Urologia

Infecção do Trato Urinário

Diagnóstico e tratamento das infecções do trato urinário (cistite, pielonefrite, ITU complicada, prostatite e bacteriúria assintomática) em contexto ambulatorial e hospitalar.

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Orientações ao Prescritor
  1. Classificar o cenário clínico antes de iniciar antibioticoterapia empírica: cistite não complicada, ITU complicada (anormalidade estrutural/funcional, sonda vesical, imunossupressão, DM descompensado, homens), pielonefrite (ambulatorial vs. hospitalar), prostatite bacteriana aguda, ITU em gestante, bacteriúria assintomática (tratar apenas em gestantes e previamente a procedimentos urológicos invasivos) e urossepse.
  2. Sempre solicitar urocultura com antibiograma antes de iniciar antibiótico em: ITU complicada, pielonefrite, prostatite, gestantes, ITU recorrente e falha terapêutica. Em cistite não complicada em mulher jovem sem fatores de risco, o EAS (urina tipo I) e o quadro clínico podem ser suficientes para iniciar tratamento empírico, mas cultura é recomendada em caso de recorrência ou dúvida.
  3. Ajustar a antibioticoterapia empírica ao perfil local de resistência; evitar fluoroquinolonas e sulfametoxazolBULA-trimetoprimaBULA como primeira linha em regiões com resistência documentada >20%.
  4. Reavaliar em 48-72h conforme resposta clínica e resultado da cultura, fazendo descalonamento (de-escalation) sempre que possível.
  5. Em gestantes, contraindicar fluoroquinolonas, tetraciclinas e sulfametoxazol-trimetoprima (especialmente no 1º e 3º trimestres); preferir betalactâmicos.
  6. Em pacientes com sonda vesical de demora, tratar apenas se sintomático (bacteriúria assintomática associada a cateter não deve ser tratada); se indicado tratamento, considerar troca do cateter.
  7. Considerar internação hospitalar em: sinais de sepse/instabilidade hemodinâmica, intolerância a via oral, gestante com pielonefrite, obstrução do trato urinário, falha de tratamento ambulatorial, imunossupressão significativa e dúvida diagnóstica com necessidade de investigação por imagem.
  8. Investigação por imagem (USG de vias urinárias ou TC de abdome/pelve com contraste) indicada em: pielonefrite com má resposta em 72h, suspeita de obstrução, litíase, abscesso renal/perirrenal ou ITU complicada recorrente.
  9. Ajustar todas as doses de antimicrobianos à função renal (ClCr) do paciente, conforme detalhado em cada fármaco.
Classificação de Gravidade e Cenários Clínicos
  1. Cistite aguda não complicada: mulher não gestante, sem anormalidades anatômicas/funcionais, sem sonda vesical, sintomas restritos ao trato urinário baixo (disúria, polaciúria, urgência, dor suprapúbica), sem febre.
  2. ITU complicada: presença de fator de risco - homem, gestante, sonda vesical, litíase, obstrução, bexiga neurogênica, transplante renal, imunossupressão, diabetes descompensado, anormalidade anatômica do trato urinário.
  3. Pielonefrite aguda: febre, calafrios, dor lombar/flanco, náuseas/vômitos, com ou sem sintomas de trato urinário baixo; pode ser classificada em leve/moderada (tratamento ambulatorial) ou grave (necessidade de internação: sepse, instabilidade hemodinâmica, vômitos incoercíveis, gestante, obstrução urinária concomitante).
  4. Urossepse: disfunção orgânica com foco urinário, conforme critérios de Sepse-3 (SOFA ≥2), requer manejo em ambiente hospitalar/UTI com protocolo de sepse (ressuscitação volêmica, antibiótico em até 1h, controle de foco).
  5. Prostatite bacteriana aguda: febre, dor perineal/pélvica, sintomas urinários obstrutivos/irritativos, próstata dolorosa e amolecida ao toque retal (evitar massagem prostática vigorosa).
  6. Bacteriúria assintomática: urocultura positiva sem sintomas; tratamento indicado apenas em gestantes e previamente a procedimentos urológicos invasivos com risco de sangramento de mucosa.
Dieta e Hidratação
  1. Hidratação oral vigorosa (2 a 2,5 litros/dia), salvo contraindicação (insuficiência cardíaca, insuficiência renal com restrição hídrica), para favorecer diurese e eliminação bacteriana.
  2. Em pacientes internados com intolerância oral, vômitos ou sinais de sepse, iniciar hidratação venosa com cristaloides (Ringer Lactato ou SF 0,9%), com reposição guiada por sinais vitais, diurese e, se disponível, lactato sérico.
  3. Evitar bebidas com efeito irritativo vesical (cafeínaBULA, álcool, bebidas gaseificadas) durante o quadro agudo.
  4. Sem restrição dietética específica; manter dieta habitual conforme comorbidades (ex.: dieta para diabéticos, hipertensos).
  5. Estimular micção completa e frequente, evitando retenção urinária prolongada.
Tratamento Farmacológico
Esquema A - Cistite aguda não complicada (mulher não gestante, ambulatorial)

I. Antibioticoterapia de primeira linha Opções de antibiótico (4):

  • NitrofurantoínaBULA (macrocristais, 100mg/cápsula) — 100 mg, VO, 12/12h, por 5 dias. Evitar se ClCr <30-40 mL/min ou suspeita de pielonefrite.
  • Fosfomicina trometamolBULA (sachê 3g) — 3 g, VO, dose única.
  • SulfametoxazolBULA-trimetoprimaBULA (400mg+80mg/comprimido) — 800/160 mg (2 comprimidos ou 1 comprimido forte), VO, 12/12h, por 3 dias. Usar apenas se resistência local <20% e não gestante.
  • CefalexinaBULA (500mg/comprimido) — 500 mg, VO, 6/6h, por 5-7 dias. Alternativa quando as demais são contraindicadas.

II. Alternativa (se resistência ou contraindicação às opções acima) Opções de fluoroquinolona (2):

  • CiprofloxacinoBULA (500mg/comprimido) — 250-500 mg, VO, 12/12h, por 3 dias.
  • NorfloxacinoBULA (400mg/comprimido) — 400 mg, VO, 12/12h, por 3 dias.
  • Alerta: reservar fluoroquinolonas para casos sem alternativa, pelo risco de efeitos adversos (tendinite, ruptura tendínea, neuropatia, disglicemia) e maior potencial de resistência.
Esquema B - ITU complicada (não gestante, ambulatorial, sem sinais de sepse)

I. Antibioticoterapia empírica de amplo espectro, guiada por urocultura assim que disponível Opções de antibiótico (4):

  • CiprofloxacinoBULA (500mg/comprimido) — 500 mg, VO, 12/12h, por 7-14 dias.
  • LevofloxacinoBULA (500mg/comprimido) — 500-750 mg, VO, 1x/dia, por 7-10 dias.
  • SulfametoxazolBULA-trimetoprimaBULA (800mg+160mg/comprimido) — 800/160 mg, VO, 12/12h, por 10-14 dias (se sensibilidade confirmada).
  • AmoxicilinaBULA + Clavulanato (500mg+125mg ou 875mg+125mg/comprimido) — 500/125 mg, VO, 8/8h, ou 875/125 mg, VO, 12/12h, por 10-14 dias.

II. Ajuste renal

  • Ciprofloxacino: ClCr 30-50 mL/min — 250-500 mg 12/12h; ClCr <30 mL/min — 250-500 mg 24/24h.
  • Levofloxacino: ClCr 20-49 mL/min — dose inicial 500-750 mg, depois 250-500 mg 24/24h; ClCr 10-19 mL/min — dose inicial igual, manutenção 250-500 mg a cada 48h.
  • Sulfametoxazol-trimetoprima: evitar se ClCr <15 mL/min; ajustar dose se ClCr 15-30 mL/min (reduzir 50%).
Esquema C - Pielonefrite aguda leve a moderada (tratamento ambulatorial, sem sinais de sepse)

I. Antibioticoterapia empírica VO Opções de antibiótico (3):

  • CiprofloxacinoBULA (500mg/comprimido) — 500 mg, VO, 12/12h, por 7 dias.
  • LevofloxacinoBULA (750mg/comprimido) — 750 mg, VO, 1x/dia, por 5 dias.
  • SulfametoxazolBULA-trimetoprimaBULA (800mg+160mg/comprimido) — 800/160 mg, VO, 12/12h, por 14 dias (apenas se sensibilidade confirmada no antibiograma).

II. Dose inicial intravenosa opcional (antes de transição para via oral), se disponível em ambiente ambulatorial de observação Opções de antibiótico IV (2):

  • CeftriaxonaBULA (1g frasco-ampola) — 1 g, IV, dose única, seguida de esquema oral.
  • Ertapenem (1g frasco-ampola) — 1 g, IV, dose única, seguida de esquema oral, reservado para suspeita de resistência a betalactâmicos comuns.
Esquema D - Pielonefrite aguda grave / necessidade de internação hospitalar

I. Antibioticoterapia empírica IV de amplo espectro Opções de antibiótico (5):

  • CeftriaxonaBULA (1g frasco-ampola) — 1-2 g, IV, 24/24h, por 10-14 dias (via oral após melhora clínica, conforme antibiograma).
  • Cefepime (1g ou 2g frasco-ampola) — 1-2 g, IV, 8/8h ou 12/12h, por 10-14 dias; ajustar para ClCr 30-60 mL/min: 2 g 12/12h; ClCr 11-29 mL/min: 2 g 24/24h.
  • PiperacilinaBULA-TazobactamBULA (4,5g frasco-ampola) — 4,5 g, IV, 6/6h (infusão em 30 min ou estendida em 3-4h), por 10-14 dias; ajustar para ClCr 20-40 mL/min: 3,375 g 6/6h; ClCr <20 mL/min: 2,25 g 6/6h.
  • Ertapenem (1g frasco-ampola) — 1 g, IV, 24/24h, por 10-14 dias; ajustar para ClCr ≤30 mL/min: 500 mg 24/24h.
  • Meropenem (1g frasco-ampola) — 1 g, IV, 8/8h, por 10-14 dias, reservado para suspeita de multirresistência (ESBL); ajustar para ClCr 26-50 mL/min: 1 g 12/12h; ClCr 10-25 mL/min: 500 mg 12/12h.

II. Associar aminoglicosídeo em caso de suspeita de resistência a betalactâmicos ou choque séptico (terapia combinada inicial) Opções de aminoglicosídeo (2):

  • GentamicinaBULA (frasco-ampola 40mg/mL ou 80mg/2mL) — 5-7 mg/kg/dose, IV, 24/24h, por 3-5 dias (dose única diária), com ajuste conforme ClCr e monitorização de função renal.
  • AmicacinaBULA (frasco-ampola 500mg/2mL) — 15 mg/kg/dose, IV, 24/24h, por 3-5 dias, com ajuste conforme ClCr; monitorizar nível sérico se uso prolongado (>72h).
Esquema E - Urossepse / choque séptico de foco urinário

I. Ressuscitação volêmica + antibioticoterapia empírica de amplo espectro em até 1 hora Opções de antibiótico (3):

  • PiperacilinaBULA-TazobactamBULA (4,5g frasco-ampola) — 4,5 g, IV, 6/6h (dose de ataque seguida de infusão estendida em 4h), ajuste renal conforme ClCr (ver Esquema D).
  • Meropenem (1g frasco-ampola) — 1 g, IV, 8/8h, ajuste renal conforme ClCr (ver Esquema D); indicado em suspeita de ESBL ou falha terapêutica prévia.
  • Cefepime (2g frasco-ampola) — 2 g, IV, 8/8h, ajuste renal conforme ClCr (ver Esquema D).

II. Associar cobertura para Enterococcus e/ou MRSA se fatores de risco (sonda de demora prolongada, manipulação urológica recente, colonização prévia conhecida) Opções de glicopeptídeo/lipopeptídeo (2):

  • VancomicinaBULA (frasco-ampola 500mg ou 1g) — dose de ataque 25-30 mg/kg, IV, seguida de manutenção 15-20 mg/kg/dose, IV, 8/8h ou 12/12h, ajustada por nível sérico (vancocinemia-alvo 15-20 mcg/mL) e função renal.
  • DaptomicinaBULA (frasco-ampola 500mg) — 6-8 mg/kg/dose, IV, 24/24h; ajustar para ClCr <30 mL/min: mesma dose a cada 48h. Não usar em suspeita de pneumonia concomitante (inativada pelo surfactante pulmonar).

III. Controle de foco

  • Considerar desobstrução urológica de urgência (derivação por cateter duplo J ou nefrostomia percutânea) em caso de obstrução associada, dentro das primeiras 24h do diagnóstico.
Esquema F - ITU em gestantes (cistite e pielonefrite)

I. Cistite/bacteriúria assintomática em gestante Opções de antibiótico (3):

  • CefalexinaBULA (500mg/comprimido) — 500 mg, VO, 6/6h, por 7 dias.
  • AmoxicilinaBULA (500mg/comprimido) — 500 mg, VO, 8/8h, por 7 dias (apenas se sensibilidade confirmada, devido à alta taxa de resistência de E. coli).
  • Fosfomicina trometamolBULA (sachê 3g) — 3 g, VO, dose única (opção em qualquer trimestre gestacional).
  • Alerta: contraindicar nitrofurantoínaBULA no termo (>36 semanas) e sulfametoxazolBULA-trimetoprimaBULA no 1º trimestre e próximo ao parto (risco de kernicterus).

II. Pielonefrite em gestante (internação hospitalar obrigatória) Opções de antibiótico IV (2):

  • CeftriaxonaBULA (1g frasco-ampola) — 1-2 g, IV, 24/24h, por 10-14 dias, com transição para via oral após 48-72h afebril.
  • Cefepime (1-2g frasco-ampola) — 1-2 g, IV, 12/12h, por 10-14 dias, reservado para falha terapêutica ou suspeita de resistência.
  • Alerta: evitar fluoroquinolonas, tetraciclinas e aminoglicosídeos (exceto casos graves com risco materno superior ao risco fetal, sob avaliação individualizada).
Esquema G - Prostatite bacteriana aguda

I. Antibioticoterapia empírica com boa penetração prostática Opções de antibiótico (3):

  • CiprofloxacinoBULA (500mg/comprimido) — 500 mg, VO, 12/12h, por 2-4 semanas (iniciar via IV se sepse ou intolerância oral: 400 mg IV 12/12h).
  • LevofloxacinoBULA (500mg/comprimido) — 500 mg, VO ou IV, 1x/dia, por 2-4 semanas.
  • SulfametoxazolBULA-trimetoprimaBULA (800mg+160mg/comprimido) — 800/160 mg, VO, 12/12h, por 4 semanas (alternativa se sensibilidade confirmada e contraindicação a fluoroquinolonas).

II. Casos graves com necessidade de internação (sepse, retenção urinária, imunossupressão) Opções de antibiótico IV (2):

  • CeftriaxonaBULA (1g frasco-ampola) — 1-2 g, IV, 24/24h, associado a considerar drenagem vesical (sonda suprapúbica preferencial à sonda uretral, pelo risco de obstrução prostática).
  • PiperacilinaBULA-TazobactamBULA (4,5g frasco-ampola) — 4,5 g, IV, 6/6h, reservado para suspeita de resistência ou infecção hospitalar.
Esquema H - Profilaxia de ITU recorrente (≥2 episódios em 6 meses ou ≥3 em 12 meses)

I. Profilaxia antibiótica contínua em baixa dose (uso prolongado, 6-12 meses) Opções de antibiótico (3):

  • NitrofurantoínaBULA (macrocristais, 100mg/cápsula) — 50-100 mg, VO, 1x/dia (à noite), uso contínuo por 6-12 meses; evitar uso prolongado se ClCr <40-60 mL/min pelo risco de toxicidade pulmonar/hepática.
  • SulfametoxazolBULA-trimetoprimaBULA (400mg+80mg/comprimido) — 400/80 mg, VO, 1x/dia, uso contínuo por 6-12 meses.
  • Fosfomicina trometamolBULA (sachê 3g) — 3 g, VO, a cada 10 dias, uso contínuo por 6 meses (alternativa a profilaxia diária).

II. Profilaxia pós-coital (se relação sexual for fator desencadeante identificado) Opções de antibiótico (2):

  • Nitrofurantoína (100mg/cápsula) — 50-100 mg, VO, dose única após a relação sexual.
  • Sulfametoxazol-trimetoprima (400mg+80mg/comprimido) — 400/80 mg, VO, dose única após a relação sexual.

III. Profilaxia não antibiótica (adjuvante ou alternativa em pacientes selecionadas) Opções de agente não antibiótico (2):

  • Estrogênio vaginal tópico (creme ou óvulo, conforme apresentação comercial) — aplicação vaginal, 2-3x/semana, uso contínuo, indicado em mulheres na pós-menopausa.
  • D-manose (pó ou comprimido, 2g/dose) — 2 g, VO, 1x/dia, uso contínuo por 6 meses, como adjuvante (evidência limitada, mas baixo risco).
Esquema I - Bacteriúria assintomática (tratar apenas em gestantes ou pré-procedimento urológico invasivo)

I. Antibioticoterapia dirigida por antibiograma Opções de antibiótico (3):

  • CefalexinaBULA (500mg/comprimido) — 500 mg, VO, 6/6h, por 3-7 dias.
  • Fosfomicina trometamolBULA (sachê 3g) — 3 g, VO, dose única.
  • AmoxicilinaBULA (500mg/comprimido) — 500 mg, VO, 8/8h, por 3-7 dias, se sensibilidade confirmada.
  • Alerta: em pacientes não gestantes sem procedimento urológico programado, NÃO tratar bacteriúria assintomática, incluindo idosos e portadores de sonda vesical de demora.
Cuidados
  1. Reavaliação clínica em 48-72h após início do antibiótico; ausência de melhora sugere necessidade de reavaliação de imagem, ajuste de antibiótico conforme cultura ou investigação de complicação (abscesso, obstrução).
  2. Suspender ou trocar antibiótico imediatamente diante de reação alérgica (rash, urticária, anafilaxia) ou toxicidade relevante (nefrotoxicidade por aminoglicosídeo, hepatotoxicidade por nitrofurantoínaBULA).
  3. Em pacientes com sonda vesical de demora, trocar o dispositivo antes ou logo após início do antibiótico se tratamento for indicado (sintomático), e reforçar cuidados de assepsia no manuseio.
  4. Monitorizar função renal (ureia, creatinina, ClCr estimado) antes e durante o tratamento com aminoglicosídeos, vancomicinaBULA e ajustar demais antimicrobianos conforme evolução.
  5. Em pacientes internados com pielonefrite grave ou urossepse, monitorizar sinais vitais, diurese horária, lactato sérico seriado e escala de gravidade (SOFA/qSOFA) até estabilização.
  6. Orientar retorno ambulatorial para nova urocultura de controle 1-2 semanas após término do tratamento em: gestantes, ITU complicada, pielonefrite e prostatite.
  7. Investigar causas estruturais (litíase, refluxo vesicoureteral, obstrução, disfunção vesical) em pacientes com ITU recorrente ou complicada refratária, com encaminhamento à urologia.
  8. Em prostatite bacteriana aguda, evitar toque retal vigoroso/massagem prostática (risco de bacteriemia); considerar avaliação de retenção urinária e necessidade de derivação suprapúbica.
  9. Orientar o paciente sobre sinais de alarme para retorno imediato: febre persistente, piora da dor lombar, hematúria importante, redução do volume urinário, confusão mental ou sinais de sepse.
  10. Reforçar adesão ao tratamento completo, mesmo com melhora precoce dos sintomas, para reduzir risco de recidiva e seleção de resistência bacteriana.
Referências
  1. Gupta K, et al. International Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Acute Uncomplicated Cystitis and Pyelonephritis in Women: IDSA/ESCMID, 2011 (atualização 2019). 2. European Association of Urology (EAU) Guidelines on Urological Infections, 2023. 3. Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI) - Diretrizes em Infecções do Trato Urinário, 2019. 4. Ministério da Saúde - Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas, 2022. 5. Sociedade Brasileira de Urologia (SBU) - Manual de Orientação em ITU, 2021. 6. UpToDate - Acute simple cystitis, Acute pyelonephritis, Acute bacterial prostatitis, Urinary tract infections in pregnant women (consultado 2024). 7. ANVISA - Diretriz Nacional para Elaboração de Protocolo de Uso de Antimicrobianos, 2021. 8. Surviving Sepsis Campaign Guidelines, 2021 (para urossepse).
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