Bronquiolite Viral Aguda

1. A Bronquiolite Viral Aguda (BVA) é a principal causa de infecção respiratória inferior em lactentes <2 anos, com pico entre 2-6 meses, predominantemente causada pelo Vírus Sincicial Respiratório (VSR), seguido por rinovírus, metapneumovírus, parainfluenza e adenovírus.

2. Diagnóstico é clínico: pródromo de coriza/tosse seguido de taquipneia, sibilância e/ou estertores crepitantes, com ou sem tiragem, em criança <24 meses no primeiro episódio de sibilância associado a infecção viral.

3. Não solicitar radiografia de tórax nem exames laboratoriais de rotina — reservar para casos de dúvida diagnóstica, evolução atípica, gravidade elevada ou suspeita de complicação bacteriana.

4. Pesquisa viral (PCR/antígeno para VSR) não altera conduta terapêutica na maioria dos casos, mas pode auxiliar em coorte hospitalar e vigilância epidemiológica.

5. O tratamento é essencialmente de suporte — não há terapia farmacológica específica com evidência robusta de eficácia na maioria dos pacientes. Broncodilatadores, corticosteroides sistêmicos, antibióticos e fisioterapia respiratória convencional NÃO devem ser prescritos rotineiramente.

6. Reavaliar frequentemente o esforço respiratório, saturação de O2, aceitação alimentar e estado de hidratação — a decisão de internação/alta é dinâmica.

Leve (manejo ambulatorial):

• Bom estado geral, alerta, alimentando-se adequadamente (>75% da ingesta habitual);
• FR normal ou levemente aumentada para idade; SpO2 ≥ 95% em ar ambiente;
• Tiragem leve ou ausente; sem gemência, batimento de asa de nariz ou apneia.

Moderada (considerar internação):

• Taquipneia importante (FR >60-70/min em lactente jovem);
• SpO2 90-94% em ar ambiente;
• Tiragem subcostal/intercostal moderada, dificuldade alimentar (ingesta 50-75%);
• Irritabilidade ou letargia leve intermitente.

Grave (indicação de UTI pediátrica):

• SpO2 <90% em ar ambiente, mesmo com O2 suplementar de baixo fluxo;
• Tiragem intensa, gemência, batimento de asa de nariz, uso de musculatura acessória, balanço toracoabdominal;
• Apneia, cianose, letargia importante, recusa alimentar total;
• Sinais de insuficiência respiratória iminente (FR muito elevada seguida de bradipneia, exaustão).

Fatores de risco para gravidade: idade <12 semanas (sobretudo <6 semanas), prematuridade (<37 semanas, especialmente <29 semanas), cardiopatia congênita hemodinamicamente significativa, doença pulmonar crônica (displasia broncopulmonar), imunodeficiência, doença neuromuscular.

1. Manter aleitamento materno/alimentação via oral fracionada sempre que a criança conseguir coordenar sucção-deglutição-respiração sem sinais de desconforto significativo (FR <60/min é o limiar mais usado para segurança da via oral).

2. Oferecer volumes menores e mais frequentes para reduzir risco de aspiração e fadiga respiratória.

3. Hidratação enteral por sonda nasogástrica: indicada quando FR >60-70/min, dificuldade de coordenação sucção-respiração, ou ingesta oral <50% do habitual, mantendo função digestiva íntegra.

4. Hidratação venosa: indicada em desconforto respiratório grave, incapacidade de alimentação enteral, sinais de desidratação ou intolerância à sonda.

   • Solução isotônica (ex.: SF 0,9% ou solução com glicoseBULA 5% + eletrólitos) — volume de manutenção calculado por peso (Holliday-Segar), atentando para risco de hiponatremia (usar soluções isotônicas, evitar hipotônicas).
   • Reavaliar diariamente necessidade de manter via parenteral.

5. Desobstrução nasal com solução salina 0,9% (gotas ou spray) antes das mamadas e sempre que houver obstrução importante — medida simples e eficaz para melhorar aceitação alimentar e conforto respiratório.

6. Evitar decúbito totalmente horizontal durante alimentação; posicionar cabeceira elevada a 30-40°.

Esquema A — Manejo ambulatorial/leve (sem indicação de internação):

I. Medidas de suporte não farmacológico (não constitui classe medicamentosa, mas é a conduta central): higiene nasal com solução salina, fracionamento alimentar, antitérmico se necessário.

Opções de Antitérmico/Analgésico (se febre ou desconforto) (2):

• ParacetamolBULA (gotas 200mg/mL; xarope 160mg/5mL; comprimido 500-750mg) — 10-15 mg/kg/dose, VO, a cada 6/6h, se necessário (dor/febre), dose máxima diária 60-75 mg/kg/dia.
• DipironaBULA (gotas 500mg/mL; xarope 50mg/mL) — 10-15 mg/kg/dose, VO ou EV, a cada 6/6h, se necessário.

Observação: NÃO prescrever broncodilatador, corticosteroide sistêmico ou inalatório, antibiótico ou solução salina hipertônica de rotina neste cenário — ausência de evidência de benefício consistente.

Esquema B — Manejo hospitalar, gravidade moderada:

I. Oxigenoterapia suplementar (suporte, não farmacológico) — cateter nasal ou máscara, titulado para manter SpO2 ≥ 90-92% (alguns serviços usam meta ≥94%); iniciar com 0,5-2 L/min em cateter nasal conforme peso/idade.

II. Solução Salina Hipertônica inalatória (evidência conflitante/moderada; considerar principalmente em bronquiolite moderada hospitalizada, sobretudo em serviços com protocolo estabelecido):

Opções (1):

• Solução Salina Hipertônica 3% (frasco/ampola para nebulização) — 4 mL nebulizados, via inalatória, a cada 4-8h, associada ou não a broncodilatador, durante a internação (reavaliar benefício clínico a cada 24h; suspender se sem resposta ou irritação/broncoespasmo paradoxal).

III. Teste terapêutico com Broncodilatador — reservado para lactentes com história pessoal/familiar de atopia, sibilância recorrente ou idade >12 meses com quadro sugestivo de asma induzida por vírus; manter apenas se houver resposta clínica objetiva documentada (redução de escore de desconforto/FR/tiragem):

Opções de Beta-2 Agonista de Curta Ação (2):

• SalbutamolBULA solução para inalação (5 mg/mL) — 0,15 mg/kg/dose (mínimo 1,5 mg, máximo 5 mg), diluído em 3-4 mL de SF 0,9%, nebulizado, podendo repetir em 20 minutos até 3 doses; manter apenas se resposta clínica evidente, reavaliação em 1h.
• FenoterolBULA solução para inalação (5 mg/mL = 20 gotas/mL) — 1 gota/3 kg de peso (máximo 10 gotas), diluído em 3-5 mL de SF 0,9%, nebulizado, a cada 20 min por até 3 doses conforme resposta.

Se não houver resposta clínica objetiva após 1-2 tentativas, suspender definitivamente o broncodilatador — não deve ser mantido de forma empírica prolongada.

IV. Adrenalina nebulizada — uso restrito a quadros com componente obstrutivo importante em pronto-socorro/emergência, como tentativa de resgate antes de decisão de internação em UTI, com evidência fraca e efeito transitório:

Opções (1):

• Adrenalina (solução 1 mg/mL, ampola 1:1000) — 3 mL nebulizados (sem diluição ou diluídos em 2 mL de SF 0,9%), via inalatória, dose única, podendo repetir 1 vez após 30 minutos se resposta parcial; monitorar FC e PA durante e após administração.

Esquema C — Gravidade grave / UTI pediátrica:

I. Suporte ventilatório escalonado (não farmacológico, mas central na conduta):

• Oxigenoterapia de alto fluxo (cateter nasal de alto fluxo - CNAF);
• Ventilação não invasiva (CPAP/BiPAP) se falha de CNAF ou insuficiência respiratória progressiva;
• Ventilação mecânica invasiva se apneia recorrente, exaustão respiratória, falência de VNI ou instabilidade hemodinâmica.

II. Sedação/analgesia para adaptação à ventilação mecânica (quando indicada):

Opções de Sedativo (2):

• MidazolamBULA (solução injetável 5mg/mL ou 15mg/3mL) — 0,05-0,2 mg/kg/dose EV, podendo manter em infusão contínua 1-4 mcg/kg/min, titulado conforme escala de sedação, sob monitorização em UTI.
• FentanilaBULA (solução injetável 50 mcg/mL) — 1-2 mcg/kg/dose EV para analgesia associada, ou infusão contínua 0,5-2 mcg/kg/h, conforme protocolo de UTI.

III. Manutenção dos mesmos princípios do Esquema B quanto a broncodilatador/solução hipertônica, individualizando conforme resposta clínica documentada.

Corticosteroides sistêmicos (ex.: prednisolonaBULA, dexametasonaBULA) NÃO são recomendados de rotina em nenhum esquema de gravidade — não reduzem tempo de internação nem gravidade na bronquiolite viral pura, exceto se houver diagnóstico concomitante de asma/sibilância recorrente atópica estabelecida, a critério de especialista.

Antibioticoterapia — NÃO indicada rotineiramente (etiologia viral). Reservar exclusivamente para suspeita ou confirmação de coinfecção bacteriana (ex.: otite média aguda, pneumonia bacteriana com consolidação radiológica, sepse):

Opções de Antibiótico para coinfecção bacteriana confirmada (2):

• AmoxicilinaBULA (suspensão 250mg/5mL; comprimido 500-875mg) — 40-50 mg/kg/dia, VO, dividido a cada 8/8h ou 12/12h, por 7-10 dias, conforme foco infeccioso.
• Amoxicilina + Clavulanato (suspensão 400mg/5mL; comprimido 875mg/125mg) — 40-50 mg/kg/dia (base amoxicilina), VO, a cada 12/12h, por 7-10 dias, se suspeita de germe produtor de betalactamase ou otite média recorrente.

Profilaxia com Anticorpo Monoclonal — indicada para grupos de alto risco, previamente à sazonalidade do VSR (não é tratamento da fase aguda, mas prevenção):

Opções de Imunoprofilaxia (1):

• PalivizumabeBULA (frasco-ampola 50 mg e 100 mg) — 15 mg/kg/dose, via intramuscular, dose mensal, totalizando até 5 doses consecutivas durante o período de circulação do VSR, indicado para prematuros <29 semanas, displasia broncopulmonar (uso de O2 nos primeiros 28 dias de vida em <32 semanas) e cardiopatia congênita hemodinamicamente significativa, conforme critérios do PCDT do Ministério da Saúde.

1. Monitorização contínua de FR, FC, SpO2 e esforço respiratório em pacientes hospitalizados, com reavaliação clínica a cada 2-4h ou conforme gravidade.

2. Isolamento de contato e gotículas durante toda a internação — VSR e demais vírus respiratórios têm alta transmissibilidade; higienização rigorosa das mãos entre atendimentos.

3. Evitar fisioterapia respiratória com técnicas de vibração/percussão convencionais — sem benefício comprovado e pode causar desconforto; técnicas de aspiração/desobstrução nasal são úteis e recomendadas.

4. Critérios de alta hospitalar: SpO2 ≥ 90-92% em ar ambiente de forma sustentada, aceitação alimentar adequada (>75% da ingesta habitual), ausência de desconforto respiratório significativo, família orientada sobre sinais de alarme.

5. Orientar a família (ambulatorial e pós-alta) sobre sinais de alarme para retorno imediato: piora da taquipneia/tiragem, gemência, cianose, apneia, recusa alimentar total, letargia, febre persistente >5 dias ou reaparecimento de febre após período afebril.

6. Evitar exposição a tabagismo passivo durante e após o quadro agudo — fator de risco para gravidade e recorrência de sibilância.

7. Nos lactentes de risco elevado (prematuros, cardiopatas, pneumopatas crônicos, imunodeprimidos), manter limiar mais baixo para internação e monitorização prolongada, mesmo com quadro inicialmente leve.

8. Reforçar que bronquiolite é autolimitada na maioria dos casos (resolução em 7-14 dias), podendo haver tosse residual por até 3-4 semanas; sibilância recorrente pós-bronquiolite é possível e deve ser acompanhada ambulatorialmente.

1. Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) - Documento Científico: Bronquiolite Aguda - Diagnóstico e Tratamento, 2021. 2. American Academy of Pediatrics (AAP) - Clinical Practice Guideline: The Diagnosis, Management, and Prevention of Bronchiolitis, Pediatrics 2014 (reafirmado 2021). 3. National Institute for Health and Care Excellence (NICE) - Bronchiolitis in children: diagnosis and management, NG9, 2015 (atualizado). 4. Ministério da Saúde - Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Uso de Palivizumabe. 5. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT) - Diretrizes para Manejo da Bronquiolite. 6. UpToDate - Bronchiolitis in infants and children: Treatment; outcome; and prevention (consenso clínico, 2023-2024).