Asma - Crise Aguda

1. A crise aguda de asma (exacerbação asmática) caracteriza-se por piora progressiva de dispneia, tosse, sibilância e/ou aperto torácico associada à redução objetiva da função pulmonar (PFE ou VEF1).
2. A avaliação inicial deve incluir: sinais vitais completos, oximetria de pulso, ausculta pulmonar, uso de musculatura acessória, nível de consciência e, quando disponível, pico de fluxo expiratório (PFE) ou espirometria.
3. Classificar a gravidade da crise antes de iniciar a terapêutica (ver seção específica), pois define o esquema farmacológico e o local de tratamento (ambulatorial, pronto-socorro, enfermaria ou UTI).
4. Reavaliar a resposta clínica e a função pulmonar a cada 15-30 minutos na primeira hora de tratamento e a intervalos regulares subsequentes.
5. Não retardar o início de corticosteroide sistêmico em crises moderadas a graves — o benefício é maior quanto mais precoce a administração (idealmente na primeira hora).
6. Evitar sedativos e ansiolíticos, pois podem mascarar piora respiratória e precipitar insuficiência respiratória.
7. Antibióticos não são indicados rotineiramente; reservar para suspeita concreta de infecção bacteriana concomitante (pneumonia, sinusite bacteriana).
8. Considerar internação hospitalar se: resposta inadequada após 1-2h de tratamento intensivo, PFE/VEF1 <40% do previsto após broncodilatador, SpO2 <92% em ar ambiente, ou fatores de risco para asma fatal (história de intubação prévia, internação em UTI por asma, uso recente de múltiplos frascos de SABA, má adesão).

Leve: dispneia ao caminhar, fala frases completas, FR aumentada discretamente, sem uso de musculatura acessória, SpO2 >95%, PFE ≥70% do previsto/melhor.

Moderada: dispneia ao falar, prefere sentar, fala frases incompletas, FR aumentada, uso leve de musculatura acessória, sibilos difusos, SpO2 91-95%, PFE 50-69%.

Grave: dispneia em repouso, fala apenas palavras, agitação, FR >30irpm, uso importante de musculatura acessória, sibilos altos ou silêncio respiratório iminente, FC >120bpm, SpO2 <91%, PFE <50%.

Muito grave / risco de vida (iminência de parada respiratória): sonolência, confusão mental, tórax silencioso, bradicardia, movimento paradoxal toracoabdominal, incapacidade de falar, PFE não mensurável, SpO2 <90% a despeito de O2 suplementar.

1. Manter jejum relativo (dieta zero ou líquida) em pacientes com crise grave/muito grave, pela possibilidade de necessidade de via aérea avançada.
2. Em crises leves a moderadas sem risco iminente de intubação, liberar dieta oral habitual, fracionada, evitando volumes grandes que aumentem desconforto respiratório.
3. Hidratação venosa com solução isotônica (SF 0,9% ou Ringer lactato) para manter euvolemia, especialmente em pacientes taquipneicos com maior perda insensível; evitar hiper-hidratação pelo risco de edema pulmonar, sobretudo em uso de beta-agonistas (efeito hipocalemiante e retenção hídrica leve).
4. Monitorar eletrólitos (potássioBULA, magnésioBULA) em uso repetido de SABA e corticosteroide, pelo risco de hipocalemia e hiperglicemia.
5. Não há indicação de dieta hipossódica ou restrição calórica específica na crise aguda.

Esquema A — Crise leve a moderada (PFE/VEF1 ≥50% do previsto, SpO2 >91-92% em ar ambiente, sem sinais de gravidade), tratamento ambulatorial ou em pronto atendimento.

I. Beta-2 agonista de curta duração (SABA) Opções de SABA (2):

• SalbutamolBULA spray dosimetrado (100mcg/jato) — 4-8 jatos (400-800mcg) via inalatória com espaçador, a cada 20 minutos por 3 doses na 1ª hora, depois 2-4 jatos a cada 4-6h conforme necessidade.
• Salbutamol solução para nebulização (5mg/mL) — 2,5-5mg (0,5-1mL diluído em 3-4mL de SF 0,9%) por via inalatória, a cada 20 minutos por 3 doses na 1ª hora, depois a cada 1-4h conforme gravidade; em crianças: 0,15mg/kg/dose (mínimo 2,5mg) no mesmo intervalo.
• FenoterolBULA solução para nebulização (5mg/mL, 20 gotas = 5mg) — 10-20 gotas (2,5-5mg) diluídas em 3-5mL de SF 0,9%, a cada 20 minutos por 3 doses; crianças: 1 gota/3kg de peso (máximo 10 gotas).

II. Corticosteroide sistêmico (iniciar já na primeira hora) Opções de corticosteroide sistêmico (2):

• PrednisonaBULA comprimido (20mg, 5mg) — 40-60mg VO 1x/dia (adultos), por 5-7 dias, sem necessidade de desmame se curso curto.
• PrednisolonaBULA solução oral (1mg/mL ou 3mg/mL) — crianças: 1-2mg/kg/dia VO 1x/dia (máximo 40mg/dia), por 3-5 dias.

Alerta: em crise leve isolada e resposta pronta ao SABA (PFE >80% pós-broncodilatador, sustentada por 1h), o corticosteroide sistêmico pode ser dispensado, mantendo-se apenas otimização do corticosteroide inalatório de manutenção.

Esquema B — Crise grave (PFE/VEF1 <50% do previsto, SpO2 <91%, uso importante de musculatura acessória, fala entrecortada), tratamento em pronto-socorro/hospitalar.

I. Beta-2 agonista de curta duração (SABA) + Anticolinérgico de curta duração (SAMA) combinados Opções de SABA (2): mesmas do Esquema A, porém em nebulização contínua ou intermitente a cada 20 minutos por até 1 hora, seguida de reavaliação.

• Salbutamol nebulização contínua — 10-15mg/hora, diluído em solução contínua, para adultos com resposta insuficiente às doses intermitentes.

Opções de SAMA (1):

• Brometo de IpratrópioBULABULA solução para nebulização (0,25mg/mL, 20 gotas/mL) — 40 gotas (0,5mg) associadas ao SABA a cada 20 minutos por 3 doses na 1ª hora, depois a cada 4-6h conforme necessidade; crianças <12 anos: 20 gotas (0,25mg) no mesmo esquema.

II. Corticosteroide sistêmico Opções de corticosteroide sistêmico (3):

• Prednisona comprimido (20mg) — 40-60mg VO 1x/dia por 5-7 dias, se via oral disponível e tolerada.
• MetilprednisolonaBULA frasco-ampola (40mg, 125mg, 500mg) — 40-80mg/dia IV, dividido em 1-2 doses, por 3-5 dias (transição para VO ao melhorar); crianças: 1-2mg/kg/dia IV (máximo 60mg/dia).
• HidrocortisonaBULA frasco-ampola (100mg, 500mg) — dose de ataque 200mg IV, seguida de 100mg IV a cada 6h; crianças: 4mg/kg/dose IV a cada 6h.

III. Oxigenoterapia suplementar

• Oxigênio por cateter nasal ou máscara facial — titular fluxo para manter SpO2 entre 93-95% em adultos e 94-98% em crianças e gestantes, evitando hiperoxia.

IV. Sulfato de magnésioBULABULA (se resposta inadequada após 1ª hora de tratamento intensivo) Opções de sulfato de magnésio (1):

• Sulfato de Magnésio 10% (100mg/mL), ampola 10mL — 2g IV em infusão lenta durante 20 minutos, dose única, em adultos; crianças: 25-50mg/kg (máximo 2g) IV em infusão de 20 minutos.

Alertas: monitorar reflexos tendinosos, frequência respiratória e pressão arterial durante infusão de magnésio pelo risco de hipotensão e depressão respiratória; ajustar/evitar em insuficiência renal grave.

Esquema C — Crise muito grave / risco de vida (iminência de parada respiratória, falha ao Esquema B, indicação de UTI).

I. SABA + SAMA em nebulização contínua (mesmas opções e doses do Esquema B, mantidas de forma contínua ou a intervalos mínimos de 20 minutos)

II. Corticosteroide sistêmico intravenoso (mesmas opções do Esquema B, priorizando via IV)

III. Sulfato de magnésio intravenoso (mesma dose do Esquema B, se ainda não administrado)

IV. Metilxantina (opção adicional em serviços com experiência, uso controverso e reservado a casos refratários) Opções de metilxantina (1):

• AminofilinaBULA ampola (24mg/mL, 10mL) — dose de ataque 5-6mg/kg IV em infusão lenta por 20-30 minutos (omitir se uso prévio de teofilinaBULA/aminofilina nas últimas 24h), seguida de manutenção 0,5-0,9mg/kg/hora IV contínuo, com ajuste conforme função hepática, idade e monitorização de níveis séricos (alvo 10-15mcg/mL).

V. Adrenalina (broncoespasmo refratário grave ou suspeita de componente anafilático associado) Opções de adrenalina (1):

• Adrenalina 1mg/mL (1:1000), ampola — 0,3-0,5mg IM (0,3-0,5mL) na face lateral da coxa, podendo repetir a cada 20 minutos até 3 doses; crianças: 0,01mg/kg IM (máximo 0,3mg/dose).

VI. Suporte ventilatório

• Considerar ventilação não invasiva (VNI) em pacientes selecionados, colaborativos e sem rebaixamento do nível de consciência ou vômitos incoercíveis.
• Indicar intubação orotraqueal (IOT) e ventilação mecânica invasiva em caso de exaustão respiratória, rebaixamento do sensório, hipoxemia refratária ou parada respiratória iminente; preferir cetamina (1-2mg/kg IV) como agente indutor de sequência rápida pelo seu efeito broncodilatador adicional; programar estratégia de hipoventilação controlada (permissiva à hipercapnia) para evitar auto-PEEP e barotrauma.

Esquema D — Crise asmática em gestantes (ajustes específicos, aplicável a qualquer nível de gravidade acima).

• Manter as mesmas classes e fármacos dos Esquemas A-C; SABA, SAMA e corticosteroides sistêmicos são considerados seguros na gestação e não devem ser omitidos pelo risco de hipoxemia materno-fetal, que é mais deletério que o tratamento.
• Priorizar manutenção de SpO2 ≥95% (meta mais alta que na população geral) para garantir oxigenação fetal adequada.
• Evitar aminofilina quando possível, pelo estreito índice terapêutico e maior risco de toxicidade materna/fetal; se necessário, monitorar níveis séricos rigorosamente.
• Preferir corticosteroide sistêmico com menor passagem placentária ativa quando disponível (ex.: prednisona/prednisolona são preferíveis à dexametasonaBULA para uso materno prolongado, exceto quando se deseja efeito fetal específico, como maturação pulmonar).

Esquema E — Crise asmática em crianças menores de 12 anos (ajustes de dose já indicados dentro de cada classe acima; reforço de pontos-chave).

• Preferir espaçador com máscara facial para administração de SABA/SAMA em spray dosimetrado em lactentes e pré-escolares, como alternativa equivalente à nebulização.
• Doses de SABA nebulizado: Salbutamol 0,15mg/kg/dose (mínimo 2,5mg, máximo 5mg) a cada 20 minutos por 3 doses.
• Corticosteroide sistêmico: Prednisolona ou Prednisona 1-2mg/kg/dia VO (máximo 40mg/dia) por 3-5 dias; se via IV necessária, Metilprednisolona 1-2mg/kg/dia (máximo 60mg/dia).
• Sulfato de Magnésio: 25-50mg/kg IV (máximo 2g), infusão em 20 minutos, em crises graves refratárias.
• Evitar aminofilina como primeira escolha em crianças pela maior incidência de efeitos adversos; reservar para casos muito graves em ambiente de UTI pediátrica.

1. Monitorização contínua de oximetria de pulso, frequência respiratória, frequência cardíaca e nível de consciência durante toda a fase aguda.
2. Reavaliar PFE/VEF1 após cada ciclo de broncodilatador (idealmente a cada 15-30 minutos na primeira hora) para guiar escalonamento ou desescalonamento terapêutico.
3. Monitorar potássioBULA sérico e glicemia em pacientes recebendo doses repetidas de SABA e corticosteroide sistêmico, pelo risco de hipocalemia e hiperglicemia.
4. Em uso de sulfato de magnésioBULABULA ou aminofilinaBULA, monitorar sinais de toxicidade (hipotensão, arritmias, náuseas, convulsões) e função renal/hepática.
5. Antibioticoterapia não é rotineira; reservar exclusivamente para evidência clínica ou radiológica de infecção bacteriana concomitante (ex.: pneumonia), com escolha do agente conforme foco suspeito (ex.: AmoxicilinaBULA + Clavulanato ou AzitromicinaBULA para pneumonia adquirida na comunidade).
6. Antes da alta hospitalar/ambulatorial: garantir técnica inalatória adequada, prescrever ou revisar o corticosteroide inalatório de manutenção, fornecer plano de ação escrito para asma, agendar retorno em 5-7 dias e revisar fatores desencadeantes/adesão ao tratamento crônico.
7. Evitar suspensão abrupta do corticosteroide sistêmico em cursos prolongados (>2 semanas); cursos curtos (≤7 dias) não exigem desmame gradual.
8. Sinais de alerta para encaminhamento à UTI: incapacidade de manter SpO2 adequado apesar de O2 suplementar, exaustão respiratória, rebaixamento do nível de consciência, PFE não mensurável ou piora progressiva apesar de tratamento intensivo otimizado.
9. Reavaliar sempre a possibilidade de diagnósticos diferenciais em pacientes refratários ao tratamento padrão (ex.: disfunção de cordas vocais, insuficiência cardíaca, embolia pulmonar, pneumotórax).

1. Global Initiative for Asthma (GINA) - Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2023/2024. 2. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT) - Diretrizes para o Manejo da Asma, 2020. 3. Ministério da Saúde - Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Asma, 2021. 4. UpToDate - Acute exacerbations of asthma in adults/children: Emergency department and inpatient management, 2023. 5. British Thoracic Society/SIGN - British Guideline on the Management of Asthma, 2019 (atualizações posteriores).