Ortopedia

Lombalgia Aguda

Manejo ambulatorial da lombalgia aguda inespecífica, com estratificação de risco (red flags), analgesia escalonada e orientação de retorno precoce à atividade.

Todas as condutas
Orientações ao Prescritor

  1. Definição: dor lombar de início há menos de 4-6 semanas, localizada entre a margem costal inferior e a região glútea, com ou sem irradiação para membros inferiores, na ausência de causa estrutural grave identificada.

  2. Triagem obrigatória de red flags antes de iniciar tratamento sintomático:

    • Trauma significativo, idade >50 anos com trauma mínimo (risco de fratura).
    • História de câncer, perda de peso inexplicada, dor noturna que não melhora com repouso (risco de neoplasia).
    • Febre, uso de drogas IV, imunossupressão, infecção recente (risco de espondilodiscite/abscesso).
    • Déficit neurológico progressivo, anestesia em sela, retenção urinária, incontinência fecal (síndrome da cauda equina - emergência cirúrgica, referenciar imediatamente).
    • Uso crônico de corticoide, osteoporose conhecida.
    • Dor que não melhora ou piora após 4-6 semanas de tratamento conservador adequado.

  3. Exames complementares: NÃO solicitar radiografia, TC ou RM de rotina na lombalgia aguda sem red flags — a maioria dos episódios é autolimitada (resolução em 4-6 semanas). Reservar imagem para suspeita de red flag ou ausência de melhora após 4-6 semanas de tratamento otimizado.

  4. Classificação prática:

    • Lombalgia aguda inespecífica (mecânica): sem irradiação radicular, sem red flags.
    • Lombalgia aguda com componente radicular (lombociatalgia): dor irradiada para membro inferior, seguindo dermátomo, podendo associar-se a parestesias/déficit motor leve.
    • Lombalgia aguda com sinais de alarme: necessita investigação/referência especializada urgente.

  5. Orientar o paciente sobre a natureza benigna e autolimitada da maioria dos quadros, evitando o repouso prolongado no leito e estimulando retorno precoce às atividades habituais conforme tolerância.

  6. Reavaliação: programar retorno em 2 a 4 semanas para verificar resposta terapêutica; ausência de melhora sugere reavaliação diagnóstica.

Dieta e Hidratação

  1. Sem restrição dietética específica relacionada à lombalgia em si.

  2. Hidratação adequada (cerca de 30-35 mL/kg/dia, ajustado a comorbidades renais/cardíacas), especialmente se uso de anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), para minimizar risco de nefrotoxicidade.

  3. Orientar ingestão de alimentos com o estômago ao usar AINEs orais, reduzindo risco de dispepsia e lesão gástrica.

  4. Controle de peso corporal: reforçar orientação nutricional para pacientes com sobrepeso/obesidade, pois o excesso de peso é fator de sobrecarga mecânica lombar e de recorrência do quadro.

  5. Evitar consumo excessivo de álcool, que pode interagir com relaxantes musculares e analgésicos, potencializando sedação e risco de queda.

Tratamento Farmacológico
Esquema A - Lombalgia aguda inespecífica, dor leve a moderada (EVA 1-6), sem red flags

I. Analgésicos simples (primeira linha)

Opções de Analgésico simples (2):

  • ParacetamolBULA (500mg, 750mg/comprimido; 200mg/mL solução oral) — 500-750 mg VO, a cada 6-8h (máximo 3-4 g/dia; reduzir para máximo 2 g/dia em hepatopatas), por até 7-10 dias, conforme necessidade.
  • DipironaBULA (500mg/comprimido; 500mg/mL solução oral gotas) — 500-1000 mg VO, a cada 6h, se necessário, por até 7-10 dias.

II. Anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) — associar se dor não controlada com analgésico simples ou usar como primeira linha em dor moderada

Opções de AINE (4):

  • IbuprofenoBULA (200mg, 400mg, 600mg/comprimido; 50mg/mL suspensão) — 400-600 mg VO, a cada 8h, com alimentos, por 5-7 dias (reavaliar continuidade).

  • NaproxenoBULA (250mg, 500mg/comprimido) — 250-500 mg VO, a cada 12h, com alimentos, por 5-7 dias.

  • DiclofenacoBULA sódicoBULA/potássico (50mg comprimido; 75mg/3mL injetável) — 50 mg VO a cada 8-12h (dose máxima 150 mg/dia), por 5-7 dias; evitar uso prolongado (>7 dias) pelo risco cardiovascular e gastrointestinal.

  • CetoprofenoBULA (100mg comprimido; 100mg/2mL injetável) — 100 mg VO a cada 12h, por 5-7 dias.

  • Alerta: evitar AINE em pacientes com doença renal crônica (ClCr <30 mL/min - contraindicado; ajustar ou evitar entre 30-60 mL/min), úlcera peptídica ativa, insuficiência cardíaca descompensada, uso concomitante de anticoagulantes, gestantes (especialmente 3º trimestre - contraindicado), e idosos (usar menor dose eficaz pelo menor tempo possível, considerar gastroproteção com inibidor de bomba de próton se uso >7 dias ou fatores de risco).

III. Relaxantes musculares (associar se espasmo muscular evidente ou resposta insuficiente aos analgésicos/AINEs)

Opções de Relaxante muscular (3):

  • CiclobenzaprinaBULA (5mg, 10mg/comprimido) — 5-10 mg VO, a cada 8-12h (preferencialmente à noite pela sedação), por 5-7 dias, uso limitado ao período agudo.

  • CarisoprodolBULA (associação com paracetamol/diclofenaco, conforme apresentação comercial) — 1 comprimido VO a cada 8-12h, por no máximo 5-7 dias, evitar uso prolongado pelo potencial de dependência.

  • TiocolchicosídeoBULA (4mg, 8mg/comprimido; 4mg/2mL injetável) — 4-8 mg VO, a cada 12h, por até 7 dias.

  • Alerta: relaxantes musculares causam sedação significativa — orientar sobre risco ao dirigir/operar máquinas; usar com cautela em idosos (risco de quedas) e evitar associação com álcool ou outros depressores do SNC.

Esquema B - Lombalgia aguda com dor moderada a intensa (EVA 7-10) ou resposta insatisfatória ao Esquema A

I. Analgésico simples + II. AINE (manter conforme Esquema A) + III. Opioide fraco (associar por curto período)

Opções de Opioide fraco (2):

  • TramadolBULA (50mg comprimido/cápsula; 100mg/mL gotas; associação tramadol+paracetamolBULA 37,5mg/325mg) — 50-100 mg VO, a cada 6-8h (dose máxima 400 mg/dia), por 3-7 dias, com desmame ao término.

  • CodeínaBULA (associação codeína 30mg + paracetamol 500mg, comprimido) — 1 comprimido VO, a cada 6h, se necessário (máximo 4 comprimidos/dia), por 3-5 dias.

  • Alerta: opioides devem ser reservados para dor refratária e uso pelo menor tempo possível (idealmente <7 dias) pelo risco de dependência, constipação, náusea e sedação; ajustar dose em idosos e hepatopatas; evitar associação com benzodiazepínicos pelo risco de depressão respiratória.

IV. Corticoide oral em curso curto (considerar em casos selecionados de lombociatalgia aguda com componente inflamatório importante, uso off-label, decisão individualizada)

Opções de Corticoide oral (1):

  • PrednisonaBULA (5mg, 20mg comprimido) — 40 mg VO, uma vez ao dia, por 5 dias, com posterior interrupção (não necessita desmame gradual pelo curto período); evidência limitada e conflitante, não recomendado como rotina.
Esquema C - Lombociatalgia aguda (componente radicular) com dor neuropática associada

I. Analgesia combinada (manter classes do Esquema A/B conforme intensidade) + II. Adjuvante para dor neuropática (se sintomas radiculares proeminentes, parestesias, queimação)

Opções de Adjuvante para dor neuropática (2):

  • GabapentinaBULA (300mg, 400mg cápsula) — dose inicial 300 mg VO à noite; progredir para dose-alvo de 300-600 mg VO a cada 8h, com incrementos a cada 3-7 dias conforme tolerância; ajustar para ClCr 30-59 mL/min: máximo 600 mg 12/12h; ClCr 15-29 mL/min: máximo 300 mg 1x/dia.

  • PregabalinaBULA (75mg, 150mg cápsula) — dose inicial 75 mg VO a cada 12h; progredir para dose-alvo de 150 mg VO a cada 12h após 3-7 dias, conforme resposta e tolerância (máximo 600 mg/dia); ajustar para ClCr 30-60 mL/min: dose máxima 300 mg/dia fracionada.

  • Alerta: gabapentinoides causam sonolência, tontura e edema periférico; iniciar com dose baixa e titular lentamente, especialmente em idosos.

Esquema D - Uso tópico/adjuvante (pode ser associado a qualquer esquema acima como terapia complementar)

I. Analgésico/anti-inflamatório tópico

Opções de Anti-inflamatório tópico (2):

  • DiclofenacoBULA gel (1%, 11,6mg/g) — aplicar camada fina sobre região dolorosa, a cada 8-12h, por até 14 dias.

  • CetoprofenoBULA gel (2,5%) — aplicar camada fina sobre região dolorosa, a cada 8-12h, por até 14 dias.

  • Observação geral: em todos os esquemas, reavaliar necessidade de manutenção da farmacoterapia a cada consulta; a meta é a menor dose eficaz pelo menor tempo necessário, sempre associada a medidas não farmacológicas (fisioterapia, exercícios, educação em saúde).

Cuidados

  1. Manter atividade física habitual dentro do limite de tolerância à dor; evitar repouso prolongado no leito (máximo 1-2 dias em casos de dor muito intensa), pois repouso excessivo prolonga a recuperação e favorece descondicionamento.

  2. Aplicação de calor local (compressas mornas) por 15-20 minutos, várias vezes ao dia, pode auxiliar no alívio sintomático e relaxamento muscular.

  3. Encaminhar para fisioterapia se dor persistente além de 2 semanas ou recorrência frequente, com foco em fortalecimento de core, alongamento e correção postural.

  4. Orientações posturais e ergonômicas: evitar flexão de tronco associada a rotação, uso de técnica adequada para levantamento de peso (flexionar joelhos, manter carga próxima ao corpo), ajuste de mobiliário no trabalho.

  5. Reavaliação clínica em 2 a 4 semanas: se ausência de melhora significativa, considerar exames de imagem (radiografia de coluna lombossacra, RM se suspeita de compressão radicular ou red flag) e encaminhamento à Ortopedia/Coluna especializada.

  6. Sinais de alerta para retorno imediato: piora progressiva de força muscular em membros inferiores, alteração de sensibilidade perineal, retenção urinária ou incontinência, febre associada, perda ponderal não intencional — encaminhar com urgência para avaliação especializada/emergência.

  7. Evitar automedicação prolongada com AINEs e opioides; reforçar ao paciente os riscos de uso crônico não supervisionado.

  8. Considerar avaliação psicossocial (fatores de risco para cronificação - "yellow flags": catastrofização da dor, ansiedade, depressão, insatisfação laboral) em casos de dor persistente ou recorrente, com encaminhamento multidisciplinar se necessário.

  9. Prevenção de recorrência: estimular programa regular de exercícios (fortalecimento de core, alongamento, atividade aeróbica de baixo impacto), controle de peso e cessação do tabagismo, fatores associados a maior incidência de lombalgia crônica.

Referências
  1. Sociedade Brasileira de Coluna (SBC) - Diretrizes para manejo da lombalgia aguda, 2021. 2. Qaseem A, et al. Noninvasive Treatments for Acute, Subacute, and Chronic Low Back Pain: A Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2017;166(7):514-530. 3. NICE Guideline NG59 - Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management, 2020 (atualizado). 4. Ministério da Saúde - Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Dor Crônica, adaptações para dor aguda musculoesquelética. 5. Chou R, et al. Diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical Practice Guideline from ACP and APS. Ann Intern Med. 2007;147(7):478-491. 6. Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED) - Consenso sobre dor lombar aguda, 2020.
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