Gastroenterologia

Gastroenterite Aguda

Manejo da gastroenterite aguda com hidratação, antieméticos, antidiarreicos sintomáticos e antibioticoterapia dirigida em casos selecionados.

Todas as condutas
Orientações ao Prescritor
  1. Gastroenterite aguda (GEA) é definida como diarreia (≥3 evacuações líquidas/pastosas em 24h) com início há menos de 14 dias, associada ou não a vômitos, dor abdominal e febre.
  2. A maioria dos casos é de etiologia viral (rotavírus, norovírus, adenovírus) e autolimitada, não necessitando de antibioticoterapia.
  3. Sinais de alarme que indicam etiologia bacteriana invasiva/disenteria: febre alta (>38,5°C), sangue ou muco nas fezes, dor abdominal intensa, tenesmo, quadro prolongado (>7 dias), imunossupressão, viagem recente a área endêmica.
  4. Avaliar sempre o grau de desidratação (leve, moderada, grave) para definir via de reidratação (oral vs. venosa).
  5. Solicitar exame de fezes (coprocultura, parasitológico, pesquisa de leucócitos fecais, toxina de C. difficile) quando houver sinais de alarme, imunossupressão, surto institucional ou falha terapêutica.
  6. Evitar antidiarreicos que reduzem motilidade (loperamidaBULA) em quadros disentéricos ou suspeita de E. coli produtora de toxina Shiga (STEC O157:H7), pelo risco de síndrome hemolítico-urêmica e megacólon tóxico.
  7. Reavaliar hidratação e resposta clínica em 24-48h; encaminhar para internação se houver desidratação grave, choque, incapacidade de manter ingesta oral ou comorbidades descompensadas.
Classificação de Gravidade (Desidratação)
  1. Sem desidratação (leve): mucosas úmidas, diurese preservada, sem alteração hemodinâmica — manejo ambulatorial com SRO.
  2. Desidratação moderada: sede aumentada, mucosas secas, olhos fundos, turgor cutâneo levemente reduzido, taquicardia leve — SRO supervisionado ou hidratação venosa em observação.
  3. Desidratação grave/choque hipovolêmico: letargia, hipotensão, pulso fino/rápido, tempo de enchimento capilar >2s, oligúria/anúria — internação com reposição volêmica IV imediata.
Dieta e Hidratação
  1. Manter alimentação habitual tão logo tolerado, evitando jejum prolongado; reintroduzir dieta em pequenas porções e frequente.
  2. Preferir alimentos de fácil digestão (arroz, batata, banana, torradas, carnes magras); reduzir temporariamente lactoseBULA em intolerantes e alimentos ricos em açúcar/gordura.
  3. Reidratação oral (via preferencial nos casos leves a moderados):
    • Sais de Reidratação Oral (SRO) de baixa osmolaridade (envelope para 1 L de água) — administrar 50-100 mL/kg em 4-6h para desidratação leve/moderada, seguido de manutenção 10 mL/kg por evacuação líquida, VO, fracionado a cada 5-10 minutos em pequenos volumes, até resolução do quadro.
    • Em vômitos persistentes, oferecer SRO em colheradas frequentes (5-10 mL) a cada 1-2 minutos.
  4. Reidratação venosa (desidratação grave, vômitos incoercíveis ou falha da via oral):
    • Soro Fisiológico 0,9% ou Ringer Lactato (bolsa 500 mL/1000 mL) — expansão inicial 20 mL/kg IV em 20-30 minutos, repetir conforme resposta hemodinâmica, seguido de manutenção calculada por Holliday-Segar (crianças) ou 30-40 mL/kg/dia (adultos), ajustando conforme perdas e função renal/cardíaca.
  5. Suplementação de zincoBULA (crianças de 6 meses a 5 anos, recomendação OMS/UNICEF):
    • Sulfato de zincoBULA (xarope 10mg/5mL ou comprimido dispersível 20mg) — 10 mg/dia VO se idade <6 meses; 20 mg/dia VO se idade ≥6 meses, por 10-14 dias.
  6. Evitar bebidas hiperosmolares (refrigerantes, sucos industrializados) pelo risco de agravar a diarreia osmótica.
Tratamento Farmacológico
Esquema A - GEA viral/inespecífica leve a moderada, sem sinais de disenteria (ambulatorial, maioria dos casos)

I. Antiemético (se vômitos significativos) Opções de antiemético (3):

  • OndansetronaBULA (comprimido 4mg/8mg; injetável 2mg/mL) — Adultos: 4-8 mg VO/IV, dose única ou repetir 8/8h se necessário, por até 48h; Crianças: 0,15 mg/kg/dose (máx. 8 mg) VO/IV, 8/8h se necessário.
  • MetoclopramidaBULA (comprimido 10mg; injetável 5mg/mL) — 10 mg VO/IV, 8/8h, se necessário, por até 3 dias; evitar em crianças <1 ano; risco de efeitos extrapiramidais, limitar duração.
  • BromopridaBULA (cápsula 10mg; solução oral 4mg/mL; injetável 5mg/mL) — 10 mg VO/IV, 8/8h, se necessário.

II. Antidiarreico sintomático (facultativo, casos selecionados sem disenteria) Opções de antidiarreico (2):

  • RacecadotrilaBULA (cápsula 100mg adultos; sachê 10mg/30mg pediátrico) — Adultos: 100 mg VO, 8/8h, por até 7 dias; Crianças: 1,5 mg/kg/dose VO, 8/8h, por até 7 dias.
  • LoperamidaBULA (cápsula 2mg) — Adultos: dose inicial 4 mg VO, seguida de 2 mg após cada evacuação líquida, máximo 16 mg/dia, por até 48h; contraindicada em crianças menores de 6 anos, em quadros disentéricos, febre alta ou suspeita de STEC.

III. Probiótico (adjuvante, redução de duração dos sintomas) Opções de probiótico (2):

  • Saccharomyces boulardiiBULA (cápsula/sachê 200mg) — 200 mg VO, 12/12h, por 5-7 dias.
  • Lactobacillus rhamnosus GG (sachê/cápsula conforme apresentação comercial) — dose conforme apresentação, 1-2x/dia, por 5-7 dias.
Esquema B - GEA disentérica/inflamatória com sinais de alarme (febre alta, sangue/muco nas fezes, imunossupressão) - antibioticoterapia empírica enquanto aguarda cultura

I. Antibiótico empírico Opções de antibiótico (3):

  • AzitromicinaBULA (comprimido 500mg; suspensão 40mg/mL) — Adultos: 500 mg VO, 1x/dia, por 3 dias; Crianças: 10 mg/kg/dia VO, 1x/dia, por 3 dias.
  • CiprofloxacinoBULA (comprimido 500mg; injetável 200mg/100mL) — Adultos: 500 mg VO (ou 400 mg IV), 12/12h, por 3-5 dias; evitar em crianças e gestantes salvo ausência de alternativa; ajustar para ClCr <30 mL/min: 250-500 mg 12/12h.
  • CeftriaxonaBULA (frasco-ampola 1g/2g) — 1-2 g IV, 1x/dia, por 5-7 dias, reservado para casos graves, bacteremia ou salmonelose invasiva em imunossuprimidos.

II. Antiemético (se vômitos associados) — conforme opções descritas no Esquema A, item I.

Observação: Evitar antibioticoterapia empírica se houver suspeita de infecção por E. coli O157:H7 (STEC) — diarreia sanguinolenta afebril ou hipotérmica com dor abdominal intensa — pelo risco de síndrome hemolítico-urêmica.

Esquema C - Etiologia bacteriana confirmada por coprocultura (tratamento dirigido)

I. Shigelose Opções (2):

  • AzitromicinaBULA — 500 mg VO 1x/dia por 3 dias (adultos); 10-12 mg/kg/dia por 3 dias (crianças).
  • CiprofloxacinoBULA — 500 mg VO 12/12h por 3 dias.

II. Campylobacteriose Opções (1):

  • Azitromicina — 500 mg VO 1x/dia por 3 dias (indicada precocemente, até 3 dias do início dos sintomas, para reduzir transmissão e duração).

III. Salmonelose não-tifóide (tratar apenas se grave, idade <3 meses, >65 anos ou imunossuprimido) Opções (2):

  • Ciprofloxacino — 500 mg VO 12/12h por 5-7 dias.
  • CeftriaxonaBULA — 2 g IV 1x/dia por 7-14 dias (bacteremia).

IV. Cólera (Vibrio cholerae) Opções (2):

  • DoxiciclinaBULA (comprimido 100mg) — 300 mg VO, dose única (adultos).
  • Azitromicina — 1 g VO, dose única (adultos); Crianças: 20 mg/kg VO, dose única (máx. 1 g).
Esquema D - Diarreia associada a Clostridioides difficile

I. Antibioticoterapia dirigida Opções de antibiótico (3):

  • VancomicinaBULA oral (cápsula 125mg/250mg) — 125 mg VO, 6/6h, por 10 dias (episódio inicial não fulminante).
  • Fidaxomicina (comprimido 200mg) — 200 mg VO, 12/12h, por 10 dias (alternativa preferencial para reduzir recorrência, quando disponível).
  • MetronidazolBULA (comprimido 250mg/500mg; injetável 500mg) — 500 mg VO, 8/8h, por 10 dias, reservado a casos leves quando vancomicina/fidaxomicina indisponíveis; via IV apenas em íleo paralítico associado a vancomicina oral/retal.

II. Suporte volêmico e suspensão de antibiótico desencadeante, se possível — conforme seção de Dieta e Hidratação.

Esquema E - Diarreia parasitária (Giardíase e Amebíase) confirmada por exame parasitológico

I. Antiparasitário Opções para Giardíase (2):

  • MetronidazolBULA — 250 mg VO, 8/8h, por 5-7 dias (adultos); Crianças: 15 mg/kg/dia VO, dividido 8/8h, por 5-7 dias.
  • TinidazolBULA (comprimido 500mg) — 2 g VO, dose única (adultos); Crianças: 50 mg/kg, dose única (máx. 2 g).

Opções para Amebíase intestinal invasiva (2 etapas):

  • Metronidazol — 500-750 mg VO, 8/8h, por 10 dias (fase invasiva/tecidual).
  • Teclozana ou Paromomicina (conforme disponibilidade) — dose para eliminação de cistos luminais, seguindo apresentação comercial, após o metronidazol.
Esquema F - Diarreia do viajante (tratamento empírico precoce)

I. Antibiótico empírico Opções (2):

  • AzitromicinaBULA — 500 mg VO, 1x/dia, por 3 dias (preferida em áreas com resistência a quinolonas, ex.: Sudeste Asiático).
  • CiprofloxacinoBULA — 500 mg VO, 12/12h, por 3 dias.

II. Antidiarreico sintomático adjuvante

  • LoperamidaBULA — conforme dose descrita no Esquema A, item II, associada ao antibiótico apenas se ausência de febre alta ou sangue nas fezes.
Cuidados
  1. Reavaliar sinais vitais, diurese e estado de hidratação a cada 4-6h em pacientes internados.
  2. Monitorar eletrólitos séricos (sódioBULA, potássioBULA, bicarbonato) e função renal em desidratação moderada/grave, especialmente em extremos de idade.
  3. Isolamento de contato em pacientes hospitalizados com suspeita de etiologia infecciosa transmissível (norovírus, rotavírus, C. difficile), higienização rigorosa das mãos com água e sabão (álcool gel não é eficaz contra esporos de C. difficile e norovírus).
  4. Evitar uso indiscriminado de antibióticos em GEA autolimitada, para reduzir risco de resistência bacteriana e disbiose.
  5. Atenção especial a gestantes (evitar quinolonas e tetraciclinas; preferir azitromicinaBULA quando indicado antibiótico), idosos e imunossuprimidos (maior risco de bacteremia e complicações).
  6. Orientar retorno imediato se surgirem sinais de alarme: sangue nas fezes, febre persistente, sinais de desidratação grave, diminuição do nível de consciência ou distensão abdominal importante.
  7. Em lactentes e crianças pequenas, atentar para risco de hipoglicemia e distúrbios hidroeletrolíticos durante o jejum prolongado — reintroduzir alimentação precocemente.
  8. Considerar investigação adicional (endoscopia, calprotectina fecal) se diarreia persistir além de 14 dias, sugerindo diarreia persistente/crônica ou doença inflamatória intestinal subjacente.
Referências
  1. Ministério da Saúde do Brasil. Diretrizes Nacionais para o manejo da diarreia aguda em crianças e adultos (PCDT). 2. World Health Organization (WHO)/UNICEF. Diarrhoea treatment guidelines - ORS and zinc. 3. Riddle MS, DuPont HL, Connor BA. ACG Clinical Guideline: Diagnosis, Treatment, and Prevention of Acute Diarrheal Infections in Adults. Am J Gastroenterol. 2016. 4. Infectious Diseases Society of America (IDSA). Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Infectious Diarrhea. 2017. 5. Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Manual de Orientação - Diarreia Aguda. 6. Guerrant RL et al. Practice Guidelines for the Management of Infectious Diarrhea. Clin Infect Dis. 7. UpToDate: Acute infectious diarrhea in adults; Approach to acute diarrhea in children (consultado como referência de prática clínica).
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