Pneumologia

DPOC Exacerbado

Manejo escalonado da exacerbação de DPOC conforme gravidade: broncodilatadores de curta ação, corticoide sistêmico, antibioticoterapia guiada por critérios de Anthonisen, suporte ventilatório (VNI/IOT) e critérios de internação.

Todas as condutas
Classificação de Gravidade

Critérios de Anthonisen (para indicação de antibiótico):

  1. Aumento da dispneia
  2. Aumento do volume do escarro
  3. Mudança da coloração do escarro (purulência)
  • Tipo I (grave): presença dos 3 critérios
  • Tipo II (moderada): presença de 2 critérios (indicação de ATB se um deles for purulência)
  • Tipo III (leve): presença de 1 critério apenas, geralmente sem indicação de ATB isolada

Classificação de gravidade da exacerbação (GOLD 2024):

  • Leve: tratada apenas com broncodilatadores de curta ação (SABA/SAMA)
  • Moderada: SABA/SAMA + corticoide sistêmico ± antibiótico
  • Grave: necessidade de internação hospitalar ou visita à emergência; pode cursar com insuficiência respiratória aguda

Critérios de insuficiência respiratória aguda:

  • Sem risco de morte: FR 20-30 irpm, sem uso de musculatura acessória, sem alteração do nível de consciência, hipoxemia melhora com O2 suplementar até 35%, sem hipercapnia significativa
  • Com risco de morte: FR >30 irpm, uso de musculatura acessória, alteração aguda do sensório, hipoxemia não corrigida com O2 suplementar ou necessitando FiO2 >40%, hipercapnia (PaCO2 >60 mmHg) ou piora aguda em relação ao basal, acidose respiratória (pH <7,35)

Critérios de internação hospitalar:

  • Sintomas graves com piora súbita (dispneia em repouso, FR elevada, dessaturação, alteração do sensório, cianose)
  • Insuficiência respiratória aguda
  • Aparecimento de novos sinais físicos (edema periférico, cianose)
  • Falha de resposta ao tratamento ambulatorial inicial
  • Comorbidades graves associadas (cardiopatia, insuficiência renal, hepatopatia)
  • Suporte domiciliar insuficiente

Critérios de admissão em UTI:

  • Instabilidade hemodinâmica com necessidade de vasopressores
  • Alteração do nível de consciência
  • Necessidade de VNI ou IOT
  • Hipoxemia refratária (PaO2 <40 mmHg) ou acidose respiratória grave/piora apesar de VNI
Orientações ao Prescritor
  1. Confirmar diagnóstico de DPOC prévio (espirometria com relação VEF1/CVF <0,70 pós-broncodilatador) e caracterizar a exacerbação como piora aguda dos sintomas respiratórios além da variação diária habitual, exigindo mudança terapêutica.
  2. Realizar anamnese dirigida: número de exacerbações no último ano, uso domiciliar de O2, VNI prévia, comorbidades cardiovasculares, tabagismo ativo, aderência à terapia de manutenção.
  3. Solicitar exames complementares conforme gravidade: gasometria arterial (essencial se SpO2 <92% ou sinais de gravidade), radiografia de tórax (afastar pneumonia, pneumotórax, derrame), ECG, hemograma, PCR, eletrólitos, função renal. Considerar D-dímero/angioTC se suspeita de TEP.
  4. Não usar antibiótico de rotina em todas exacerbações — reservar para critérios de Anthonisen I/II com purulência, exacerbações graves com necessidade de VNI/IOT, ou PCR elevada.
  5. Evitar sedativos e opioides que possam deprimir o drive respiratório, exceto em cuidados paliativos ou com monitorização rigorosa em VNI.
  6. Meta de saturação: 88-92% em pacientes com risco de retenção de CO2 (evitar hiperoxia que pode agravar hipercapnia).
  7. Reavaliar resposta clínica e gasometria em 1-2h após início de VNI ou mudança terapêutica significativa.
  8. Iniciar planejamento de alta com otimização da terapia de manutenção broncodilatadora (LABA/LAMA ± CI conforme fenótipo) e programa de reabilitação pulmonar, cessação do tabagismo e vacinação (influenza, pneumocócica, dTpa, COVID-19).
Dieta e Hidratação
  1. Dieta oral conforme tolerância, fracionada, hipercalórica e hiperproteica se desnutrição ou uso de VNI prolongado (risco de sarcopenia respiratória).
  2. Evitar dietas ricas em carboidratos simples em excesso (aumento da produção de CO2) em pacientes com retenção crônica de CO2 — priorizar dieta balanceada com adequação calórico-proteica.
  3. Hidratação: manter euvolemia; evitar hiper-hidratação em pacientes com cor pulmonale ou insuficiência cardíaca direita associada (risco de piora de edema/congestão).
  4. Em pacientes com VNI, considerar dieta pastosa ou jejum temporário se risco de aspiração; avaliar necessidade de suporte nutricional enteral se IOT prolongada.
  5. Suspender via oral e iniciar hidratação venosa com solução isotônica (SF 0,9% ou Ringer lactato) em pacientes com insuficiência respiratória grave, rebaixamento do sensório ou pré-IOT.
  6. Monitorar eletrólitos (potássioBULA, magnésioBULA, fósforo) especialmente em uso de doses repetidas de beta-agonistas e corticoide sistêmico (risco de hipopotassemia e hiperglicemia).
Tratamento Farmacológico
Esquema A — Exacerbação leve a moderada (tratamento ambulatorial/domiciliar)

I. Beta-2 agonista de curta ação (SABA) Opções de SABA (2):

  • SalbutamolBULA (spray 100mcg/dose; solução para nebulização 5mg/mL) — 100-200mcg (1-2 jatos) via inalatória com espaçador, a cada 4-6h, ou 2,5-5mg via nebulização a cada 4-6h, por 7-10 dias ou até resolução dos sintomas
  • FenoterolBULA (spray 100mcg/dose; solução para nebulização 5mg/mL) — 100-200mcg (1-2 jatos) inalatório a cada 4-6h, ou 10-20 gotas (2,5-5mg) via nebulização a cada 4-6h, por 7-10 dias

II. Anticolinérgico de curta ação (SAMA) — associar ao SABA para efeito sinérgico Opções de SAMA (1):

  • IpratrópioBULA brometo (spray 20mcg/dose; solução para nebulização 0,25mg/mL) — 40-80mcg (2-4 jatos) inalatório a cada 6h, ou 20-40 gotas (0,5mg) via nebulização a cada 6h, por 7-10 dias

III. Corticoide sistêmico (curso curto) Opções de corticoide sistêmico (2):

  • PrednisonaBULA (5mg, 20mg, 50mg/comprimido) — 40mg VO 1x/dia, pela manhã, por 5 dias (sem necessidade de desmame se curso ≤7-14 dias)
  • PrednisolonaBULA (solução oral 1mg/mL, 3mg/mL) — 40mg VO 1x/dia, por 5 dias (alternativa em disfagia leve ou preferência posológica)

IV. Antibioticoterapia (se critérios de Anthonisen I ou II com purulência) — ver seção específica "Antibioticoterapia Empírica"

Esquema B — Exacerbação grave com necessidade de internação hospitalar (enfermaria)

I. Beta-2 agonista de curta ação (SABA) — via nebulização, preferencialmente com ar comprimido (evitar O2 em alto fluxo se retentor de CO2) Opções de SABA (2):

  • SalbutamolBULA (solução para nebulização 5mg/mL) — 2,5-5mg via nebulização a cada 20 min na primeira hora (até 3 doses), depois a cada 4-6h conforme resposta clínica
  • FenoterolBULA (solução para nebulização 5mg/mL) — 10-20 gotas (2,5-5mg) via nebulização a cada 20 min na primeira hora, depois a cada 4-6h

II. Anticolinérgico de curta ação (SAMA) Opções de SAMA (1):

  • IpratrópioBULA brometo (solução para nebulização 0,25mg/mL) — 20-40 gotas (0,5mg) via nebulização, associado ao SABA, a cada 4-6h (pode ser feito em nebulização combinada no mesmo copo)

III. Corticoide sistêmico Opções de corticoide sistêmico (2):

  • PrednisonaBULA (20mg, 50mg/comprimido) — 40mg VO 1x/dia, por 5 dias (via preferencial se tolerância oral preservada)
  • MetilprednisolonaBULA (40mg, 125mg/frasco-ampola IV) — 40-60mg IV a cada 12-24h, por 5 dias (usar via IV se disfagia, vômitos, VNI ou IOT); converter para via oral assim que possível

Alerta: cursos >7 dias não trazem benefício adicional e aumentam risco de hiperglicemia, infecções e miopatia por corticoide; evitar desmame gradual desnecessário em cursos ≤14 dias.

IV. Antibioticoterapia — ver seção específica "Antibioticoterapia Empírica"

V. Metilxantina (terapia de resgate, uso restrito — não é primeira linha) Opções de metilxantina (1):

  • AminofilinaBULA (solução injetável 24mg/mL) — dose de ataque 5-6mg/kg IV em 30 min (omitir se uso crônico de teofilinaBULA oral), seguida de infusão contínua 0,5mg/kg/h IV; ajustar para 0,2-0,3mg/kg/h em idosos, hepatopatas ou insuficiência cardíaca; monitorar nível sérico (alvo 10-15mcg/mL) pelo estreito índice terapêutico e risco de arritmias/convulsões

VI. Suplementação de oxigênio (todos os pacientes hospitalizados com hipoxemia)

  • Oxigênio suplementar por cateter nasal ou máscara de Venturi — titular para SpO2 alvo 88-92%; iniciar com FiO2 baixa (24-28% via Venturi) e reavaliar gasometria em 30-60 min
Esquema C — Exacerbação grave com insuficiência respiratória aguda (indicação de suporte ventilatório)

I. Ventilação não invasiva (VNI) — primeira escolha se acidose respiratória (pH 7,25-7,35) e ausência de contraindicações

  • Modo BiPAP: IPAP inicial 10-12 cmH2O, EPAP 4-6 cmH2O; titular IPAP conforme volume corrente (6-8mL/kg) e conforto do paciente, até IPAP máximo de 20 cmH2O
  • Reavaliar gasometria arterial em 1-2h; falha de VNI (piora do pH, hipercapnia progressiva, rebaixamento do sensório, instabilidade hemodinâmica) indica IOT

II. Broncodilatadores e corticoide sistêmico — manter esquema do Esquema B (SABA + SAMA nebulizados, associados ao circuito de VNI quando possível; corticoide IV)

III. Intubação orotraqueal (IOT) e ventilação mecânica invasiva — indicada se falha de VNI, parada respiratória iminente, rebaixamento do nível de consciência, instabilidade hemodinâmica grave ou incapacidade de proteger via aérea

  • Estratégia protetora com hipercapnia permissiva, tempo expiratório prolongado, monitorização de auto-PEEP

IV. Antibioticoterapia — obrigatória em todo paciente com indicação de VNI ou IOT (ver seção específica)

Terapia de manutenção pós-exacerbação (transição para ambulatorial, iniciar antes da alta hospitalar)

I. Broncodilatador de longa ação — LAMA e/ou LABA, conforme fenótipo e grupo GOLD (A/B/E) Opções de LAMA (3):

  • TiotrópioBULA (cápsula inalatória 18mcg; solução para inalador Respimat 2,5mcg/dose) — 18mcg (1 cápsula) 1x/dia via inalador de pó, uso contínuo; ou 2 jatos (5mcg) 1x/dia via Respimat
  • GlicopirrônioBULA (cápsula inalatória 50mcg) — 50mcg 1x/dia via inalador de pó, uso contínuo
  • UmeclidínioBULA (inalador de pó 62,5mcg/dose) — 62,5mcg 1x/dia, uso contínuo

Opções de LABA (3):

  • FormoterolBULA (cápsula inalatória 12mcg; spray 12mcg/dose) — 12mcg a cada 12h, uso contínuo
  • SalmeterolBULA (spray/disco inalatório 50mcg/dose) — 50mcg a cada 12h, uso contínuo
  • IndacaterolBULA (cápsula inalatória 150mcg ou 300mcg) — dose inicial 150mcg 1x/dia; dose-alvo até 300mcg 1x/dia conforme resposta e tolerância, uso contínuo

II. Corticoide inalatório (associar a LABA se eosinófilos periféricos ≥300 células/µL, história de asma concomitante ou exacerbações frequentes/graves apesar de LAMA/LABA) Opções de corticoide inalatório (2):

  • BudesonidaBULA (inalador de pó/spray 200mcg, 400mcg/dose) — 400mcg a cada 12h, uso contínuo, sempre em associação com LABA (nunca monoterapia em DPOC)
  • FluticasonaBULA (inalador de pó/spray 250mcg, 500mcg/dose) — 250-500mcg a cada 12h, uso contínuo, associado a LABA

Alerta: terapia tripla (LAMA + LABA + CI) reservada para pacientes com exacerbações frequentes (≥2/ano ou ≥1 com hospitalização) e eosinofilia, pelo maior risco de pneumonia associado a corticoide inalatório em DPOC.

Antibioticoterapia Empírica

Indicações de antibiótico: critérios de Anthonisen tipo I (3 critérios) ou tipo II com escarro purulento; necessidade de VNI ou ventilação mecânica invasiva; PCR elevada (>40mg/L) como suporte à decisão.

Esquema A — Ambulatorial, sem fatores de risco para Pseudomonas, sem uso recente de antibiótico

I. Beta-lactâmico + inibidor de beta-lactamase OU macrolídeo OU tetraciclinaBULA Opções (4):

  • AmoxicilinaBULA + Clavulanato (500mg+125mg; 875mg+125mg/comprimido) — 500-875mg (componente amoxicilina) VO a cada 8-12h, por 5-7 dias
  • AzitromicinaBULA (500mg/comprimido) — 500mg VO 1x/dia, por 3-5 dias
  • ClaritromicinaBULA (500mg/comprimido) — 500mg VO a cada 12h, por 5-7 dias
  • DoxiciclinaBULA (100mg/comprimido) — 100mg VO a cada 12h, por 5-7 dias
Esquema B — Hospitalar, sem risco para Pseudomonas

I. Beta-lactâmico + inibidor de beta-lactamase OU fluoroquinolona respiratória Opções (3):

  • AmoxicilinaBULA + Clavulanato (500mg+125mg IV; 1g+200mg IV) — 1-2g (componente amoxicilina) IV a cada 8h, por 5-7 dias; ajustar para ClCr <30mL/min: 500mg a cada 12h
  • LevofloxacinoBULA (500mg/comprimido; 500mg/100mL solução injetável) — 500-750mg IV ou VO 1x/dia, por 5-7 dias; ajustar para ClCr 20-49mL/min: dose inicial 500-750mg seguida de 250-500mg a cada 24h
  • MoxifloxacinoBULA (400mg/comprimido; 400mg/250mL solução injetável) — 400mg IV ou VO 1x/dia, por 5-7 dias (sem necessidade de ajuste renal)

Esquema C — Hospitalar/UTI com fatores de risco para Pseudomonas aeruginosa (VEF1 <50%, exacerbações frequentes, uso recente de antibiótico de amplo espectro, isolamento prévio de Pseudomonas, bronquiectasias associadas)

I. Beta-lactâmico antipseudomonas Opções de beta-lactâmico antipseudomonas (3):

  • PiperacilinaBULA + TazobactamBULA (4g+500mg/frasco-ampola) — 4,5g IV a cada 6-8h, por 7-10 dias; ajustar para ClCr 20-40mL/min: 3,375g a cada 6h; ClCr <20mL/min: 2,25g a cada 6h
  • CefepimaBULA (1g, 2g/frasco-ampola) — 2g IV a cada 8-12h, por 7-10 dias; ajustar para ClCr 30-60mL/min: 2g a cada 24h; ClCr <30mL/min: 1g a cada 24h
  • MeropenémBULA (500mg, 1g/frasco-ampola) — 1g IV a cada 8h, por 7-10 dias; ajustar para ClCr 26-50mL/min: 1g a cada 12h; ClCr 10-25mL/min: 500mg a cada 12h

II. Associar fluoroquinolona antipseudomonas se instabilidade clínica ou choque séptico

  • CiprofloxacinoBULA (500mg/comprimido; 200mg/100mL solução injetável) — 400mg IV a cada 8-12h ou 500-750mg VO a cada 12h, por 7-10 dias; ajustar para ClCr <30mL/min: reduzir dose em 50%

Alerta de alergia: em pacientes com alergia confirmada a penicilina, substituir por fluoroquinolona respiratória (Esquema B) ou aztreonamBULA associado a fluoroquinolona nos casos com risco de Pseudomonas (Esquema C).

Cuidados
  1. Monitorização contínua de SpO2, frequência respiratória, frequência cardíaca, nível de consciência e padrão respiratório (uso de musculatura acessória, respiração paradoxal).
  2. Realizar gasometria arterial de controle em 1-2h após início de VNI, mudança de FiO2 significativa ou piora clínica.
  3. Fisioterapia respiratória para higiene brônquica (técnicas de desobstrução, tosse assistida) desde que hemodinamicamente estável.
  4. Atenção a efeitos adversos dos broncodilatadores: taquicardia, tremores, hipopotassemia (SABA); boca seca, retenção urinária, glaucoma de ângulo fechado (SAMA/LAMA — evitar contato do spray com os olhos).
  5. Monitorar glicemia capilar a cada 6-8h durante uso de corticoide sistêmico, especialmente em diabéticos.
  6. Profilaxia de tromboembolismo venoso com heparina de baixo peso molecular ou heparina não fracionada em pacientes acamados, exceto contraindicação.
  7. Avaliar sinais de cor pulmonale (edema de membros inferiores, turgência jugular, hepatomegalia) e otimizar diuréticos se necessário, com cautela para não induzir alcalose metabólica (piora da hipoventilação).
  8. Rastrear e tratar comorbidades frequentemente associadas: doença cardiovascular, ansiedade/depressão, osteoporose, refluxo gastroesofágico.
  9. Antes da alta hospitalar: garantir técnica inalatória adequada (revisão com dispositivo apropriado), programar seguimento ambulatorial em 1-4 semanas, reforçar cessação do tabagismo (incluindo terapia farmacológica se indicado), avaliar necessidade de oxigenoterapia domiciliar prolongada (gasometria em ar ambiente após estabilização) e encaminhar para programa de reabilitação pulmonar.
  10. Atualizar calendário vacinal: influenza anual, pneumocócica (conjugada e polissacarídica conforme esquema vigente), dTpa e COVID-19 conforme protocolo nacional.
  11. Em pacientes com IOT/VNI prolongada, atentar para risco de pneumonia associada à ventilação, lesões de pele por interface de máscara e desconforto/intolerância — reavaliar interface e parâmetros regularmente.
Referências
  1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) - Global Strategy for Prevention, Diagnosis and Management of COPD, Report 2024. 2. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT) - Diretrizes para DPOC 2022. 3. Ministério da Saúde - Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) DPOC, 2021. 4. American Thoracic Society/European Respiratory Society (ATS/ERS) - Guidelines for Management of COPD Exacerbations. 5. Anthonisen NR et al. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med. 1987. 6. UpToDate - COPD exacerbations: Management, 2024.
Material de apoio à decisão clínica. Destinado a profissionais de saúde. Não substitui o exame clínico, o julgamento do profissional responsável nem o protocolo da instituição. A conduta final e a prescrição são de responsabilidade do médico assistente — confira sempre dose, via e contraindicações na bula.