Sepse e Choque Séptico

1. Reconhecimento precoce é o principal determinante de desfecho. Utilizar critérios de qSOFA (FR ≥22irpm, alteração do nível de consciência, PAS ≤100mmHg) para triagem em pacientes com suspeita de infecção fora da UTI, e SOFA para confirmação diagnóstica e estratificação de gravidade em ambiente de terapia intensiva.
2. Sepse é definida como disfunção orgânica ameaçadora à vida causada por resposta desregulada do hospedeiro à infecção, caracterizada por aumento ≥2 pontos no escore SOFA em relação ao basal. Choque séptico é o subgrupo com necessidade de vasopressor para manter PAM ≥65mmHg associado a lactato >2 mmol/L, na ausência de hipovolemia, após ressuscitação volêmica adequada.
3. Aplicar o pacote da 1ª hora (Hour-1 Bundle) do Surviving Sepsis Campaign: (a) dosar lactato sérico; (b) coletar hemoculturas antes da antibioticoterapia (sem atrasar o início do antibiótico por mais de 45 minutos); (c) iniciar antibiótico de amplo espectro; (d) iniciar infusão rápida de cristaloide 30 mL/kg se hipotensão ou lactato ≥4 mmol/L; (e) iniciar vasopressor se hipotensão persistir durante ou após a ressuscitação volêmica, para manter PAM ≥65mmHg.
4. Coletar culturas (mínimo 2 pares de hemoculturas, sítios suspeitos - urina, secreção traqueal, ferida, líquor, líquido abdominal) antes da primeira dose de antibiótico, desde que isso não atrase o início da terapia em mais de 45 minutos.
5. Reavaliar a resposta hemodinâmica a cada bolus de fluido (variação de pressão de pulso, elevação passiva das pernas, ultrassom de VCI, lactato seriado a cada 2-4h) para guiar ressuscitação e evitar hipervolemia iatrogênica.
6. Buscar e controlar o foco infeccioso (drenagem de abscesso, desbridamento, retirada de cateter, cirurgia) o mais rápido possível, idealmente nas primeiras 6-12 horas do diagnóstico.
7. Reavaliar diariamente a antibioticoterapia empírica (de-escalonamento) conforme resultado de culturas e antibiograma, com objetivo de reduzir espectro e duração total do tratamento (geralmente 7-10 dias, podendo ser individualizado por foco e resposta clínica).
8. Registrar hora do diagnóstico, hora de início do antibiótico e hora de início do vasopressor no prontuário para fins de auditoria de qualidade assistencial.

1. Infecção suspeita ou confirmada + aumento ≥2 pontos no SOFA (respiratório, coagulação, hepático, cardiovascular, neurológico, renal) em relação ao valor basal = Sepse.
2. Choque séptico: sepse + necessidade de vasopressor para PAM ≥65 mmHg + lactato sérico >2 mmol/L após ressuscitação volêmica adequada, na ausência de outra causa de hipotensão.
3. qSOFA (triagem rápida fora da UTI, não substitui SOFA): 2 ou mais critérios entre FR ≥22 irpm, alteração aguda do estado mental (Glasgow <15), PAS ≤100 mmHg — indica maior risco de desfecho desfavorável e necessidade de investigação de disfunção orgânica.
4. Estratificar gravidade também por lactato sérico: <2 mmol/L (normal), 2-4 mmol/L (hipoperfusão tecidual, indicação de ressuscitação volêmica), >4 mmol/L (hipoperfusão grave, associado a maior mortalidade, indicação de bundle completo mesmo sem hipotensão franca).
5. Considerar fatores de risco para multirresistência (MDR): internação hospitalar ou uso de antimicrobiano nos últimos 90 dias, procedência de UTI, colonização prévia por MRSA/ESBL/KPC, imunossupressão, procedimento invasivo recente — direciona escolha de esquema antimicrobiano mais amplo.

1. Ressuscitação volêmica inicial: infundir cristaloide balanceado (Ringer lactato ou Plasma-Lyte, preferíveis à solução salina 0,9% pelo menor risco de acidose hiperclorêmica e lesão renal) na dose de 30 mL/kg em bolus, em até 3 horas do reconhecimento, para pacientes com hipotensão ou lactato ≥4 mmol/L. Reavaliar responsividade a fluidos antes de repetir bolus adicionais.
2. Guiar reposição volêmica subsequente por parâmetros dinâmicos (variação de pressão de pulso, variação de volume sistólico, teste de elevação passiva das pernas) sempre que disponíveis, evitando sobrecarga hídrica, associada a maior mortalidade e tempo de ventilação mecânica.
3. Evitar uso rotineiro de hidroxietilamidoBULA (HES) pelo risco aumentado de lesão renal aguda e necessidade de terapia renal substitutiva.
4. Albumina humanaBULA 20% pode ser considerada como fluido adjuvante em pacientes que recebem grandes volumes de cristaloide (geralmente após 3-4L), na dose de 100-200mL (20-40g) EV, especialmente em choque séptico com hipoalbuminemia importante.
5. Nutrição enteral precoce (dentro de 24-48h) preferencial à parenteral em pacientes hemodinamicamente estáveis (sem necessidade de vasopressor em doses crescentes), iniciando com dieta trófica (10-20 mL/h) e progredindo conforme tolerância.
6. Adiar início de nutrição enteral em pacientes com choque não controlado, hipoperfusão esplâncnica ou uso de vasopressor em doses altas/crescentes, pelo risco de isquemia intestinal; considerar nutrição parenteral suplementar após 7 dias se meta calórica/proteica não atingida por via enteral.
7. Manter jejum apenas se houver indicação cirúrgica iminente, íleo paralítico ou instabilidade hemodinâmica franca.
8. Monitorar balanço hídrico diário e sinais de congestão (edema, ganho ponderal, piora da oxigenação) — considerar fase de desressuscitação com uso de diuréticos assim que o paciente estiver hemodinamicamente estável, para atingir balanço hídrico negativo.

A escolha do esquema deve considerar o foco infeccioso suspeito, gravidade, fatores de risco para multirresistência e epidemiologia local. Sempre coletar culturas antes da 1ª dose (sem atraso >45 min) e reavaliar/de-escalonar em 48-72h.

Esquema A — Foco pulmonar, pneumonia adquirida na comunidade grave/sepse. I. Betalactâmico antipneumocócico Opções de betalactâmico (2):

• CeftriaxonaBULA (500mg, 1g, 2g/frasco-ampola) — 2g, IV, 24/24h, por 7-10 dias conforme resposta clínica.
• AmpicilinaBULA-sulbactamBULA (1,5g, 3g/frasco-ampola) — 3g, IV, 6/6h, por 7-10 dias (alternativa se disponibilidade limitada de ceftriaxona). II. + Macrolídeo (cobertura de atípicos) Opções de macrolídeo (1):
• AzitromicinaBULA (500mg/frasco-ampola) — 500mg, IV, 24/24h, por 5 dias.
• Alternativa se contraindicação a macrolídeo: LevofloxacinoBULA (500mg/frasco-ampola) — 750mg, IV, 24/24h, por 5-7 dias (evitar em uso concomitante de corticoide por risco de ruptura tendínea e em suspeita de tuberculose não tratada).

Esquema B — Foco pulmonar hospitalar/associado à ventilação mecânica (PAV) ou paciente com fator de risco para MDR. I. Betalactâmico antipseudomonas Opções de betalactâmico antipseudomonas (3):

• PiperacilinaBULA-tazobactamBULA (4,5g/frasco-ampola) — 4,5g, IV, 6/6h (infusão estendida em 4 horas), por 7-14 dias; ajustar para ClCr 20-40 mL/min: 2,25g 6/6h; ClCr <20 mL/min: 2,25g 8/8h.
• Cefepime (1g, 2g/frasco-ampola) — 2g, IV, 8/8h, por 7-14 dias; ajustar para ClCr 30-60 mL/min: 2g 12/12h; ClCr 11-29 mL/min: 2g 24/24h.
• Meropenem (500mg, 1g/frasco-ampola) — 1-2g, IV, 8/8h (infusão estendida em 3 horas preferencialmente), por 7-14 dias; ajustar para ClCr 25-50 mL/min: 1g 12/12h; ClCr 10-25 mL/min: 500mg 12/12h. II. + Cobertura para MRSA (se fator de risco: colonização prévia, internação prolongada, uso de dispositivo invasivo) Opções de anti-MRSA (2):
• VancomicinaBULA (500mg, 1g/frasco-ampola) — dose de ataque 25-30 mg/kg IV única, seguida de manutenção 15-20 mg/kg, IV, 12/12h, ajustada por nível sérico (vale desejado 15-20 mcg/mL); ajustar intervalo conforme ClCr (ex.: ClCr <30 mL/min: 12/12h para 24/24h ou conforme nível sérico).
• LinezolidaBULA (600mg/bolsa ou comprimido) — 600mg, IV ou VO, 12/12h, por 7-14 dias (preferível em suspeita de pneumonia por MRSA por melhor penetração pulmonar; monitorar plaquetopenia em uso >14 dias). III. + Cobertura antipseudomonas dupla (se choque séptico grave ou alta prevalência local de Pseudomonas resistente) Opções de segundo agente antipseudomonas (2):
• AmicacinaBULA (500mg/ampola) — 15-20 mg/kg, IV, 24/24h, por 5-7 dias (dose única diária); ajustar por nível sérico e função renal.
• CiprofloxacinoBULA (200mg/100mL solução injetável) — 400mg, IV, 12/12h, por 7-10 dias.

Esquema C — Foco urinário (pielonefrite complicada, urosepse). I. Betalactâmico Opções de betalactâmico (2):

• Ceftriaxona (1g, 2g/frasco-ampola) — 2g, IV, 24/24h, por 7-10 dias (se sem fator de risco para ESBL/MDR).
• Meropenem (500mg, 1g/frasco-ampola) — 1g, IV, 8/8h, por 7-10 dias (se fator de risco para ESBL/KPC ou infecção prévia por Enterobactérias resistentes); ajuste renal conforme Esquema B. II. + Aminoglicosídeo (opcional, choque séptico grave nas primeiras 48-72h) Opções de aminoglicosídeo (1):
• Amicacina (500mg/ampola) — 15-20 mg/kg, IV, 24/24h, por 3-5 dias, suspender após resposta clínica e resultado de cultura.

Esquema D — Foco abdominal (peritonite secundária, colangite, abscesso intra-abdominal). I. Betalactâmico com cobertura anaeróbia Opções de betalactâmico (2):

• Piperacilina-tazobactam (4,5g/frasco-ampola) — 4,5g, IV, 6/6h (infusão estendida), por 4-7 dias após controle de foco.
• Meropenem (1g/frasco-ampola) — 1g, IV, 8/8h, por 4-7 dias após controle de foco (preferir se infecção associada a cuidados de saúde ou uso prévio de antibiótico). II. + MetronidazolBULA (se optado por betalactâmico sem cobertura anaeróbia, ex.: cefalosporina + metronidazol) Opções de nitroimidazólico (1):
• Metronidazol (500mg/100mL solução injetável) — 500mg, IV, 8/8h, por 4-7 dias. III. + Cobertura antifúngica empírica (se fatores de risco: perfuração de víscera alta, cirurgia abdominal recente, imunossupressão, colonização por Candida) Opções de antifúngico (2):
• FluconazolBULA (200mg/100mL solução injetável) — dose de ataque 800mg (12mg/kg) IV, seguida de 400mg (6mg/kg), IV, 24/24h, por 14 dias após hemocultura negativa (se cepa sensível e paciente estável).
• AnidulafunginaBULA (100mg/frasco-ampola) — dose de ataque 200mg IV no 1º dia, seguida de 100mg, IV, 24/24h, por 14 dias após hemocultura negativa (preferir em instabilidade hemodinâmica, uso prévio de azólico ou suspeita de espécie resistente).

Esquema E — Foco em pele e partes moles (celulite grave, fasceíte necrotizante, síndrome do choque tóxico). I. Betalactâmico antiestreptocócico/antiestafilocócico Opções de betalactâmico (2):

• OxacilinaBULA (500mg/frasco-ampola) — 2g, IV, 4/4h, por 10-14 dias (se baixo risco para MRSA).
• Vancomicina (dose conforme Esquema B) — se risco para MRSA ou infecção grave/necrosante. II. + ClindamicinaBULA (inibição de síntese de toxina, indicada em fasceíte necrotizante e síndrome do choque tóxico) Opções de lincosamida (1):
• Clindamicina (600mg/4mL ampola) — 600-900mg, IV, 8/8h, por 10-14 dias. III. + Cobertura ampla se infecção polimicrobiana/imunossuprimido Opções de betalactâmico de amplo espectro (1):
• Piperacilina-tazobactam (4,5g/frasco-ampola) — 4,5g, IV, 6/6h, por 10-14 dias. Observação: desbridamento cirúrgico precoce é mandatório em fasceíte necrotizante, independentemente do esquema antimicrobiano.

Esquema F — Foco indeterminado / neutropenia febril com sepse. I. Betalactâmico antipseudomonas de amplo espectro Opções de betalactâmico (2):

• Cefepime (2g/frasco-ampola) — 2g, IV, 8/8h, por 7-14 dias ou até resolução da neutropenia.
• Meropenem (1g/frasco-ampola) — 1g, IV, 8/8h, por 7-14 dias (preferir se choque séptico grave ou suspeita de foco abdominal). II. + Anti-MRSA (se mucosite grave, cateter venoso central infectado, instabilidade hemodinâmica) Opções de anti-MRSA (1):
• Vancomicina (dose conforme Esquema B). III. + Antifúngico empírico (se neutropenia prolongada >4 dias sem resposta a antibiótico ou instabilidade persistente) Opções de antifúngico (1):
• Anidulafungina (dose conforme Esquema D) ou Anfotericina BBULA lipossomal (50mg/frasco-ampola) — 3-5 mg/kg, IV, 24/24h, por 14 dias, conforme suspeita de fungo filamentoso.

Esquema A — Suporte hemodinâmico do choque séptico (hipotensão refratária à reposição volêmica inicial). I. Vasopressor de primeira linha Opções de vasopressor (1):

• Noradrenalina (4mg/4mL ou 8mg/4mL ampola, diluir em SG5% ou SF0,9%) — dose inicial 0,05 mcg/kg/min, IV, em bomba de infusão contínua, titulando de 0,05 em 0,05 mcg/kg/min a cada 5-15 minutos até PAM ≥65 mmHg; dose usual 0,05-1 mcg/kg/min (doses >1-2 mcg/kg/min consideradas refratárias, indicando associação de segundo vasopressor); uso contínuo até estabilização hemodinâmica, preferencialmente por acesso venoso central. II. + Vasopressor adjuvante (se PAM não atingida com noradrenalina em dose moderada-alta, ou para reduzir dose de catecolamina) Opções de vasopressor adjuvante (2):
• Vasopressina (20U/mL ampola, diluir) — dose fixa 0,03 U/min, IV, em bomba de infusão contínua, não titulável (dose fixa), associada quando noradrenalina atinge 0,25-0,5 mcg/kg/min; uso contínuo até desmame conjunto com catecolaminas.
• Adrenalina (1mg/mL ampola) — dose inicial 0,01-0,05 mcg/kg/min, IV, em bomba de infusão contínua, titulando conforme resposta pressórica; considerar como segunda linha adjuvante se resposta inadequada a noradrenalina + vasopressina, ou se disfunção miocárdica associada; monitorar arritmias e hiperlactatemia induzida pela droga. III. + Inotrópico (se sinais de disfunção miocárdica com baixo débito cardíaco apesar de PAM adequada e volemia otimizada) Opções de inotrópico (1):
• DobutaminaBULA (250mg/20mL ampola, diluir) — dose inicial 2,5 mcg/kg/min, IV, em bomba de infusão contínua, titulando a cada 10-15 minutos conforme resposta clínica/ecocardiográfica, até dose máxima de 20 mcg/kg/min; monitorar taquicardia e hipotensão paradoxal (efeito vasodilatador beta-2). IV. + Corticoide (choque séptico refratário, definido como necessidade de noradrenalina ≥0,25-0,5 mcg/kg/min por ≥4 horas para manter PAM alvo) Opções de corticoide (1):
• HidrocortisonaBULA (100mg/frasco-ampola) — 50mg, IV, 6/6h (ou 200mg/dia em infusão contínua), por 5-7 dias ou até desmame do vasopressor, com retirada gradual (não suspender abruptamente); considerar associação de FludrocortisonaBULA 50mcg, VO, 24/24h, por 7 dias, quando hidrocortisona não estiver disponível em dose equivalente a mineralocorticoide isolado.

Esquema B — Suporte metabólico e hematológico adjuvante. I. Controle glicêmico Opções de insulina (1):

• Insulina regular humana (100 UI/mL frasco-ampola) — infusão contínua IV iniciando em 0,1 UI/kg/h, titulada por protocolo institucional para manter glicemia entre 140-180 mg/dL, com monitorização capilar horária até estabilização, depois a cada 2-4h; evitar hipoglicemia (<80mg/dL). II. Reposição de hemocomponentes (conforme indicação clínica, não é indicação universal) Opções de hemoderivado (3):
• Concentrado de hemácias — transfundir se Hb <7 g/dL (meta 7-9 g/dL), exceto em isquemia miocárdica aguda ou sangramento ativo significativo, quando meta pode ser mais liberal.
• Concentrado de plaquetas — transfundir se contagem <10.000/mm³ independente de sangramento, <20.000/mm³ com risco de sangramento significativo, ou <50.000/mm³ se sangramento ativo/procedimento invasivo planejado.
• Plasma fresco congelado — 10-15 mL/kg, IV, apenas em sangramento ativo com coagulopatia documentada ou antes de procedimento invasivo, não indicado apenas para correção laboratorial isolada de INR. III. Profilaxia de úlcera de estresse (pacientes com fatores de risco: coagulopatia, ventilação mecânica >48h) Opções de inibidor de bomba de prótons (1):
• OmeprazolBULA (40mg/frasco-ampola) — 40mg, IV, 24/24h, uso contínuo enquanto persistir fator de risco. IV. Profilaxia de tromboembolismo venoso (na ausência de contraindicação) Opções de anticoagulante profilático (2):
• EnoxaparinaBULA (40mg/0,4mL ou 20mg/0,2mL seringa) — 40mg, SC, 24/24h, uso contínuo durante internação; ajustar para 20mg, SC, 24/24h se ClCr <30 mL/min.
• Heparina não fracionada (5.000 UI/0,25mL ampola) — 5.000 UI, SC, 8/8h ou 12/12h, uso contínuo, preferível em insuficiência renal grave/dialítica.

1. Monitorização contínua de pressão arterial invasiva, frequência cardíaca, saturação de oxigênio, diurese horária e nível de consciência em ambiente de terapia intensiva.
2. Dosar lactato sérico seriado (a cada 2-4h) até normalização, como marcador de resposta à ressuscitação.
3. Realizar controle do foco infeccioso o mais precocemente possível (drenagem de abscesso, desbridamento de tecido necrótico, retirada de cateter/dispositivo infectado, descompressão biliar/urológica), idealmente nas primeiras 6-12 horas.
4. Reavaliar diariamente a necessidade de manutenção do antimicrobiano, ajustando para o menor espectro eficaz (de-escalonamento) assim que resultado de cultura e antibiograma estiverem disponíveis, e definir duração total do tratamento (usualmente 7-10 dias, podendo ser reduzida para 5-7 dias em resposta clínica rápida e controle de foco eficaz, ou estendida em infecções profundas, endocardite, osteomielite).
5. Monitorar função renal e hepática diariamente para ajuste de doses de antimicrobianos e vasopressores; considerar terapia renal substitutiva contínua em lesão renal aguda grave associada a sobrecarga volêmica, hipercalemia refratária ou acidose metabólica grave.
6. Iniciar mobilização precoce e protocolo de desmame de sedação e ventilação mecânica assim que hemodinamicamente estável, para reduzir incidência de fraqueza adquirida na UTI e delirium.
7. Vigilância ativa para sinais de disfunção orgânica progressiva (SDRA, coagulopatia, encefalopatia séptica, lesão renal aguda) com reavaliação diária do SOFA.
8. Realizar profilaxia de tromboembolismo venoso e de úlcera de estresse conforme fatores de risco, salvo contraindicação.
9. Orientar e envolver a família quanto ao prognóstico, especialmente em pacientes com múltiplas disfunções orgânicas e idosos frágeis, discutindo metas de cuidado quando apropriado.
10. Registrar todos os tempos-chave (reconhecimento, coleta de culturas, início de antibiótico, início de vasopressor) para auditoria de qualidade e adesão ao bundle da 1ª hora.

1. Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Crit Care Med. 2021;49(11):e1063-e1143. 2. Instituto Latino Americano de Sepse (ILAS). Protocolo de Tratamento da Sepse e Choque Séptico, 2023. 3. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas - Sepse, 2022. 4. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801-810. 5. Rhodes A, et al. Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2018 update - hour-1 bundle. 6. IDSA/ATS Guidelines for Community-Acquired e Hospital-Acquired/Ventilator-Associated Pneumonia, 2016-2019. 7. Sociedade Brasileira de Infectologia - Diretrizes para uso de antimicrobianos em infecções graves, 2022.