Endocrinologia

Hipertireoidismo

Manejo ambulatorial do hipertireoidismo (Graves, bócio multinodular tóxico, adenoma tóxico e tireoidites) com tionamidas, betabloqueadores e preparo para terapias definitivas.

Todas as condutas
Orientações ao Prescritor
  1. Confirmar etiologia antes de definir a estratégia terapêutica: dosar TSH, T4 livre, T3 total/livre, TRAb (anticorpo anti-receptor de TSH) e, quando indicado, realizar cintilografia de tireoide com captação (útil para diferenciar Doença de Graves, bócio multinodular tóxico, adenoma tóxico e tireoidites).
  2. Doença de Graves é a causa mais comum em ambulatório; caracteriza-se por TRAb positivo, bócio difuso, podendo cursar com oftalmopatia e mixedema pré-tibial.
  3. Em tireoidites (subaguda, silenciosa, pós-parto) a fase tireotóxica é autolimitada e não se trata com tionamidas (não há hiperprodução hormonal, apenas liberação do hormônio pré-formado) — o manejo é sintomático.
  4. Antes de iniciar tionamidas, solicitar hemograma completo e função hepática (TGO, TGP, bilirrubinas) basais, pois ambas as classes podem causar agranulocitose e hepatotoxicidade.
  5. Orientar o paciente a suspender a medicação e procurar atendimento imediato em caso de febre, odinofagia, úlceras orais (sinais de agranulocitose) ou icterícia/colúria (hepatotoxicidade).
  6. Reavaliar função tireoidiana (TSH e T4 livre) a cada 4-6 semanas no início do tratamento e após qualquer ajuste de dose, espaçando para 2-3 meses após estabilização.
  7. Discutir com o paciente as três opções terapêuticas definitivas na Doença de Graves — tionamidas em longo prazo, iodo radioativo (I-131) ou tireoidectomia — considerando idade, gravidade, presença de oftalmopatia, desejo gestacional e comorbidades.
  8. Em pacientes com oftalmopatia de Graves moderada a grave ou tabagismo ativo, o iodo radioativo deve ser evitado ou associado a corticoterapia profilática, pois pode agravar a orbitopatia.
  9. Gestantes exigem abordagem farmacológica específica (ver Esquema D) — iodo radioativo é contraindicado em qualquer fase da gestação.
  10. Encaminhar para avaliação cirúrgica ou de medicina nuclear os casos com bócio volumoso compressivo, suspeita de malignidade associada, recidiva após tionamida ou contraindicação/recusa ao tratamento medicamentoso prolongado.
Classificação Etiológica e de Gravidade
  1. Doença de Graves: TRAb positivo, bócio difuso, possível oftalmopatia; principal causa de hipertireoidismo em adultos jovens.
  2. Bócio multinodular tóxico: mais comum em idosos, nódulos múltiplos hiperfuncionantes, captação heterogênea na cintilografia.
  3. Adenoma tóxico (Doença de Plummer): nódulo único hiperfuncionante, captação focal ("nódulo quente").
  4. Tireoidite subaguda/silenciosa/pós-parto: fase tireotóxica transitória por liberação hormonal, captação de iodo baixa/ausente.
  5. Hipertireoidismo subclínico: TSH suprimido com T4 livre e T3 normais — tratamento farmacológico indicado principalmente se TSH <0,1 mUI/L, idade >65 anos, cardiopatia, osteoporose ou sintomas.
  6. Tempestade tireotóxica (crise tireotóxica): emergência potencialmente fatal — NÃO deve ser manejada em ambulatório; encaminhar imediatamente para internação hospitalar/UTI.
Dieta e Hidratação
  1. Orientar dieta hipercalórica e hiperproteica temporária em pacientes com perda de peso significativa e hipercatabolismo, até controle do estado tireotóxico.
  2. Estimular hidratação adequada (30-35 mL/kg/dia), pois o estado hipermetabólico aumenta perdas insensíveis e sudorese.
  3. Restringir a ingestão excessiva de iodo (algas marinhas, contrastes iodados, amiodaronaBULA, suplementos multivitamínicos com iodo em altas doses), pois pode exacerbar o hipertireoidismo (fenômeno de Jod-Basedow), especialmente em bócio multinodular e adenoma tóxico.
  4. Reduzir consumo de cafeínaBULA e estimulantes, que podem intensificar taquicardia, tremor e ansiedade.
  5. Não há necessidade de suplementação rotineira de cálcioBULA/vitamina D, exceto em pacientes com evidência de perda óssea acelerada (hipertireoidismo prolongado ou pós-menopausa), quando deve ser individualizada.
  6. Reforçar cessação do tabagismo, fator de risco independente para desenvolvimento e agravamento da oftalmopatia de Graves.
Tratamento Farmacológico
Esquema A — Doença de Graves, bócio multinodular tóxico ou adenoma tóxico (tratamento inicial com tionamidas, fora da gestação)

I. Antitireoidianos (tionamidas) Opções de tionamidas (2):

  • Metimazol (comprimidos de 5 mg e 10 mg) — dose inicial 10-40 mg/dia VO, em dose única diária ou fracionada em 2 tomadas, conforme gravidade (T4 livre >2-3x o limite superior: iniciar com 30-40 mg/dia; hipertireoidismo leve-moderado: 10-20 mg/dia); reavaliar em 4-6 semanas e ajustar; dose de manutenção geralmente 5-10 mg/dia; tratamento contínuo por 12-18 meses antes de tentativa de retirada na Doença de Graves.
  • PropiltiouracilaBULA (comprimidos de 100 mg) — dose inicial 100-150 mg VO a cada 8 horas (300-450 mg/dia), podendo chegar a 600-900 mg/dia em casos graves; preferir apenas quando metimazol contraindicado (ex.: 1º trimestre de gestação, reação adversa leve ao metimazol, tempestade tireotóxica) devido a maior risco de hepatotoxicidade grave.

II. Betabloqueadores (controle sintomático adjuvante, associar sempre que houver taquicardia, tremor ou ansiedade significativa) Opções de betabloqueadores (3):

  • PropranololBULA (comprimidos de 10 mg, 40 mg; solução oral) — 20-40 mg VO a cada 6-8 horas, titulando conforme frequência cardíaca (alvo FC <90 bpm); preferido por também reduzir conversão periférica de T4 em T3 em doses altas (>160 mg/dia).
  • AtenololBULA (comprimidos de 25 mg, 50 mg, 100 mg) — 25-100 mg VO 1x/dia; alternativa com melhor adesão (dose única diária), cardiosseletivo, útil em pacientes com broncoespasmo leve.
  • MetoprololBULA (comprimidos de 25 mg, 50 mg, 100 mg) — 25-100 mg VO a cada 12 horas; alternativa cardiosseletiva.
  • Alerta: contraindicar ou usar com cautela em pacientes com asma/DPOC grave (preferir cardiosseletivos), bloqueio atrioventricular avançado ou bradicardia sintomática; suspender gradualmente após eutireoidismo estabelecido e resolução dos sintomas adrenérgicos.
Esquema B — Hipertireoidismo subclínico com indicação de tratamento (TSH <0,1 mUI/L, idade avançada, cardiopatia ou osteoporose)

I. Antitireoidianos em dose baixa Opções de tionamidas (2):

  • Metimazol (comprimidos de 5 mg) — 5-10 mg/dia VO, dose única diária, com reavaliação em 4-6 semanas.
  • PropiltiouracilaBULA (comprimidos de 100 mg) — 50-100 mg/dia VO, dividida em 1-2 tomadas, quando metimazol não for tolerado.

II. Betabloqueadores, se sintomático Opções de betabloqueadores (2):

  • PropranololBULA (comprimidos de 10 mg, 40 mg) — 10-20 mg VO a cada 8 horas, conforme sintomas.
  • AtenololBULA (comprimidos de 25 mg, 50 mg) — 25-50 mg VO 1x/dia.
Esquema C — Tireoidite subaguda, silenciosa ou pós-parto (fase tireotóxica transitória — sem indicação de tionamidas)

I. Betabloqueadores (controle sintomático) Opções de betabloqueadores (2):

  • PropranololBULA (comprimidos de 10 mg, 40 mg) — 20-40 mg VO a cada 6-8 horas, enquanto durarem os sintomas (geralmente 2-8 semanas), com retirada gradual conforme resolução.
  • AtenololBULA (comprimidos de 25 mg, 50 mg) — 25-50 mg VO 1x/dia, alternativa de dose única.

II. Anti-inflamatórios (para tireoidite subaguda dolorosa/granulomatosa de De Quervain) Opções de anti-inflamatórios (2):

  • IbuprofenoBULA (comprimidos de 400 mg, 600 mg) — 400-600 mg VO a cada 8 horas, por 1-3 semanas, conforme dor e febre.
  • PrednisonaBULA (comprimidos de 5 mg, 20 mg) — reservada para dor moderada-grave refratária a AINE: dose inicial 20-40 mg/dia VO pela manhã, com redução gradual ao longo de 2-6 semanas conforme resposta clínica e VHS/PCR.
Esquema D — Hipertireoidismo na gestação (Doença de Graves gestacional)

I. Antitireoidianos (escolha conforme trimestre) Opções de tionamidas (2):

  • PropiltiouracilaBULA (comprimidos de 100 mg) — preferencial no 1º trimestre pelo menor risco teratogênico associado ao metimazol; dose inicial 50-150 mg VO a cada 8 horas, ajustando para a menor dose eficaz que mantenha T4 livre no limite superior da normalidade ou levemente acima.
  • Metimazol (comprimidos de 5 mg, 10 mg) — preferencial a partir do 2º e 3º trimestres (menor hepatotoxicidade materna); dose inicial 10-20 mg/dia VO, ajustada para a menor dose eficaz (objetivo: manter T4 livre materno no limite superior normal, evitando hipotireoidismo fetal).
  • Alerta: usar a menor dose eficaz durante toda a gestação para minimizar risco de hipotireoidismo/bócio fetal; monitorar função tireoidiana materna a cada 2-4 semanas.

II. Betabloqueadores (uso criterioso e pelo menor tempo possível) Opções de betabloqueadores (1):

  • PropranololBULA (comprimidos de 10 mg, 40 mg) — 10-20 mg VO a cada 8-12 horas, apenas em sintomas adrenérgicos importantes, pelo menor tempo possível, monitorando crescimento fetal (risco de restrição de crescimento intrauterino e bradicardia neonatal com uso prolongado).
Esquema E — Preparo pré-operatório para tireoidectomia (Doença de Graves ou bócio tóxico)

I. Antitireoidianos até eutireoidismo Opções de tionamidas (2):

  • Metimazol (comprimidos de 5 mg, 10 mg) — 10-30 mg/dia VO até normalização de T4 livre e T3, geralmente por 6-8 semanas antes da cirurgia.
  • PropiltiouracilaBULA (comprimidos de 100 mg) — 100-300 mg/dia VO dividida em 2-3 tomadas, alternativa quando metimazol não tolerado.

II. Solução de iodo (preparo imediato pré-cirúrgico, reduz vascularização e friabilidade da glândula) Opções de iodo (1):

  • Solução de Lugol (iodo/iodeto de potássioBULABULA) — 3 a 5 gotas (aproximadamente 6-15 mg de iodo) VO a cada 8 horas, iniciada 7 a 10 dias antes da cirurgia, somente após eutireoidismo alcançado com tionamida.

III. Betabloqueadores (controle sintomático perioperatório) Opções de betabloqueadores (1):

  • PropranololBULA (comprimidos de 10 mg, 40 mg) — 20-40 mg VO a cada 6-8 horas, mantido até o dia da cirurgia, com desmame gradual no pós-operatório.

Observação sobre terapia definitiva com Iodo Radioativo (I-131): não constitui prescrição farmacológica de rotina ambulatorial diária, mas é opção terapêutica definitiva para Doença de Graves, bócio multinodular tóxico e adenoma tóxico; deve ser administrado em serviço de medicina nuclear, com suspensão de tionamidas 3-7 dias antes (metimazol) e reintrodução de betabloqueador se necessário para controle sintomático durante a tireoidite pós-radioiodo (semanas 1-8 após aplicação).

Cuidados
  1. Monitorar hemograma completo ao menor sinal de infecção (febre, faringite, úlceras orais) durante uso de tionamidas — suspender imediatamente a droga se neutrófilos <1.000/mm³ (suspeita de agranulocitose) e encaminhar para avaliação hospitalar urgente.
  2. Monitorar transaminases e bilirrubinas periodicamente e em caso de sintomas de hepatotoxicidade (icterícia, colúria, náuseas persistentes, dor em hipocôndrio direito); suspender a droga se houver elevação significativa (>3x o limite superior).
  3. Reavaliar TSH e T4 livre a cada 4-6 semanas durante a fase de ajuste de dose, e a cada 2-3 meses após atingir eutireoidismo estável.
  4. Em pacientes com fibrilação atrial ou taquiarritmias, associar anticoagulação conforme escore de risco (CHA2DS2-VASc), independentemente do tratamento do hipertireoidismo, até reversão do quadro tireotóxico.
  5. Avaliar densitometria óssea em pacientes com hipertireoidismo prolongado ou não tratado, especialmente mulheres pós-menopausa, pelo risco aumentado de osteoporose.
  6. Encaminhar para avaliação oftalmológica todos os pacientes com Doença de Graves e sinais de oftalmopatia (proptose, diplopia, quemose, dor ocular), independentemente da modalidade terapêutica escolhida.
  7. Orientar que a suspensão de tionamidas deve ser sempre gradual e acompanhada de reavaliação laboratorial, pelo risco de recidiva (mais frequente nos primeiros 12 meses após interrupção).
  8. Alertar sinais de alarme para tempestade tireotóxica (febre alta, taquicardia acentuada, confusão mental, agitação, vômitos, diarreia) e orientar procura imediata de emergência, pois esse quadro não deve ser manejado ambulatorialmente.
  9. Em pacientes idosos ou cardiopatas, priorizar controle rápido dos sintomas adrenérgicos com betabloqueador antes mesmo da normalização hormonal completa, pelo maior risco cardiovascular.
  10. Reforçar adesão ao seguimento em longo prazo, já que o hipertireoidismo por Graves frequentemente exige anos de acompanhamento mesmo após tratamento definitivo (risco de hipotireoidismo pós-radioiodo/cirurgia ou recidiva pós-tionamida).
Referências
  1. Ross DS, Burch HB, Cooper DS, et al. 2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis. Thyroid. 2016;26(10):1343-1421. 2. Kahaly GJ, Bartalena L, Hegedüs L, et al. 2018 European Thyroid Association Guideline for the Management of Graves' Hyperthyroidism. Eur Thyroid J. 2018;7(4):167-186. 3. Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) - Diretrizes em Tireoide. 4. Alexander EK, Pearce EN, Brent GA, et al. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum. Thyroid. 2017;27(3):315-389. 5. Bahn RS, Burch HB, Cooper DS, et al. Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis: Management Guidelines of the ATA and AACE. 6. Ministério da Saúde - Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas, quando aplicável.
Material de apoio à decisão clínica. Destinado a profissionais de saúde. Não substitui o exame clínico, o julgamento do profissional responsável nem o protocolo da instituição. A conduta final e a prescrição são de responsabilidade do médico assistente — confira sempre dose, via e contraindicações na bula.