Anemia Ferropriva

1. Confirmar o diagnóstico de anemia ferropriva antes de iniciar tratamento: hemograma com VCM e HCM reduzidos (anemia microcítica hipocrômica), ferritina sérica baixa (< 15 ng/mL em adultos sem inflamação; considerar < 30-50 ng/mL se contexto inflamatório/DRC), saturação de transferrina < 16%, e RDW aumentado.
2. Investigar a etiologia obrigatoriamente, especialmente em homens adultos e mulheres pós-menopausa, pois anemia ferropriva é sinal de perda sanguínea até prova em contrário: investigar trato gastrointestinal (endoscopia digestiva alta e colonoscopia), perdas ginecológicas (menorragia), doença celíaca, parasitoses (ancilostomíase), uso de AINE/AAS, doação de sangue frequente, gestação e dieta restritiva.
3. Excluir outras causas de anemia microcítica antes de tratar empiricamente: talassemias (eletroforese de hemoglobina se índices desproporcionais - índice de Mentzer), anemia de doença crônica, intoxicação por chumbo.
4. A escolha entre ferro oral e parenteral depende de: gravidade da anemia, tolerância gastrointestinal, aderência esperada, presença de doença inflamatória intestinal, gastrectomia/bypass bariátrico, doença renal crônica em diálise, necessidade de resposta rápida (ex.: pré-operatório) e intolerância prévia a ferro oral.
5. Reavaliar resposta terapêutica com hemograma em 2-4 semanas: espera-se aumento de Hb ≥ 1 g/dL em 2-4 semanas com ferro oral adequado. Ausência de resposta impõe reavaliar diagnóstico, aderência, absorção (H. pylori, doença celíaca) ou persistência de sangramento.
6. Duração do tratamento: manter reposição por 3-6 meses após normalização da Hb para repleção dos estoques de ferro (ferritina-alvo > 50 ng/mL), não apenas até normalização da hemoglobina.
7. Em gestantes, rastrear anemia ferropriva rotineiramente e tratar mesmo em casos leves, pelo impacto perinatal.
8. Transfusão de concentrado de hemácias é reservada para casos ambulatoriais apenas se houver instabilidade hemodinâmica, sintomas graves de hipóxia tecidual (dispneia importante, angina) ou Hb < 7 g/dL com repercussão clínica — nesses casos, encaminhar para avaliação hospitalar, pois foge do escopo ambulatorial.

1. Orientar dieta rica em ferro heme (melhor biodisponibilidade): carnes vermelhas, fígado, aves, peixes e frutos do mar.
2. Fontes de ferro não-heme (vegetais, leguminosas, cereais fortificados) devem ser combinadas com vitamina CBULA (frutas cítricas, acerola, tomate) na mesma refeição para aumentar absorção.
3. Evitar consumo concomitante de chá, café, leite e derivados, e suplementos de cálcioBULA próximos aos horários das refeições principais e da administração do ferro oral, pois reduzem a absorção.
4. Não há restrição hídrica específica; manter hidratação adequada conforme necessidade individual, sem excessos que possam mascarar sintomas.
5. Em pacientes com doença celíaca ou parasitose confirmada, a dieta isolada não corrige a deficiência sem tratamento etiológico específico associado.

Esquema A — Anemia ferropriva leve a moderada, sem contraindicação à via oral e com boa tolerância gastrointestinal (primeira linha na maioria dos casos ambulatoriais).

I. Sais de Ferro Oral

Opções de Sais de Ferro Oral (4):

• Sulfato ferroso (comprimido 40mg ferro elementar/comprimido, equivalente a 200mg de sulfato ferroso; solução oral 25mg/mL de ferro elementar) — 40-65 mg de ferro elementar/dose, VO, 1x/dia a 12/12h (dose diária total 60-120 mg de ferro elementar em adultos), por 3-6 meses após normalização da hemoglobina; em crianças 3-6 mg/kg/dia de ferro elementar, dividido em 1-2 tomadas.
• Ferro quelatoBULA de glicinato (bisglicinato ferrosoBULA) (comprimido/cápsula com 14-28mg de ferro elementar) — 14-28 mg de ferro elementar, VO, 1x/dia, por 3-6 meses; opção com melhor tolerância gastrointestinal.
• Fumarato ferroso (comprimido 200mg = 65mg ferro elementar; xarope 30mg/mL de ferro elementar) — 65 mg de ferro elementar/dose, VO, 1x/dia a 2x/dia, por 3-6 meses.
• Gluconato ferroso (comprimido 300mg = 36mg ferro elementar) — 36-72 mg de ferro elementar/dia, VO, 1x/dia a 2x/dia, por 3-6 meses; alternativa em pacientes com maior intolerância ao sulfato ferroso.

Observações desta classe:

• Administrar preferencialmente em jejum (30-60 min antes das refeições) para melhor absorção; se houver intolerância gástrica significativa, administrar junto às refeições (reduz absorção em até 40%, mas melhora aderência).
• Considerar esquema em dias alternados (dose única em dias alternados) como estratégia para reduzir efeitos adversos gastrointestinais e otimizar absorção fracional, especialmente em idosos ou intolerância prévia.
• Efeitos adversos comuns: náuseas, constipação, diarreia, escurecimento das fezes (esperado, orientar o paciente).
• Evitar administração concomitante com antiácidos, inibidores de bomba de prótons, cálcioBULA, tetraciclinas e quinolonas (reduzem absorção/eficácia mútua); espaçar em pelo menos 2 horas.

Esquema B — Intolerância ou falha ao ferro oral, má absorção intestinal, doença inflamatória intestinal ativa, doença renal crônica (especialmente em diálise), necessidade de repleção rápida (ex.: pré-operatório, sangramento persistente) ou gestantes no 2º/3º trimestre com anemia moderada a grave.

I. Ferro Parenteral (Endovenoso)

Opções de Ferro Parenteral (4):

• Ferro sacarato (sacarato de hidróxido férricoBULA) (ampola 100mg/5mL) — 100-200 mg IV, diluído em SF 0,9%, infusão em 15-30 minutos, 2-3x/semana até completar a dose total calculada (déficit de ferro corporal), conforme fórmula de Ganzoni; dose máxima por sessão 200 mg.
• Ferro carboximaltose (frasco-ampola 500mg/10mL ou 1000mg/20mL) — dose única de até 1000 mg IV (ou 15-20 mg/kg se peso < 66 kg), infusão em 15-30 minutos, podendo repetir após 7 dias se necessário completar a dose total calculada; contraindicado hipofosfatemia prévia grave — monitorar fósforo sérico.
• Ferro derisomaltose (ferro isomaltosídeo) (frasco-ampola 100mg/1mL ou 500mg/5mL) — dose total calculada (até 20 mg/kg) IV em dose única, infusão lenta em 30-60 minutos conforme dose; permite reposição completa em administração única.
• Ferro dextranoBULA de baixo peso molecular (ampola 50mg/mL) — dose teste de 25 mg IV antes da primeira infusão (observar 30-60 min para reação anafilactoide), seguido de dose total calculada, infusão conforme protocolo institucional; uso menos frequente atualmente pelo maior risco de reações adversas.

Observações desta classe:

• Calcular a dose total de ferro necessária pela fórmula de Ganzoni: Dose total (mg) = peso (kg) x (Hb-alvo - Hb-atual, g/dL) x 2,4 + depósito de ferro (500-1000 mg em adultos).
• Todas as formulações modernas (carboximaltose, derisomaltose) dispensam dose-teste obrigatória, mas manter observação clínica por 30 minutos após infusão pelo risco de reações de hipersensibilidade.
• Contraindicado em infecção ativa não controlada (pode agravar processo infeccioso) e em antecedente de reação anafilática a ferro parenteral.
• Ajuste em disfunção hepática grave: usar com cautela, monitorar função hepática.
• Em gestantes, ferro parenteral é seguro a partir do 2º trimestre; evitar no 1º trimestre salvo necessidade importante.

Esquema C — Terapia adjuvante/etiológica conforme causa identificada (associar ao Esquema A ou B conforme o caso).

I. Suplementação de Vitamina CBULA (adjuvante à absorção do ferro oral)

Opções de Vitamina C (1):

• Ácido ascórbicoBULA (comprimido 500mg) — 500 mg VO, junto à dose de ferro oral, 1x/dia, durante o período de reposição de ferro oral.

II. Antiparasitários (se identificada parasitose intestinal como causa, ex.: ancilostomíase)

Opções de Antiparasitários (2):

• AlbendazolBULA (comprimido 400mg) — 400 mg VO, dose única, podendo repetir em 2-3 semanas conforme protocolo de erradicação.
• MebendazolBULA (comprimido 100mg) — 100 mg VO, 12/12h, por 3 dias.

III. Erradicação de Helicobacter pylori (se identificado e associado à má absorção de ferro)

Opções de Esquema Antimicrobiano (1):

• Terapia tríplice padrão: AmoxicilinaBULA (500mg/875mg/comprimido) 1g VO 12/12h + ClaritromicinaBULA (500mg/comprimido) 500mg VO 12/12h + OmeprazolBULA (20mg/comprimido) 20mg VO 12/12h, todos por 14 dias, conforme protocolo de erradicação vigente.

1. Monitorização laboratorial: solicitar hemograma completo em 2-4 semanas após início do tratamento para avaliar resposta (reticulocitose em 7-10 dias, elevação de Hb em 2-4 semanas); repetir ferritina e saturação de transferrina após 3 meses para confirmar repleção dos estoques.
2. Orientar o paciente sobre efeitos adversos esperados do ferro oral (fezes escurecidas, desconforto gástrico, constipação) e medidas para melhorar tolerância (fracionamento de dose, uso com alimentos leves se necessário).
3. Ausência de resposta ao tratamento oral adequado após 4 semanas deve motivar reavaliação: verificar aderência, investigar sangramento persistente, doença celíaca, gastrite atrófica, infecção por H. pylori, ou considerar via parenteral.
4. Evitar suplementação de ferro sem diagnóstico laboratorial confirmado, pelo risco de mascarar doenças de base (especialmente neoplasias do trato gastrointestinal) e pelo risco de sobrecarga de ferro em pacientes com hemocromatose não diagnosticada.
5. Em pacientes com doença renal crônica, alinhar a reposição de ferro com o uso de agentes estimuladores de eritropoiese, se indicado, conforme diretrizes nefrológicas específicas.
6. Reforçar seguimento multiprofissional conforme etiologia identificada (gastroenterologia, ginecologia, nutrição), já que o tratamento da anemia ferropriva é incompleto sem correção da causa base.
7. Em caso de reação adversa ao ferro parenteral (hipotensão, broncoespasmo, urticária), suspender infusão imediatamente e tratar conforme protocolo de anafilaxia; encaminhar para avaliação hospitalar se necessário.
8. Reavaliar necessidade de suplementação de manutenção em pacientes com perdas crônicas persistentes (ex.: menorragia não corrigida, doação de sangue frequente).

1. World Health Organization (WHO). Guideline on use of ferritin concentrations to assess iron status, 2020. 2. Camaschella C. Iron Deficiency. N Engl J Med. 2015;372:1832-1843. 3. Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML) - Recomendações para diagnóstico de anemia ferropriva, 2021. 3. Ministério da Saúde - Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para Anemia Ferropriva, 2013 (atualizações posteriores). 4. Auerbach M, Adamson JW. How we diagnose and treat iron deficiency anemia. Am J Hematol. 2016;91:31-38. 5. UpToDate - Treatment of iron deficiency anemia in adults (consenso clínico atualizado). 6. British Society of Gastroenterology Guidelines on Iron Deficiency Anaemia, 2021. 7. Sociedade Brasileira de Hematologia e Hemoterapia (SBHH) - Diretrizes sobre distúrbios do metabolismo do ferro.