Erisipela

1. A erisipela é uma infecção bacteriana aguda que acomete predominantemente a derme superficial e os vasos linfáticos, diferenciando-se da celulite (que atinge tecido subcutâneo mais profundo) pela apresentação clínica: placa eritematosa, edemaciada, de bordas bem delimitadas, quente, dolorosa e com aspecto de "casca de laranja", frequentemente acompanhada de febre e calafrios.

2. O agente etiológico predominante é o Streptococcus pyogenes (Streptococcus beta-hemolítico do grupo A), podendo ocasionalmente envolver estreptococos dos grupos B, C e G. Staphylococcus aureus é causa menos comum, mas deve ser considerado em apresentações atípicas, presença de abscesso, porta de entrada purulenta ou falha terapêutica.

3. Fatores de risco incluem: linfedema crônico, insuficiência venosa, obesidade, diabetes mellitus, tinea pedis, lesões de pele prévias (traumas, picadas de inseto, úlceras), imunossupressão e episódios prévios de erisipela (recorrência em até 30% dos casos).

4. A localização mais comum é em membros inferiores (70-80% dos casos), seguida por face (5-20%).

5. Sinais de alarme que indicam necessidade de investigação para diagnósticos diferenciais mais graves (fasciíte necrosante, síndrome do choque tóxico estreptocócico): dor desproporcional ao exame físico, bolhas hemorrágicas, crepitação, necrose cutânea, evolução rápida (piora em horas), toxemia importante, hipotensão e sinais de disfunção orgânica. Nesses casos, avaliação cirúrgica de urgência é mandatória.

6. Hemoculturas são positivas em menos de 5% dos casos e não são rotineiramente indicadas em pacientes imunocompetentes com quadro leve a moderado; devem ser solicitadas em pacientes internados, imunossuprimidos, com sinais de toxemia sistêmica ou falha terapêutica.

7. Marcar a área acometida com caneta dermográfica na admissão para monitorar evolução da lesão (progressão ou regressão) nas primeiras 24-48h de tratamento.

8. Investigar e tratar a porta de entrada (tinea pedis interdigital, fissuras, úlceras) para reduzir recorrências.

Classe I (Leve) — Paciente afebril, sem comorbidades descompensadas, sem sinais de toxemia sistêmica, sem sinais de infecção profunda. Candidato a tratamento ambulatorial com antibiótico oral.

Classe II (Moderada) — Paciente com sinais sistêmicos de infecção (febre, taquicardia), porém hemodinamicamente estável, com ou sem comorbidade estável (diabetes controlado, doença vascular periférica). Pode necessitar de antibiótico parenteral inicial (ambulatorial com observação ou internação breve) com transição para via oral.

Classe III (Grave) — Paciente toxêmico, com instabilidade hemodinâmica, comorbidade descompensada (ex.: insuficiência renal, hepática, imunossupressão significativa), falha de tratamento oral prévio, ou sinais sugestivos de infecção mais profunda em investigação. Necessita internação hospitalar e antibioticoterapia parenteral.

Classe IV (Sepse grave/Risco de vida) — Sinais de sepse ou choque séptico, suspeita de fasciíte necrosante ou infecção necrosante de partes moles. Necessita internação em UTI, antibioticoterapia parenteral de amplo espectro e avaliação cirúrgica de urgência (desbridamento).

1. Hidratação: manter hidratação oral adequada em pacientes ambulatoriais; em pacientes internados com febre, taquicardia ou sinais de desidratação, iniciar hidratação venosa com Soro Fisiológico 0,9% ou Ringer Lactato, ajustando o volume conforme estado volêmico, função renal e comorbidades cardíacas.

2. Dieta: dieta oral livre, salvo contraindicação clínica; em pacientes diabéticos, manter dieta para diabéticos com controle glicêmico rigoroso, pois hiperglicemia está associada a pior evolução e maior risco de complicações infecciosas.

3. Pacientes obesos devem ser orientados quanto à importância do controle ponderal como medida de prevenção de recorrência, sem necessidade de restrição calórica agressiva durante o quadro agudo.

4. Não há necessidade de dieta especial relacionada diretamente à erisipela, exceto ajustes por comorbidades de base (diabetes, insuficiência renal, insuficiência cardíaca).

Esquema A — Erisipela leve (Classe I), tratamento ambulatorial por via oral, sem sinais sistêmicos de toxemia.

I. Penicilinas

Opções de Penicilinas (2):

• AmoxicilinaBULA (500mg, 875mg/comprimido) — 500 mg VO 8/8h ou 875 mg VO 12/12h, por 7 a 10 dias.
• Penicilina V (FenoximetilpenicilinaBULA) (500mg/comprimido) — 500 mg VO 6/6h, por 7 a 10 dias.

Alerta: em caso de alergia confirmada à penicilina, utilizar Esquema B.

Esquema B — Erisipela leve a moderada em pacientes com alergia a penicilinas (não anafilática) ou como alternativa oral.

I. Cefalosporinas de 1ª geração

Opções de Cefalosporinas de 1ª geração (2):

• CefalexinaBULA (500mg/comprimido) — 500 mg VO 6/6h, por 7 a 10 dias.
• CefadroxilaBULA (500mg/comprimido) — 500-1000 mg VO 12/12h, por 7 a 10 dias.

Alerta: cefalosporinas devem ser evitadas em pacientes com história de anafilaxia, angioedema ou urticária grave à penicilina, pelo risco de reatividade cruzada (cerca de 1-2%).

Esquema C — Erisipela leve em pacientes com alergia grave (anafilaxia) a betalactâmicos.

I. Macrolídeos

Opções de Macrolídeos (2):

• AzitromicinaBULA (500mg/comprimido) — 500 mg VO 1x/dia, por 5 dias.
• ClaritromicinaBULA (500mg/comprimido) — 500 mg VO 12/12h, por 7 a 10 dias.

Alerta: taxas crescentes de resistência de S. pyogenes a macrolídeos (10-30% dependendo da região); reservar para alergia comprovada a betalactâmicos.

II. Alternativa - ClindamicinaBULA (se suspeita de resistência a macrolídeos ou infecção mista com S. aureus)

Opções de Clindamicina (1):

• Clindamicina (300mg/comprimido) — 300-450 mg VO 6/6h a 8/8h, por 7 a 10 dias.

Esquema D — Erisipela moderada a grave (Classe II-III), necessidade de tratamento parenteral inicial, internação hospitalar.

I. Penicilinas parenterais

Opções de Penicilinas parenterais (2):

• Penicilina G Cristalina (5.000.000 UI/frasco-ampola) — 2-4 milhões UI IV 4/4h, por 10 a 14 dias (transição para via oral após melhora clínica e afebril por 48h).
• AmpicilinaBULA/SulbactamBULA (1,5g e 3g/frasco-ampola) — 1,5-3 g IV 6/6h, por 10 a 14 dias.

II. Alternativa em alergia não grave - Cefalosporinas parenterais

Opções de Cefalosporinas parenterais (2):

• CefazolinaBULA (1g/frasco-ampola) — 1-2 g IV 8/8h, por 10 a 14 dias.
• CeftriaxonaBULA (1g/frasco-ampola) — 1-2 g IV 1x/dia, por 10 a 14 dias (útil para transição a tratamento ambulatorial supervisionado, dose única diária).

Ajuste renal: Cefazolina - ClCr 10-35 mL/min: 1 g IV 12/12h; ClCr <10 mL/min: 1 g IV 24/24h. Ceftriaxona não requer ajuste renal isolado, mas cautela em disfunção hepatorrenal combinada.

Esquema E — Erisipela grave (Classe III-IV) com suspeita de infecção mista (S. aureus, incluindo MRSA) ou falha de tratamento com betalactâmico isolado, ou paciente toxêmico/séptico.

I. Penicilina antiestafilocócica ou Glicopeptídeo (conforme risco de MRSA) + II. Cobertura complementar se necessário

Opções de Penicilina antiestafilocócica (1) — se baixo risco de MRSA:

• OxacilinaBULA (500mg/frasco-ampola) — 2 g IV 4/4h, por 10 a 14 dias.

Opções de Glicopeptídeos/Lipopeptídeos (3) — se risco de MRSA (colonização prévia, falha terapêutica, drenagem purulenta, área endêmica para CA-MRSA):

• VancomicinaBULA (500mg, 1g/frasco-ampola) — dose de ataque 25-30 mg/kg IV, seguida de manutenção 15-20 mg/kg IV 8/8h a 12/12h (ajustar por nível sérico-alvo de vancocinemia 15-20 mcg/mL); ajustar para função renal: ClCr <50 mL/min aumentar intervalo de dose conforme monitorização de níveis séricos.
• TeicoplaninaBULA (200mg, 400mg/frasco-ampola) — dose de ataque 400 mg IV 12/12h por 3 doses, seguida de manutenção 400 mg IV 1x/dia; ajuste renal: ClCr <40 mL/min, reduzir dose de manutenção pela metade ou aumentar intervalo para 48/48h.
• DaptomicinaBULA (500mg/frasco-ampola) — 4-6 mg/kg IV 1x/dia (infecção de pele e partes moles), por 7 a 14 dias; contraindicada em pneumonia (inativada pelo surfactante); ajuste renal: ClCr <30 mL/min, aumentar intervalo para 48/48h.

III. Considerar associação com Clindamicina em quadros toxêmicos graves (efeito antitoxina, redução de produção de exotoxinas estreptocócicas)

Opções de Clindamicina parenteral (1):

• Clindamicina (600mg/ampola) — 600-900 mg IV 8/8h, por 7 a 14 dias (associada ao betalactâmico/glicopeptídeo, não isoladamente, nos quadros graves).

Esquema F — Erisipela recorrente (≥3-4 episódios/ano) — Profilaxia antibiótica secundária, após tratamento do episódio agudo e correção de fatores predisponentes.

I. Penicilinas de depósito ou orais em baixa dose contínua

Opções de Profilaxia (2):

• Penicilina G BenzatinaBULA (1.200.000 UI/frasco-ampola) — 1.200.000 UI IM a cada 21 a 28 dias, uso contínuo por 1 a 2 anos (reavaliar periodicamente a manutenção).
• Penicilina V (250mg/comprimido) — 250 mg VO 12/12h, uso contínuo por 1 a 2 anos, como alternativa à via IM.

Alerta: em caso de alergia à penicilina, considerar EritromicinaBULA 250 mg VO 12/12h como alternativa profilática, avaliando resistência local.

Populações Especiais

• Gestantes: Penicilinas e cefalosporinas são seguras em todas as fases da gestação (categoria B); evitar tetraciclinas e fluoroquinolonas. Macrolídeos (azitromicina) podem ser usados em caso de alergia, com preferência sobre claritromicina (categoria C).

• Lactantes: penicilinas, cefalosporinas e macrolídeos são compatíveis com aleitamento materno.

• Idosos e Insuficiência Renal: ajustar todas as doses de betalactâmicos e glicopeptídeos conforme ClCr, conforme especificado acima; atenção especial a acúmulo e nefrotoxicidade de vancomicina.

• Obesos: doses de vancomicina e daptomicina devem ser calculadas pelo peso real (ou peso ajustado em obesidade extrema), com monitorização de níveis séricos quando disponível.

1. Medidas locais: elevação do membro acometido para redução do edema, repouso relativo da área afetada, compressas frias para alívio sintomático (evitar compressas quentes que podem aumentar edema).

2. Analgesia e antitérmicos: DipironaBULA 500-1000 mg VO/IV 6/6h se necessário para dor ou febre; ParacetamolBULA 500-750 mg VO 6/6h como alternativa. Anti-inflamatórios não esteroidais devem ser usados com cautela, pois há relatos de associação com mascaramento de progressão para fasciíte necrosante.

3. Marcação da lesão com caneta dermográfica na admissão e reavaliação em 24-48h para documentar resposta terapêutica; ausência de melhora ou piora da lesão nesse período sugere falha terapêutica ou diagnóstico alternativo, exigindo reavaliação (imagem, avaliação cirúrgica, hemoculturas, ajuste de antibiótico).

4. Tratamento da porta de entrada: tratar tinea pedis interdigital com antifúngico tópico (ex.: terbinafinaBULA creme 1x/dia por 2-4 semanas) para reduzir recorrências; cuidar de fissuras e úlceras crônicas com curativos adequados.

5. Critérios de internação hospitalar: sinais de toxemia sistêmica, falha de tratamento ambulatorial, comorbidades descompensadas, impossibilidade de aderência ao tratamento oral, sinais de infecção profunda, imunossupressão significativa.

6. Critérios de alta hospitalar: paciente afebril por pelo menos 24-48h, sinais de melhora local evidentes (redução do eritema, edema e dor), tolerância à via oral, ausência de sinais de complicação.

7. Seguimento ambulatorial: reavaliação clínica em 48-72h após início do tratamento oral para confirmar resposta terapêutica; orientar sinais de alarme para retorno precoce (piora da lesão, febre persistente, surgimento de bolhas ou necrose).

8. Prevenção de recorrência: tratamento de linfedema crônico com meias de compressão, controle de peso, tratamento de insuficiência venosa, higiene adequada da pele, tratamento precoce de lesões cutâneas e infecções fúngicas interdigitais.

9. Vigilância de complicações: linfedema crônico secundário, abscessos, tromboflebite superficial, glomerulonefrite pós-estreptocócica (rara), fasciíte necrosante (emergência cirúrgica).

10. Não há indicação rotineira de exames de imagem (ultrassonografia de partes moles, tomografia) exceto quando há suspeita de coleção purulenta, abscesso subjacente ou infecção necrosante profunda.

1. Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI) - Diretrizes em Infecções de Pele e Partes Moles, 2021. 2. Stevens DL, et al. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft Tissue Infections: 2014 Update by IDSA. Clin Infect Dis. 2014;59(2):e10-52. 3. Ministério da Saúde do Brasil - Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas, Infecções de Pele e Tecidos Moles. 4. Sartelli M, et al. WSES/SIS-E consensus on skin and soft tissue infections, 2022. 5. UpToDate - Cellulitis and skin abscess: Treatment, 2023 (referência conceitual, não copiada literalmente).