Urologia

Cólica Renal

Manejo analgésico, antiespasmódico e de terapia expulsiva medicamentosa da cólica renal por urolitíase, com condutas para cenários complicados (infecção, gestação, insuficiência renal).

Todas as condutas
Orientações ao Prescritor
  1. A cólica renal é dor visceral aguda decorrente de obstrução ureteral, mais comumente por cálculo, com distensão do sistema coletor e liberação de prostaglandinas.
  2. Confirmação diagnóstica: tomografia computadorizada de abdome e pelve sem contraste é o exame de escolha (sensibilidade e especificidade >95%); ultrassonografia de vias urinárias é alternativa em gestantes, crianças e para triagem inicial, com menor sensibilidade para cálculos <5mm ou ureterais médios.
  3. Avaliar sempre: função renal (ureia, creatinina), urina tipo I e urocultura, hemograma e PCR se suspeita de infecção associada, e beta-hCG em mulheres em idade fértil.
  4. A escolha inicial da analgesia deve priorizar anti-inflamatórios não esteroidais (AINE) por via parenteral, que reduzem a produção de prostaglandinas, o tônus ureteral e o edema local, sendo superiores aos opioides em eficácia e menor incidência de vômitos e necessidade de resgate analgésico.
  5. Sinais de alarme que mudam a conduta: febre, leucocitose importante, sinais de sepse, anúria, rim único obstruído, insuficiência renal aguda, dor refratária a analgesia intravenosa - nestes casos, indicar drenagem urinária de urgência (cateter ureteral duplo J ou nefrostomia percutânea) associada a antibioticoterapia, independentemente do tamanho do cálculo.
  6. Cálculos ≤10 mm têm alta probabilidade de eliminação espontânea (especialmente <5mm, taxa >70-80%); cálculos >10mm, impactados, ou com dor refratária/complicações têm indicação de tratamento urológico intervencionista (litotripsia extracorpórea, ureterolitotripsia endoscópica ou nefrolitotomia percutânea, conforme tamanho/localização).
Classificação de Gravidade / Avaliação Inicial
  1. Cólica renal não complicada: dor controlável, sem febre, sem sinais de infecção, função renal preservada, rim contralateral funcionante - manejo ambulatorial com analgesia e observação da eliminação do cálculo.
  2. Cólica renal complicada: presença de qualquer um dos seguintes:
    • Febre ou outros sinais de infecção urinária (pielonefrite obstrutiva/urosepse)
    • Anúria ou oligúria
    • Rim único (anatômico ou funcional) obstruído
    • Insuficiência renal aguda
    • Dor refratária a analgesia adequada (falha após 2-3 doses de AINE/opioide)
    • Gestação com obstrução significativa
    • Bilateralidade com obstrução
  3. Pacientes complicados exigem internação hospitalar, avaliação urológica de urgência para desobstrução (duplo J ou nefrostomia) e antibioticoterapia empírica imediata quando houver suspeita infecciosa.
Dieta e Hidratação
  1. Hidratação oral é recomendada de forma orientadora, mas evidências não sustentam hidratação intravenosa agressiva/forçada durante a crise aguda de dor, pois pode aumentar a distensão do sistema coletor e piorar a dor.
  2. Durante a crise aguda, manter hidratação intravenosa de manutenção apenas se houver necessidade clínica (náuseas/vômitos impedindo ingesta oral, sinais de depleção volêmica), com Soro Fisiológico 0,9% ou Ringer Lactato 500-1000 mL em 4-6 horas, ajustando conforme função cardíaca e renal.
  3. Após resolução do episódio agudo, orientar ingestão hídrica de manutenção de 2,5 a 3 litros de água/dia (diluição do volume urinário para densidade urinária <1.010), distribuída ao longo do dia, incluindo antes de dormir, como principal medida de prevenção de recorrência.
  4. Orientações dietéticas de longo prazo (fora do momento agudo): redução de sódioBULA (<5g sal/dia), moderação de proteína animal, manutenção de ingesta adequada de cálcioBULA dietético (não restringir), redução de oxalato em dieta rica em oxalato (espinafre, chá preto, chocolate) para cálculos de oxalato de cálcio, e redução de purinas para cálculos de ácido úrico - a ser individualizado conforme composição do cálculo (análise físico-química) e metabolismo urinário de 24h.
Tratamento Farmacológico
Esquema A - Cólica renal aguda não complicada (analgesia de primeira linha), em ambiente hospitalar/pronto-socorro

I. Anti-inflamatórios não esteroidais (AINE) - primeira linha analgésica Opções de AINE (3):

  • DiclofenacoBULA sódicoBULA (ampola 75mg/3mL) — 75 mg, IM profundo, dose única, podendo repetir em 12h se necessário (máximo 150mg/dia); alternativa via retal em supositório de 100mg 12/12h.
  • Cetorolaco trometaminaBULA (ampola 30mg/mL) — 30 mg IV ou IM, dose única, podendo repetir 30mg 6/6h (máximo 120mg/dia; máximo 60mg/dia em idosos >65 anos ou peso <50kg); uso limitado a 5 dias.
  • IbuprofenoBULA (comprimido 600mg) — 600 mg VO 8/8h, por até 5-7 dias, para casos ambulatoriais leves a moderados.
  • Alerta: evitar AINE em insuficiência renal aguda/crônica avançada (ClCr <30 mL/min), úlcera peptica ativa, sangramento gastrointestinal recente, alergia a AINE/AAS, insuficiência cardíaca descompensada e no terceiro trimestre de gestação (risco de fechamento precoce do ducto arterioso e oligoidrâmnio).

II. Analgésicos opioides - dor moderada a grave refratária a AINE, ou contraindicação a AINE Opções de opioide (3):

  • TramadolBULA (ampola 50mg/mL; comprimido 50mg) — 50-100 mg IV lento (diluído) ou VO, 6/6h, se necessário; dose máxima 400mg/dia.
  • Morfina (ampola 10mg/mL) — 2-4 mg IV, a cada 5-10 minutos até controle da dor (titulação), ou 0,1 mg/kg IV/SC 4/4h se necessário; ajustar dose para ClCr <30 mL/min (evitar acúmulo de metabólitos ativos, preferir fentanil).
  • Fentanil (ampola 50mcg/mL) — 0,5-1 mcg/kg IV lento, repetir conforme necessidade sob monitorização; preferível em disfunção renal significativa.
  • Alerta: associar antiemético se opioide IV; monitorizar sedação e função respiratória, especialmente em idosos.

III. Antiespasmódicos/anticolinérgicos - adjuvantes, uso controverso quanto à eficácia isolada, geralmente combinados a analgésico Opções de antiespasmódico (2):

  • Escopolamina (butilbrometo) (ampola 20mg/mL; comprimido 10mg) — 20 mg IV ou IM, dose única, podendo repetir 6/6h (máximo 100mg/dia); ou 10mg VO 8/8h.
  • Hioscina associada a dipironaBULA (ampola 4mL contendo 2,5mg escopolamina + 1250mg dipirona) — 1 ampola (4mL) IV lento ou IM, 6/6h se necessário; alternativa via oral em comprimidos combinados.

IV. Antieméticos - se náusea/vômito associados Opções de antiemético (2):

  • MetoclopramidaBULA (ampola 10mg/2mL) — 10 mg IV lento, 8/8h, se necessário.
  • OndansetronaBULA (ampola 4mg/2mL ou 8mg/4mL) — 4-8 mg IV lento, 8/8h, se necessário.
Esquema B - Terapia Expulsiva Medicamentosa (TEM), para cálculos ureterais ≤10mm sem indicação de intervenção imediata, uso ambulatorial

I. Alfabloqueadores - facilitam relaxamento da musculatura lisa ureteral e aumentam taxa/velocidade de eliminação espontânea Opções de alfabloqueador (3):

  • TansulosinaBULA (cápsula 0,4mg) — 0,4 mg VO, 1x/dia (à noite), por até 4 semanas ou até eliminação do cálculo; é a opção com maior evidência de eficácia.
  • DoxazosinaBULA (comprimido 2mg ou 4mg) — dose inicial 2 mg VO 1x/dia, podendo progredir para dose-alvo de 4 mg VO 1x/dia após 1-2 semanas se tolerado, por até 4 semanas.
  • SilodosinaBULA (cápsula 8mg) — 8 mg VO, 1x/dia, por até 4 semanas.
  • Alerta: monitorar hipotensão ortostática, especialmente em idosos e no início do tratamento; orientar levantar-se lentamente; não usar em associação com inibidores da fosfodiesterase-5 sem espaçamento de horário (risco de hipotensão sintomática).
Esquema C - Cólica renal complicada por infecção (pielonefrite obstrutiva/urosepse associada a cálculo) - internação obrigatória, antibioticoterapia + drenagem urgente

I. Antibioticoterapia empírica intravenosa (ajustar após cultura e conforme função renal) Opções de antibiótico (4):

  • CeftriaxonaBULA (frasco-ampola 1g) — 1-2 g IV, 1x/dia, por 10-14 dias (associar drenagem); sem necessidade de ajuste renal significativo até ClCr <10 mL/min.
  • PiperacilinaBULA-tazobactamBULA (frasco-ampola 4,5g) — 4,5 g IV, 6/6h, por 10-14 dias; ajustar para ClCr 20-40 mL/min: 3,375g 6/6h; ClCr <20 mL/min: 2,25g 6/6h.
  • Ertapenem (frasco-ampola 1g) — 1 g IV, 1x/dia, por 10-14 dias; ajustar para ClCr <30 mL/min: 500mg 1x/dia.
  • Meropenem (frasco-ampola 1g) — 1 g IV, 8/8h, por 10-14 dias, reservado para sepse grave ou suspeita de germe multirresistente; ajustar para ClCr 26-50 mL/min: 1g 12/12h; ClCr 10-25 mL/min: 500mg 12/12h.
  • Alerta: colher hemocultura e urocultura antes da primeira dose sempre que possível, sem retardar o início do antibiótico em caso de sepse; reavaliar e descalonar conforme antibiograma em 48-72h.

II. Analgesia (mesmas opções do Esquema A, associadas conforme necessidade)

Esquema D - Gestantes com cólica renal

I. Analgésicos seguros na gestação (evitar AINE, especialmente no 3º trimestre) Opções de analgésico (2):

  • ParacetamolBULA (comprimido 500mg/750mg; solução injetável 1g/100mL) — 750 mg a 1g, VO ou IV, 6/6h, se necessário (máximo 4g/dia); primeira escolha.
  • TramadolBULA (ampola 50mg/mL) — 50-100 mg IV, 6/6h, se necessário, reservado para dor refratária ao paracetamol, com uso pelo menor tempo possível.

II. Antiespasmódico (mesma opção do Esquema A - escopolamina, considerada de baixo risco na gestação)

  • Alerta: evitar AINE em qualquer trimestre da gestação sempre que possível (risco de oligoidrâmnio e fechamento do ducto arterioso, principalmente após 32 semanas); ultrassonografia é o exame de imagem de escolha; encaminhamento precoce ao urologista/obstetra se dor refratária ou sinais de infecção, devido ao maior risco de trabalho de parto prematuro.
Cuidados
  1. Reavaliar a resposta analgésica em 30-60 minutos após a primeira dose; se dor persistente/refratária, associar segunda classe analgésica (ex.: AINE + opioide) antes de considerar falha terapêutica.
  2. Nunca associar dois AINEs diferentes simultaneamente pelo risco aumentado de nefrotoxicidade e sangramento digestivo.
  3. Monitorar função renal seriada (ureia/creatinina) em pacientes com uso de AINE por mais de 2-3 dias, especialmente idosos, diabéticos e hipertensos.
  4. Orientar coleta e filtração da urina para tentativa de recuperação do cálculo eliminado, visando análise físico-química (fundamental para prevenção secundária individualizada).
  5. Encaminhar para avaliação urológica em caráter de urgência (não ambulatorial) todos os casos classificados como complicados (Esquema C) ou com dor refratária após 24h de tratamento otimizado.
  6. Nos casos de terapia expulsiva medicamentosa (Esquema B), reavaliar com imagem (USG ou TC de baixa dose) em 2-4 semanas para confirmar eliminação do cálculo ou indicar intervenção caso não haja progresso e/ou surjam sinais de obstrução persistente/infecção.
  7. Orientar retorno imediato ao serviço de saúde em caso de febre, calafrios, vômitos incoercíveis, anúria ou piora importante da dor durante o tratamento ambulatorial.
  8. Em pacientes com múltiplos episódios de litíase (recorrentes) ou fatores de risco metabólico, solicitar investigação metabólica completa (urina de 24h para cálcioBULA, oxalato, citrato, ácido úrico, sódioBULA, volume; exames séricos de cálcio, PTH, ácido úrico) após resolução do quadro agudo, para definição de profilaxia farmacológica específica (ex.: citrato de potássioBULA, alopurinolBULA, tiazídicos), a ser tratada em protocolo específico de prevenção de litíase.
Referências
  1. European Association of Urology (EAU) Guidelines on Urolithiasis, 2023. 2. American Urological Association (AUA)/Endourological Society Guideline: Surgical Management of Stones, 2016 (atualização 2021). 3. Sociedade Brasileira de Urologia (SBU) - Diretrizes em Urolitíase, 2019. 4. Ministério da Saúde - Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas, quando aplicável. 5. UpToDate - Acute Renal Colic: Management, 2023. 6. IDSA Guidelines for Complicated Urinary Tract Infections, 2010 (atualização 2021). 7. Sociedade Brasileira de Nefrologia - Consenso de Litíase Renal, 2021.
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