Hipotireoidismo

Definição e objetivo terapêutico: o hipotireoidismo é caracterizado pela produção insuficiente de hormônios tireoidianos, sendo a causa mais comum a tireoidite de Hashimoto (autoimune). O objetivo do tratamento é normalizar o TSH sérico (e T4 livre, quando aplicável) e reverter os sintomas clínicos.

Avaliação inicial:

1. Confirmar diagnóstico bioquímico: TSH elevado com T4 livre baixo (hipotireoidismo primário franco) ou TSH elevado com T4 livre normal (hipotireoidismo subclínico).
2. Investigar etiologia: anti-TPO, anti-tireoglobulina, história de cirurgia/radioiodo/uso de amiodaronaBULA ou lítioBULA.
3. Avaliar comorbidades cardiovasculares, especialmente em idosos, pela relevância no ajuste de dose inicial.
4. Excluir insuficiência adrenal concomitante (síndrome poliglandular autoimune) antes de iniciar levotiroxinaBULA, pois a reposição isolada pode precipitar crise adrenal.

Indicação de tratamento:

• Hipotireoidismo franco: sempre tratar.
• Hipotireoidismo subclínico: tratar se TSH ≥ 10 mUI/L; considerar tratamento se TSH entre 4,5-10 mUI/L associado a sintomas, anti-TPO positivo, dislipidemia, infertilidade, gestação ou tentativa de gestação.

Escolha da dose inicial: depende da idade, peso, presença de doença cardiovascular e gravidade do hipotireoidismo (ver Esquemas A a D).

Monitorização:

• Reavaliar TSH a cada 6-8 semanas após início ou ajuste de dose até estabilização.
• Após estabilização, monitorar TSH a cada 6-12 meses.
• Na gestação, monitorar TSH a cada 4 semanas até 16-20 semanas, depois pelo menos uma vez entre 26-32 semanas.

Interações medicamentosas relevantes: levotiroxina deve ser administrada isoladamente, em jejum, distante de cálcioBULA, ferro, inibidores de bomba de prótons, colestiraminaBULA, sucralfatoBULA e suplementos de fibra (intervalo mínimo de 4 horas).

1. Jejum na administração: orientar ingestão da levotiroxinaBULA em jejum, pela manhã, 30-60 minutos antes do café da manhã, com água apenas (evitar café, que reduz absorção em até 30%).
2. Alternativa noturna: para pacientes com dificuldade de adesão matinal, pode-se administrar ao deitar, pelo menos 3 horas após a última refeição, com eficácia comparável.
3. Consistência dietética: manter padrão alimentar regular, evitando grandes variações na ingestão de soja, fibras e cálcioBULA, que podem interferir na absorção.
4. Iodo: não há necessidade de suplementação de iodo em hipotireoidismo autoimune estabelecido; evitar excesso de iodo (contrastes iodados, algas marinhas em excesso), que pode piorar a disfunção tireoidiana em pacientes com tireoidite de Hashimoto.
5. Hidratação: sem restrição específica; manter hidratação adequada conforme necessidades individuais.
6. Suplementos e alimentos que interferem na absorção: orientar intervalo mínimo de 4 horas entre a levotiroxina e suplementos de cálcio, ferro, multivitamínicos e fórmulas de soja.

1. Adesão terapêutica: reforçar a importância do uso diário, no mesmo horário, em jejum, e da não interrupção sem orientação médica, mesmo com melhora dos sintomas.
2. Sinais de superdosagem (tireotoxicose factícia): orientar o paciente a comunicar palpitações, tremores, insônia, perda de peso não intencional, sudorese excessiva ou ansiedade, que podem indicar necessidade de redução de dose.
3. Sinais de subdosagem persistente: fadiga, ganho de peso, constipação, intolerância ao frio, pele seca e bradicardia devem motivar reavaliação laboratorial.
4. Risco cardiovascular: em pacientes idosos ou coronariopatas, o início de dose plena pode precipitar angina ou arritmias; a titulação deve ser sempre gradual e cautelosa.
5. Coma mixedematoso: embora seja emergência hospitalar e não ambulatorial, o prescritor deve estar atento a sinais de alerta (hipotermia, rebaixamento do nível de consciência, bradicardia extrema, hiponatremia) que exigem encaminhamento imediato para pronto-socorro.
6. Insuficiência adrenal concomitante: em pacientes com suspeita de insuficiência adrenal primária (ex.: síndrome poliglandular autoimune tipo 2), iniciar reposição de corticoide antes da levotiroxinaBULA, para evitar precipitar crise adrenal aguda.
7. Seguimento a longo prazo: reforçar a necessidade de acompanhamento anual mesmo após estabilização, e reavaliação mais frequente em situações especiais (gravidez, mudança de peso significativa, novos medicamentos).
8. Orientação sobre expectativa de resposta: explicar que a melhora clínica plena pode levar de 4 a 6 semanas após o início ou ajuste de dose, mesmo com normalização precoce dos exames.
9. Populações especiais: em pacientes pediátricos, a dose por kg é significativamente maior que em adultos e deve ser individualizada por especialista; este protocolo não cobreBULA a faixa etária pediátrica.

1. Jonklaas J, Bianco AC, Bauer AJ, et al. Guidelines for the Treatment of Hypothyroidism: American Thyroid Association Task Force on Thyroid Hormone Replacement. Thyroid. 2014;24(12):1670-1751. 2. Garber JR, Cobin RH, Gharib H, et al. Clinical Practice Guidelines for Hypothyroidism in Adults: AACE/ATA. Endocr Pract. 2012;18(6):988-1028. 3. Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) - Diretrizes em Tireoide, 2021. 3. Alexander EK, Pearce EN, Brent GA, et al. Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum. Thyroid. 2017;27(3):315-389. 4. Ministério da Saúde - Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para Hipotireoidismo, 2021. 5. UpToDate - Treatment of primary hypothyroidism in adults, 2023.