Gastroenterologia

Doença do Refluxo Gastroesofágico

Manejo ambulatorial da DRGE: medidas antirrefluxo, IBP como base terapêutica e escalonamento conforme resposta clínica e fenótipo.

Todas as condutas
Orientações ao Prescritor
  1. A Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) é definida por sintomas ou lesões da mucosa esofágica decorrentes do refluxo anormal do conteúdo gástrico para o esôfago.
  2. Diagnóstico inicial em pacientes com sintomas típicos (pirose e regurgitação) sem sinais de alarme pode ser clínico, com teste terapêutico empírico com IBP por 4-8 semanas.
  3. Sinais de alarme que indicam necessidade de endoscopia digestiva alta (EDA) antes do tratamento empírico: disfagia, odinofagia, emagrecimento não intencional, sangramento digestivo, anemia, vômitos persistentes, história familiar de câncer gastroesofágico, idade de início >40-50 anos.
  4. Classificar o paciente conforme fenótipo clínico: DRGE não erosiva (NERD), DRGE erosiva (esofagite) — classificada por Los Angeles (A, B, C, D), Esôfago de Barrett e manifestações extraesofágicas (tosse crônica, laringite, asma associada a refluxo).
  5. A EDA está indicada em: sinais de alarme, sintomas refratários ao tratamento empírico adequado, rastreamento de Esôfago de Barrett em pacientes de risco (homens >50 anos, DRGE crônica >5-10 anos, obesidade, tabagismo, história familiar).
  6. Reavaliar resposta terapêutica em 4-8 semanas; ausência de resposta adequada requer revisão diagnóstica (pHmetria/impedanciometria, manometria esofágica) antes de escalonar dose empiricamente sem critério.
  7. Pacientes com resposta parcial ou refratariedade a IBP em dose otimizada devem ser avaliados para diagnósticos alternativos (esôfago hipersensível, distúrbios funcionais, acalasia, eosinofilia esofágica).
Dieta e Hidratação
  1. Perda de peso em pacientes com sobrepeso/obesidade — medida com maior nível de evidência para redução de sintomas.
  2. Elevar a cabeceira da cama em 15-20 cm ou uso de cunha para pacientes com sintomas noturnos/regurgitação noturna.
  3. Evitar refeições volumosas e ricas em gordura; fracionar a dieta em porções menores e mais frequentes.
  4. Evitar deitar-se nas 2-3 horas após as refeições.
  5. Reduzir ou eliminar alimentos/bebidas reconhecidamente desencadeantes em pacientes sintomáticos: café, chá preto, bebidas alcoólicas, bebidas gaseificadas, chocolate, menta/hortelã, frutas cítricas, tomate e derivados, alimentos condimentados/picantes — orientar de forma individualizada, pois a evidência de restrição universal é fraca.
  6. Cessação do tabagismo, que reduz o tônus do esfíncter esofágico inferior.
  7. Evitar roupas apertadas na região abdominal.
  8. Hidratação: sem restrição específica de volume hídrico; orientar ingestão adequada de água, evitando grandes volumes líquidos junto às refeições principais.
Tratamento Farmacológico
Esquema A — DRGE não erosiva (NERD) ou erosiva leve (Los Angeles A/B), primeira linha

I. Inibidores da Bomba de Prótons (IBP) Opções de IBP (6):

  • OmeprazolBULA (10mg, 20mg, 40mg/cápsula) — 20 mg VO 1x/dia, em jejum, 30-60 min antes do café da manhã, por 4-8 semanas.
  • PantoprazolBULA (20mg, 40mg/comprimido) — 40 mg VO 1x/dia, em jejum, por 4-8 semanas.
  • EsomeprazolBULA (20mg, 40mg/comprimido) — 40 mg VO 1x/dia, em jejum, por 4-8 semanas.
  • LansoprazolBULA (15mg, 30mg/cápsula) — 30 mg VO 1x/dia, em jejum, por 4-8 semanas.
  • RabeprazolBULA (10mg, 20mg/comprimido) — 20 mg VO 1x/dia, em jejum, por 4-8 semanas.
  • DexlansoprazolBULA (30mg, 60mg/cápsula) — 30-60 mg VO 1x/dia, independente de horário de refeição, por 4-8 semanas.

Observação: reavaliar em 4-8 semanas; se resposta completa, tentar redução para menor dose eficaz ou uso sob demanda (ver Esquema D).

Esquema B — DRGE erosiva moderada a grave (Los Angeles C/D), esofagite grave ou Esôfago de Barrett

I. Inibidores da Bomba de Prótons em dose plena ou dobrada Opções de IBP (6): mesmas opções do Esquema A, porém com posologia ajustada:

  • OmeprazolBULA (20mg, 40mg/cápsula) — 40 mg VO 1x/dia (ou 20 mg 12/12h), por 8 semanas, podendo estender para 12 semanas conforme cicatrização endoscópica.
  • EsomeprazolBULA (40mg/comprimido) — 40 mg VO 1x/dia, por 8-12 semanas.
  • PantoprazolBULA (40mg/comprimido) — 40 mg VO 12/12h em casos graves, por 8 semanas.
  • LansoprazolBULA (30mg/cápsula) — 30 mg VO 12/12h em casos graves, por 8 semanas.
  • RabeprazolBULA (20mg/comprimido) — 20 mg VO 12/12h em casos graves, por 8 semanas.
  • DexlansoprazolBULA (60mg/cápsula) — 60 mg VO 1x/dia, por 8 semanas.

Observação: confirmar cicatrização com EDA de controle em esofagite grau C/D e considerar terapia de manutenção prolongada (ver Esquema E).

Esquema C — Sintomas refratários ao IBP em dose otimizada (após confirmação diagnóstica)

I. Otimização do IBP

  • Reforçar adesão (horário correto, jejum) e considerar troca para IBP de meia-vida mais longa (ex.: EsomeprazolBULA ou DexlansoprazolBULA), ou fracionamento em 2x/dia.

II. Antagonista do receptor H2 (adjuvante noturno, uso pontual) Opções de anti-H2 (3):

  • RanitidinaBULA — atualmente retirada/restrita em diversos mercados por contaminação por NDMA; evitar prescrição quando indisponível/regulamentação local restritiva.
  • FamotidinaBULA (20mg, 40mg/comprimido) — 20-40 mg VO à noite, adicionada ao IBP matinal, por tempo limitado (uso intermitente, risco de taquifilaxia com uso contínuo prolongado).
  • Nizatidina (150mg, 300mg/cápsula) — 150 mg VO à noite, uso adjuvante intermitente.

III. Procinéticos (quando há componente de dismotilidade/esvaziamento gástrico lentificado associado) Opções de procinéticos (3):

  • DomperidonaBULA (10mg/comprimido) — 10 mg VO 3x/dia, 15-30 min antes das refeições, por 4 semanas, com reavaliação de necessidade (atenção ao risco de prolongamento de QT — avaliar ECG basal em cardiopatas).
  • BromopridaBULA (10mg/comprimido; solução 4mg/mL) — 10 mg VO 3x/dia, antes das refeições, por 4 semanas.
  • MetoclopramidaBULA (10mg/comprimido) — 10 mg VO 3x/dia, antes das refeições, por no máximo 5 dias a 4 semanas, devido ao risco de efeitos extrapiramidais (uso restrito e por curto período).

IV. Ácido algínico/antiácidos (alívio sintomático rápido, adjuvante) Opções de antiácido/alginato (3):

  • Alginato de sódioBULABULA associado a bicarbonato (suspensão oral) — 10-20 mL VO após as refeições e antes de deitar, se necessário.
  • Hidróxido de alumínioBULA + hidróxido de magnésioBULABULA (suspensão oral) — 10-15 mL VO até 4x/dia, se necessário, entre refeições e ao deitar.
  • Carbonato de cálcioBULABULA (500mg comprimido mastigável) — 500-1000 mg VO se necessário, para alívio sintomático agudo.
Esquema D — Terapia sob demanda / dose mínima eficaz (NERD com boa resposta inicial ao IBP)

I. Inibidor da Bomba de Prótons em regime sob demanda

  • Utilizar o mesmo IBP que obteve resposta no Esquema A, na menor dose eficaz, 1x/dia por 2-4 semanas quando sintomático, suspendendo em períodos assintomáticos, conforme orientação de reintrodução precoce ao retorno dos sintomas.
Esquema E — Terapia de manutenção prolongada (esofagite grave recorrente, Esôfago de Barrett, dependência documentada de IBP)

I. Inibidor da Bomba de Prótons em dose de manutenção contínua

  • Manter a menor dose eficaz do IBP que induziu remissão (dose inicial plena → dose-alvo de manutenção, tipicamente metade da dose de indução), uso contínuo, com reavaliação clínica anual e discussão de riscos/benefícios do uso crônico (ex.: risco de fraturas, deficiência de B12/magnésioBULA, infecções entéricas).
Esquema F — Manifestações extraesofágicas (laringite, tosse crônica associada a refluxo)

I. Inibidor da Bomba de Prótons em dose dobrada

  • Utilizar dose dobrada (12/12h) de um dos IBP listados no Esquema B, por período de prova de 8-12 semanas, antes de concluir ausência de resposta.

Alertas gerais de prescrição:

  • Em gestantes: IBP considerados de perfil de segurança aceitável quando indicados (ex.: omeprazolBULA); antiácidos e alginatos são primeira linha para sintomas leves; evitar bicarbonato de sódioBULABULA em altas doses.
  • Em idosos e uso crônico: reavaliar periodicamente a real necessidade de manutenção do IBP, risco de interação com clopidogrel (preferir pantoprazolBULA/rabeprazolBULA quando associação for inevitável) e risco de hipomagnesemia/deficiência de B12 em uso prolongado.
  • Interações relevantes: IBP podem reduzir absorção de fármacos dependentes de pH ácido (ex.: cetoconazolBULA, ferro oral); atenção a interação omeprazol-clopidogrel via CYP2C19.
  • Não há necessidade de ajuste de dose de IBP para função renal na maioria dos fármacos desta classe; ajuste pode ser considerado em insuficiência hepática grave (reduzir dose de esomeprazolBULA/omeprazol/lansoprazolBULA conforme gravidade).
Cuidados
  1. Reavaliação clínica em 4-8 semanas após início do tratamento para verificar resposta e necessidade de escalonamento ou desmame.
  2. Solicitar EDA de controle em pacientes com esofagite Los Angeles C/D após 8-12 semanas de tratamento, e em Esôfago de Barrett conforme protocolo de vigilância (intervalo definido pelo grau de displasia).
  3. Em pacientes com uso crônico de IBP (>1 ano), monitorar periodicamente magnésioBULA sérico, considerar risco de deficiência de vitamina B12 e avaliar risco de fraturas em pacientes com fatores de risco para osteoporose.
  4. Orientar o paciente sobre a importância da adesão ao horário correto de administração do IBP (jejum, 30-60 minutos antes da primeira refeição) para eficácia máxima.
  5. Encaminhar para avaliação cirúrgica (fundoplicatura) ou terapias endoscópicas antirrefluxo os casos de DRGE refratária confirmada objetivamente (pHmetria/impedanciometria positiva com boa correlação sintomática), hérnia hiatal volumosa associada, ou intolerância/recusa ao tratamento medicamentoso crônico.
  6. Investigar e tratar comorbidades associadas que pioram o refluxo: obesidade, apneia do sono, uso de medicações que reduzem o tônus do EEI (anticolinérgicos, bloqueadores de canal de cálcioBULA, nitratos, benzodiazepínicos, agonistas beta-adrenérgicos).
  7. Alertar sinais de alarme que exigem reavaliação médica imediata: disfagia progressiva, odinofagia, perda de peso, hematêmese ou melena, anemia inexplicada.
  8. Registrar em prontuário o fenótipo de DRGE, a resposta terapêutica e a justificativa para manutenção prolongada de IBP, quando aplicável.
Referências
  1. American College of Gastroenterology (ACG) Clinical Guideline for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease, 2022. 2. Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG) - Consenso Brasileiro de Doença do Refluxo Gastroesofágico, 2019. 3. World Gastroenterology Organisation (WGO) Global Guideline - GERD, 2015 (revisão). 4. Katz PO et al. ACG Clinical Guideline for GERD, Am J Gastroenterol 2022. 5. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas - Ministério da Saúde (uso racional de IBP), 2021. 6. UpToDate - Medical management of gastroesophageal reflux disease in adults (consulta de consenso clínico geral, 2023).
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