Vaginose Bacteriana

1. A vaginose bacteriana (VB) é a causa mais comum de corrimento vaginal em mulheres em idade reprodutiva, decorrente do desequilíbrio da microbiota vaginal com redução de Lactobacillus spp. e crescimento excessivo de bactérias anaeróbias (Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Prevotella spp., Mobiluncus spp., entre outras).
2. Diagnóstico baseado nos critérios de Amsel (presença de ≥3 dos 4 critérios: corrimento homogêneo acinzentado, pH vaginal >4,5, teste das aminas (whiff test) positivo, presença de clue cells na microscopia) ou pelo Escore de Nugent (padrão-ouro laboratorial, ≥7 pontos).
3. Tratamento indicado para todas as mulheres sintomáticas, gestantes sintomáticas (risco de parto prematuro, ruptura prematura de membranas e corioamnionite) e mulheres assintomáticas que serão submetidas a procedimentos ginecológicos invasivos (histerectomia, inserção de DIU, curetagem, biópsia endometrial) ou aborto.
4. Não é considerada IST clássica, portanto o tratamento do parceiro sexual não é rotineiramente recomendado, exceto em casos de VB recorrente refratária, quando pode-se considerar tratamento concomitante do parceiro em caráter individualizado.
5. Orientar a paciente sobre abstinência de álcool durante uso de metronidazolBULA e por 24-72h após o término (dependendo da formulação), pelo risco de efeito dissulfiram-like (náuseas, vômitos, rubor facial, taquicardia).
6. Reforçar adesão ao tratamento completo, mesmo com melhora precoce dos sintomas, para reduzir taxas de recorrência (que podem chegar a 30-50% em 3-12 meses).
7. Orientar sobre medidas de higiene íntima adequadas: evitar duchas vaginais, uso excessivo de sabonetes perfumados e produtos de higiene íntima com pH inadequado, que podem alterar a microbiota vaginal.
8. Não há necessidade de teste de cura em pacientes assintomáticas após o tratamento, exceto em gestantes de alto risco ou em casos recorrentes.

1. Não há restrição dietética específica para o tratamento da vaginose bacteriana.
2. Orientar abstinência total de álcool durante o uso de metronidazolBULA (via oral ou vaginal) e por pelo menos 24 horas após o término do tratamento; para tinidazolBULA, a abstinência deve ser mantida por 72 horas após o término, devido ao risco de reação dissulfiram-like.
3. Manter hidratação adequada (cerca de 30-35 mL/kg/dia), sem necessidade de ajustes especiais relacionados à condição.
4. Alguns estudos sugerem que dietas ricas em probióticos (iogurtes com Lactobacillus vivos) podem auxiliar na manutenção da microbiota vaginal saudável, embora não substituam o tratamento antimicrobiano padrão.

Esquema A — Vaginose bacteriana sintomática em mulheres não gestantes (primeira linha).

I. Nitroimidazólicos (via oral ou vaginal) Opções de Nitroimidazólicos (3):

• MetronidazolBULA (comprimido 250mg e 400mg; gel vaginal 0,75%) — 500 mg VO 12/12h, por 7 dias; alternativa: gel vaginal 0,75% (5g aplicador) — 1 aplicação intravaginal à noite, 1x/dia, por 5 dias.
• Metronidazol (comprimido 2g dose única — esquema alternativo, menor eficácia e maior taxa de recorrência) — 2 g VO em dose única.
• TinidazolBULA (comprimido 500mg) — 2 g VO 1x/dia, por 2 dias; alternativa: 1 g VO 1x/dia, por 5 dias.

Alertas: Evitar álcool durante o tratamento e até 24-72h após o término, conforme o fármaco. Metronidazol é categoria de risco B na gestação (uso oral e vaginal considerados seguros); evitar tinidazol na gestação e lactação pela escassez de dados de segurança.

Esquema B — Alternativa para intolerância ou contraindicação aos nitroimidazólicos.

I. Lincosamidas (via oral ou vaginal) Opções de Lincosamidas (2):

• ClindamicinaBULA (creme vaginal 2%, bisnaga com aplicador) — 5 g (1 aplicador) via intravaginal, à noite, 1x/dia, por 7 dias.
• Clindamicina (cápsula 300mg) — 300 mg VO 12/12h, por 7 dias.

Alertas: O creme vaginal de clindamicina possui base oleosa e pode enfraquecer preservativos e diafragmas de látex por até 5 dias após o uso — orientar método contraceptivo de barreira alternativo nesse período. Clindamicina oral apresenta maior risco de colite pseudomembranosa por Clostridioides difficile em comparação à via vaginal.

Esquema C — Vaginose bacteriana em gestantes sintomáticas (qualquer idade gestacional, priorizando via oral para tratamento sistêmico e redução de complicações obstétricas).

I. Nitroimidazólicos Opções de Nitroimidazólicos (1):

• Metronidazol (comprimido 250mg e 400mg) — 500 mg VO 12/12h, por 7 dias (esquema preferencial na gestação, incluindo 1º trimestre).

II. Lincosamidas (alternativa em caso de intolerância ao metronidazol) Opções de Lincosamidas (1):

• Clindamicina (cápsula 300mg) — 300 mg VO 12/12h, por 7 dias.

Alertas: Evitar tinidazol na gestação (categoria C, dados insuficientes de segurança). Metronidazol oral é considerado seguro em todos os trimestres da gestação segundo CDC e FEBRASGO. Em gestantes de alto risco para parto prematuro, o tratamento sistêmico (oral) é preferido ao vaginal, pois trata possível colonização do trato genital superior.

Esquema D — Vaginose bacteriana recorrente (≥3 episódios em 12 meses) — terapia de indução seguida de terapia supressiva/manutenção.

I. Nitroimidazólicos (fase de indução) Opções de Nitroimidazólicos (2):

• Metronidazol (comprimido 400mg) — 400-500 mg VO 12/12h, por 10-14 dias (indução prolongada).
• Metronidazol gel vaginal 0,75% (5g aplicador) — 1 aplicação intravaginal à noite, 1x/dia, por 10 dias (indução).

II. Terapia supressiva/manutenção (após indução, uso contínuo por até 6 meses) Opções de terapia supressiva (2):

• Metronidazol gel vaginal 0,75% (5g aplicador) — 1 aplicação intravaginal, 2x/semana, por 4-6 meses, uso contínuo.
• Ácido bóricoBULA (cápsula vaginal 600mg — manipulado) — 1 cápsula intravaginal à noite, 1x/dia, por 21 dias, associado ou sequencial ao esquema de indução, para casos refratários com biofilme bacteriano.

Alertas: Ácido bórico é contraindicado na gestação (risco teratogênico e abortivo) e não deve ser ingerido por via oral (uso exclusivamente vaginal). Reavaliar necessidade de tratamento do parceiro sexual em casos recorrentes refratários às medidas habituais. Considerar rastreamento e tratamento concomitante de outras IST associadas.

Esquema E — Preparo pré-procedimento invasivo (ex.: inserção de DIU, histerectomia, curetagem, aborto) em mulheres com VB assintomática ou sintomática diagnosticada no pré-operatório.

I. Nitroimidazólicos Opções de Nitroimidazólicos (1):

• Metronidazol (comprimido 400mg) — 400-500 mg VO 12/12h, por 7 dias, a ser concluído antes do procedimento eletivo, quando possível.

1. Reavaliação clínica em 7-14 dias após término do tratamento apenas se sintomas persistirem ou recorrerem; não é necessário exame de controle em pacientes assintomáticas.
2. Orientar retorno precoce em caso de persistência ou piora do corrimento, odor vaginal, prurido ou dor pélvica, para investigação de coinfecções (candidíase, tricomoníase) ou falha terapêutica.
3. Investigar e tratar infecções sexualmente transmissíveis associadas (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis) quando houver fatores de risco ou sintomas sugestivos.
4. Em gestantes com história de parto prematuro anterior, considerar rastreamento e tratamento precoce da VB, mesmo assintomática, conforme avaliação obstétrica individualizada.
5. Orientar sobre efeitos adversos comuns dos nitroimidazólicos: sabor metálico, náuseas, cefaleia, tontura; e das lincosamidas: desconforto gastrointestinal, risco (raro) de colite associada a C. difficile.
6. Em caso de falha terapêutica (persistência dos critérios diagnósticos após tratamento adequado), reavaliar diagnóstico diferencial, aderência ao tratamento e considerar troca de classe terapêutica ou encaminhamento a especialista em vulvovaginites recorrentes.
7. Não há indicação de tratamento profilático rotineiro em mulheres assintomáticas fora dos contextos descritos (gestação de risco, pré-procedimento invasivo).
8. Reforçar que duchas vaginais e uso de produtos íntimos perfumados devem ser evitados, pois favorecem recorrência da disbiose vaginal.

1. Ministério da Saúde do Brasil. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis (PCDT-IST), 2022. 2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. 3. Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO) - Manual de Vulvovaginites, 2021. 4. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) - Vaginitis in Nonpregnant Patients, Practice Bulletin, 2020. 5. International Union against Sexually Transmitted Infections (IUSTI) European Guideline on Bacterial Vaginosis, 2018.