Depressão Maior

• O tratamento da Depressão Maior envolve psicoeducação, psicoterapia (especialmente terapia cognitivo-comportamental e terapia interpessoal) e farmacoterapia. A combinação de farmacoterapia e psicoterapia é frequentemente mais eficaz para casos moderados a graves.
• Antes de iniciar o tratamento farmacológico, realizar uma avaliação completa para descartar causas orgânicas de sintomas depressivos (ex: hipotireoidismo, deficiência de B12, uso de substâncias, condições neurológicas).
• Monitorar a resposta e os efeitos adversos regularmente. A resposta inicial pode levar 2-4 semanas, e a remissão completa pode exigir 6-12 semanas de tratamento em dose adequada.
• Aderência ao tratamento é fundamental. Discutir expectativas e potenciais efeitos adversos pode melhorar a adesão.
• Avaliar risco de suicídio em todas as consultas, especialmente no início do tratamento ou em ajustes de dose.
• Não interromper abruptamente os antidepressivos, devido ao risco de síndrome de descontinuação, especialmente para fármacos com meia-vida curta.

• Dieta equilibrada: Incentivar uma dieta rica em frutas, vegetais, grãos integrais e proteínas magras. Evitar excesso de açúcares, gorduras processadas e alimentos ultraprocessados. Embora não cure a depressão, uma boa nutrição contribui para a saúde cerebral e o bem-estar geral.
• Hidratação adequada: Manter a ingestão hídrica para evitar desidratação, que pode agravar sintomas como fadiga e dificuldade de concentração.
• Evitar álcool e drogas ilícitas: Estas substâncias podem exacerbar os sintomas depressivos, interagir negativamente com medicamentos e comprometer a adesão ao tratamento.

Esquema A: Primeira Linha para Depressão Maior - Mono ou Dupla Ação (Ambulatorial)

Aplicável à maioria dos pacientes com depressão maior, sem características atípicas ou refratárias, ou com comorbidades comuns como ansiedade.

I. Inibidor Seletivo da Recaptação de Serotonina (ISRS) Opções de ISRS (6):

• SertralinaBULA (25mg, 50mg, 100mg/comprimido) — Dose inicial: 25-50 mg VO, 1x/dia. Dose-alvo: 50-200 mg VO, 1x/dia. Titular a cada 1-2 semanas em incrementos de 25-50 mg. Uso contínuo. Considerações: Boa opção para gestantes e lactantes. Iniciar com 25 mg para evitar efeitos gastrointestinais.
• EscitalopramBULA (10mg, 20mg/comprimido) — Dose inicial: 5 mg VO, 1x/dia. Dose-alvo: 10-20 mg VO, 1x/dia. Titular a cada 1-2 semanas em incrementos de 5 mg. Uso contínuo. Considerações: Bem tolerado, poucos efeitos adversos.
• CitalopramBULA (20mg, 40mg/comprimido) — Dose inicial: 10-20 mg VO, 1x/dia. Dose-alvo: 20-40 mg VO, 1x/dia. Titular a cada 1-2 semanas em incrementos de 10-20 mg. Uso contínuo. Alerta: Dose máxima de 20 mg/dia para idosos (>60 anos) ou pacientes com insuficiência hepática, devido ao risco de prolongamento do intervalo QT.
• ParoxetinaBULA (20mg, 30mg/comprimido) — Dose inicial: 10-20 mg VO, 1x/dia. Dose-alvo: 20-50 mg VO, 1x/dia. Titular a cada 1-2 semanas em incrementos de 10 mg. Uso contínuo. Considerações: Mais sedativa, útil para ansiedade e insônia. Maior risco de síndrome de descontinuação. Evitar na gravidez (categoria D).
• FluoxetinaBULA (10mg, 20mg/cápsula) — Dose inicial: 10-20 mg VO, 1x/dia. Dose-alvo: 20-60 mg VO, 1x/dia. Titular a cada 2-4 semanas em incrementos de 10-20 mg. Uso contínuo. Considerações: Meia-vida longa, menor risco de síndrome de descontinuação. Pode causar mais ativação/insônia.
• FluvoxaminaBULA (50mg, 100mg/comprimido) — Dose inicial: 50 mg VO, 1x/dia, à noite. Dose-alvo: 100-300 mg VO, 1x/dia ou dividida em 2x/dia. Titular em incrementos de 50 mg a cada 4-7 dias. Uso contínuo. Considerações: Mais sedativa, útil para ansiedade e TOC. Fortes interações medicamentosas (inibidor CYP1A2, 2C19, 3A4).

II. Inibidor da Recaptação de Serotonina e Noradrenalina (IRSN) Opções de IRSN (2):

• VenlafaxinaBULA (37,5mg, 75mg, 150mg/cápsula de liberação prolongada) — Dose inicial: 37,5-75 mg VO, 1x/dia. Dose-alvo: 75-225 mg VO, 1x/dia. Titular em incrementos de 75 mg a cada 1-2 semanas. Uso contínuo. Considerações: Doses mais altas (>150 mg) aumentam a ação noradrenérgica. Monitorar pressão arterial, especialmente em doses elevadas. Ajuste renal: ClCr 30-60 mL/min: reduzir dose em 25-50%. ClCr <30 mL/min: reduzir dose em 50-75%.
• DuloxetinaBULA (30mg, 60mg/cápsula) — Dose inicial: 30 mg VO, 1x/dia. Dose-alvo: 60 mg VO, 1x/dia. Titular após 1-2 semanas, se necessário. Dose máxima: 120 mg/dia. Uso contínuo. Considerações: Eficaz para dor neuropática e dor crônica musculoesquelética. Evitar em pacientes com insuficiência hepática ou renal grave (ClCr <30 mL/min).

III. Outros Antidepressivos de Primeira Linha Opções de outros antidepressivos (2):

• MirtazapinaBULA (15mg, 30mg, 45mg/comprimido) — Dose inicial: 15 mg VO, 1x/dia, à noite. Dose-alvo: 15-45 mg VO, 1x/dia, à noite. Titular a cada 1-2 semanas. Uso contínuo. Considerações: Bloqueador de receptores alfa-2 adrenérgicos, antihistamínico (sedativo) e antiserotoninérgico. Útil para insônia, perda de peso e náuseas. Pode causar aumento de apetite e ganho de peso. Ajuste renal/hepático: ClCr <40 mL/min ou insuficiência hepática: reduzir dose em 30-50%.
• BupropionaBULA (150mg, 300mg/comprimido de liberação prolongada) — Dose inicial: 150 mg VO, 1x/dia, pela manhã. Dose-alvo: 150-300 mg VO, 1x/dia. Não exceder 450 mg/dia. Uso contínuo. Considerações: Inibidor da recaptação de noradrenalina e dopaminaBULA (IRND). Útil para fadiga, anedonia e comorbidade com TDAH. Não causa disfunção sexual significativa ou ganho de peso. Menor limiar convulsivo em doses altas (contraindicado em epilepsia ou transtornos alimentares). Evitar em pacientes com histórico de convulsões ou abstinência alcoólica/benzodiazepínica. Ajuste renal/hepático: ClCr <30 mL/min ou insuficiência hepática grave: reduzir dose e/ou frequência.

Esquema B: Segunda Linha para Depressão Maior - Após Falha de Primeira Linha

Aplicável a pacientes que não responderam a um ou dois ensaios adequados de primeira linha.

I. Trocar para outro antidepressivo de primeira linha Escolher um fármaco de outra classe ou um diferente da mesma classe (ex: trocar ISRS por IRSN, ou um ISRS por outro ISRS com perfil farmacológico distinto). (Ver opções listadas no Esquema A).

II. Antidepressivos Atípicos Opções de Antidepressivos Atípicos (2):

• VortioxetinaBULA (10mg, 20mg/comprimido) — Dose inicial: 5 mg VO, 1x/dia. Dose-alvo: 10-20 mg VO, 1x/dia. Titular a cada 1-2 semanas em incrementos de 5 mg. Uso contínuo. Considerações: Multimodal, com ação em múltiplos receptores serotoninérgicos. Associada a melhora cognitiva. Náuseas são um efeito adverso comum, especialmente no início.
• AgomelatinaBULA (25mg/comprimido) — Dose inicial: 25 mg VO, 1x/dia, ao deitar. Dose-alvo: 25-50 mg VO, 1x/dia. Titular após 2 semanas, se necessário. Uso contínuo. Considerações: Agonista melatoninérgico e antagonista 5-HT2C. Atua na resincronização dos ritmos circadianos. Monitorar transaminases hepáticas (ALT/AST) antes do tratamento, após 3, 6, 12 e 24 semanas e quando clinicamente indicado.

III. Antidepressivos Tricíclicos (ADTs) Opções de ADTs (3):

• AmitriptilinaBULA (25mg, 75mg/comprimido) — Dose inicial: 25-50 mg VO, 1x/dia, ao deitar. Dose-alvo: 50-150 mg VO, 1x/dia. Titular lentamente em incrementos de 25-50 mg a cada 3-7 dias. Uso contínuo. Considerações: Mais sedativa, útil para dor crônica. Muitos efeitos adversos anticolinérgicos (boca seca, constipação, retenção urinária), cardiovasculares (hipotensão ortostática, prolongamento QT) e risco de convulsões. Evitar em idosos e pacientes com cardiopatias graves. Alta toxicidade em superdosagem. Ajuste renal: Reduzir dose em ClCr <30 mL/min.
• NortriptilinaBULA (10mg, 25mg, 50mg/comprimido) — Dose inicial: 25 mg VO, 1x/dia, ao deitar. Dose-alvo: 50-150 mg VO, 1x/dia. Titular lentamente em incrementos de 25 mg a cada 3-7 dias. Uso contínuo. Considerações: Menos sedativa e menos efeitos anticolinérgicos que amitriptilina. Níveis séricos podem ser monitorados. Similar aos ADTs em toxicidade em superdosagem.
• ImipraminaBULA (25mg, 75mg/comprimido) — Dose inicial: 25-50 mg VO, 1x/dia, à noite. Dose-alvo: 75-200 mg VO, 1x/dia. Titular lentamente em incrementos de 25-50 mg a cada 3-7 dias. Uso contínuo. Considerações: Efeitos adversos semelhantes aos outros ADTs.

Esquema C: Estratégias de Aumento/Potencialização (Após Falha de Duas Linhas Adequadas)

Aplicável a pacientes que não alcançaram remissão completa após ensaios adequados de monoterapia.

I. Antipsicóticos Atípicos Adicionar um antipsicótico atípico em baixa dose a um antidepressivo de primeira linha em andamento. Opções de Antipsicóticos Atípicos (3):

• AripiprazolBULA (5mg, 10mg, 15mg/comprimido) — Dose inicial: 2-5 mg VO, 1x/dia. Dose-alvo: 5-15 mg VO, 1x/dia. Uso contínuo. Considerações: Cuidado com acatisia (inquietação motora), insônia e ganho de peso. Titular lentamente.
• QuetiapinaBULA (25mg, 50mg, 100mg, 200mg, 300mg/comprimido de liberação prolongada) — Dose inicial: 50 mg VO, 1x/dia, ao deitar. Dose-alvo: 50-300 mg VO, 1x/dia. Titular em incrementos de 50 mg a cada 1-2 dias. Uso contínuo. Considerações: Cuidado com sedação, hipotensão ortostática, ganho de peso, dislipidemia e hiperglicemia. Monitorar perfil metabólico.
• BrexpiprazolBULA (0,5mg, 1mg, 2mg/comprimido) — Dose inicial: 0,5 mg VO, 1x/dia. Dose-alvo: 1-3 mg VO, 1x/dia. Titular a cada 7 dias. Uso contínuo. Considerações: Menor incidência de acatisia e ganho de peso comparado ao aripiprazol.

II. LítioBULA Adicionar lítio a um antidepressivo em andamento, monitorando os níveis séricos. Opções de Lítio (1):

• Carbonato de LítioBULA (300mg, 450mg/comprimido) — Dose inicial: 300 mg VO, 2x/dia. Dose-alvo: 600-900 mg VO, 2x/dia (para atingir nível sérico terapêutico de 0,6-1,2 mEq/L). Titular com monitoramento dos níveis séricos. Uso contínuo. Considerações: Requer monitoramento de níveis séricos, função renal (creatinina), função tireoidiana (TSH) e eletrólitos. Toxicidade inclui tremor, náuseas, diarreia, confusão. Risco de diabetes insipidus nefrogênico e hipotireoidismo. Ajuste renal: Reduzir dose em ClCr <60 mL/min, usar com cautela ou evitar em ClCr <30 mL/min.

III. Hormônio Tireoidiano Adicionar T3 (liotironina) ou T4 (levotiroxinaBULA) a um antidepressivo em andamento, especialmente se houver disfunção tireoidiana subclínica. Opções de Hormônio Tireoidiano (1):

• Liotironina (T3) (25mcg/comprimido) — Dose inicial: 25 mcg VO, 1x/dia. Uso contínuo. Considerações: Pode ser eficaz mesmo em pacientes eutireoideos. Monitorar TSH, T3 e T4. Cuidado com palpitações e taquicardia.

IV. Inibidor da Monoamina Oxidase (IMAO) Geralmente reservado para casos refratários, sob supervisão especializada, devido a severas interações medicamentosas e dietéticas. Opções de IMAO (1):

• Fenelzina (15mg/comprimido) — Dose inicial: 15 mg VO, 3x/dia. Dose-alvo: 60-90 mg VO, divididos em 3 doses. Uso contínuo. Considerações: Requer dieta restrita em tiramina (para evitar crise hipertensiva) e rigoroso controle de medicamentos concomitantes (risco de síndrome serotoninérgica com outros antidepressivos, triptanos, etc.). Necessita período de washout de 2 semanas ao trocar de outros antidepressivos para IMAO, e vice-versa (5 semanas para fluoxetina).

Esquema D: Considerações Especiais

I. Gestação e Lactação

• Sertralina é geralmente considerada o antidepressivo de escolha na gestação e lactação devido ao perfil de segurança mais estabelecido.
• Citalopram e Escitalopram são alternativas razoáveis.
• Fluoxetina pode ser utilizada, mas alguns estudos sugerem um pequeno risco de hipertensão pulmonar persistente neonatal (HPPN) quando usada no terceiro trimestre (risco baixo, mas considerar benefício/risco).
• Paroxetina deve ser evitada devido ao risco de malformações cardíacas congênitas (categoria D).
• Bupropiona e Venlafaxina são opções de segunda linha, com menos dados de segurança.
• Evitar ADTs e IMAOs devido ao perfil de efeitos adversos e falta de dados de segurança.
• Sempre discutir riscos e benefícios com a paciente.

II. Idosos

• Iniciar com doses menores e titular mais lentamente (Start Low, Go Slow).
• Preferir ISRS (ex: Sertralina, Escitalopram) ou Mirtazapina.
• Evitar ou usar com extrema cautela ADTs devido aos efeitos anticolinérgicos e cardiovasculares.
• Monitorar eletrólitos (risco de hiponatremia com ISRS/IRSN) e função renal.

III. Comorbidade com Ansiedade

• ISRS e IRSN são geralmente as primeiras escolhas, pois tratam ambas as condições.
• Mirtazapina pode ser útil se a ansiedade for acompanhada de insônia.
• Bupropiona pode não ser a melhor opção inicial se a ansiedade for proeminente, pois pode ser ativadora.

IV. Comorbidade com Insônia

• Mirtazapina ou TrazodonaBULA (50-150 mg VO, à noite, como adjuvante).
• Preferir ISRS/IRSN com perfil mais sedativo (ex: Paroxetina) ou administrar o antidepressivo à noite.

V. Comorbidade com Dor Crônica

• Duloxetina (IRSN) é uma excelente opção.
• Venlafaxina (IRSN) ou ADTs (ex: Amitriptilina) podem ser considerados.

• Monitoramento contínuo: Agendar retornos regulares (inicialmente a cada 1-2 semanas, depois mensalmente) para avaliar a resposta ao tratamento, efeitos adversos, aderência e risco de suicídio.
• Psicoeducação: Reforçar a importância da continuidade do tratamento mesmo após a melhora dos sintomas para prevenir recaídas. Explicar a duração esperada do tratamento (fase aguda, fase de continuação de 6-9 meses, fase de manutenção para casos recorrentes).
• Identificação de efeitos adversos: Orientar o paciente sobre os efeitos adversos comuns dos medicamentos e quando procurar auxílio médico (ex: síndrome serotoninérgica, acatisia grave, pensamentos suicidas emergentes).
• Estilo de vida: Incentivar a prática regular de exercícios físicos, higiene do sono, técnicas de relaxamento e manutenção de uma rede de apoio social.
• Plano de segurança: Para pacientes com risco de suicídio, desenvolver um plano de segurança, incluindo contatos de emergência e estratégias de enfrentamento.
• Interrupção do tratamento: Orientar que a interrupção da medicação deve ser feita de forma gradual e sob supervisão médica, devido à síndrome de descontinuação.

1. Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP). Diretrizes Diagnósticas e de Tratamento dos Transtornos Depressivos. Projeto Diretrizes AMB/CFM. São Paulo; 2021.
2. Stahl, S. M. Stahl's Essential Psychopharmacology: Prescriber's Guide. 6th ed. Cambridge University Press; 2017.
3. UpToDate. Major depressive disorder in adults: Choosing an initial antidepressant. Waltham, MA: UpToDate; 2023.
4. Ministério da Saúde. Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT). Brasília, DF; 2023.