Dermatologia

Celulite

Infecção bacteriana aguda de derme e tecido celular subcutâneo, com tratamento antibiótico estratificado por gravidade e fatores de risco

Todas as condutas
Orientações ao Prescritor
  1. Celulite é infecção aguda da derme profunda e tecido celular subcutâneo, geralmente causada por Streptococcus pyogenes (mais comum, especialmente em erisipela) e Staphylococcus aureus (incluindo MRSA comunitário em algumas regiões).
  2. Diferenciar de erisipela (mais superficial, bordas bem delimitadas, elevadas, geralmente por estreptococo) — a conduta antibiótica é semelhante, mas erisipela tende a responder bem a beta-lactâmicos isolados.
  3. Sempre avaliar porta de entrada (fissuras interdigitais, tinea pedis, úlceras, picadas de inseto, uso de drogas injetáveis) e tratá-la concomitantemente para reduzir recidivas.
  4. Investigar sinais de gravidade/complicação: toxemia, hipotensão, taquicardia desproporcional, dor intensa fora de proporção ao exame, bolhas hemorrágicas, crepitação, necrose cutânea, progressão rápida — sugerem fasciíte necrosante e exigem avaliação cirúrgica de urgência, não abordada neste protocolo.
  5. Solicitar hemograma, PCR, função renal e hepática em pacientes com critérios de internação; hemocultura é recomendada em imunossuprimidos, celulite grave, mordedura de animal ou exposição a água salgada/doce.
  6. Não é necessário cultura de secreção de rotina em celulite não purulenta sem coleção; considerar em caso de abscesso associado, falha terapêutica ou suspeita de MRSA.
  7. Marcar os limites da lesão com caneta dermográfica na admissão para monitorar progressão/resposta terapêutica.
  8. Reavaliar resposta clínica em 48-72h; ausência de melhora sugere resistência bacteriana, abscesso não drenado, diagnóstico alternativo (dermatite de estase, TVP, vasculite) ou necessidade de ampliar espectro.
  9. Em diabéticos com celulite de membros inferiores, avaliar sempre pé diabético, doença arterial periférica e osteomielite subjacente.
Classificação de Gravidade

Classe I (leve): sem sinais sistêmicos, sem comorbidades descompensadas — tratamento ambulatorial via oral.

Classe II (moderada): sinais sistêmicos leves (febre baixa, taquicardia) OU comorbidades (DM, DAP, obesidade, insuficiência venosa) sem instabilidade — considerar antibiótico oral em dose otimizada ou observação/EV por curto período.

Classe III (grave): toxemia importante, taquicardia >100bpm, taquipneia, hipotensão, confusão mental, ou comorbidade descompensada — internação e antibiótico parenteral.

Classe IV (ameaça à vida): sepse grave/choque séptico, suspeita de fasciíte necrosante — internação em UTI, antibiótico de amplo espectro parenteral associado a avaliação cirúrgica de urgência.

Dieta e Hidratação
  1. Hidratação oral adequada em pacientes ambulatoriais sem restrição específica, salvo comorbidades (IC, DRC).
  2. Em pacientes internados com sinais sistêmicos, febre ou toxemia: hidratação venosa com cristaloides (Soro Fisiológico 0,9% ou Ringer Lactato) 1.500-2.000 mL/24h, ajustada por débito urinário, função cardíaca e renal.
  3. Dieta livre, salvo restrições por comorbidades associadas (dieta hipossódica em cardiopatas, controle glicêmico rigoroso em diabéticos, pois hiperglicemia prejudica resposta imune e cicatrização).
  4. Repouso relativo com elevação do membro afetado acima do nível do coração para reduzir edema e acelerar resolução — orientação não farmacológica essencial em celulite de membros inferiores.
  5. Suporte nutricional proteico-calórico em pacientes desnutridos ou com úlceras crônicas associadas, para otimizar cicatrização.
Tratamento Farmacológico
Esquema A — Celulite leve, ambulatorial, sem suspeita de MRSA (Classe I)

I. Betalactâmico oral

Opções de Betalactâmico oral (3):

  • CefalexinaBULA (500mg/comprimido) — 500 mg VO, 6/6h, por 7 a 10 dias
  • AmoxicilinaBULA + Clavulanato (500/125mg ou 875/125mg/comprimido) — 500/125 mg VO, 8/8h ou 875/125 mg VO, 12/12h, por 7 a 10 dias
  • CefadroxilaBULA (500mg/comprimido) — 500 mg VO, 12/12h, por 7 a 10 dias

Alerta: em alérgicos à penicilina sem anafilaxia, cefalosporinas de 1ª geração podem ser usadas com cautela (reação cruzada <2%); em anafilaxia confirmada, usar Esquema B (macrolídeo/clindamicinaBULA).

Esquema B — Celulite leve a moderada com alergia a betalactâmicos ou suspeita de MRSA comunitário (Classe I-II)

I. Lincosamida OU Sulfonamida (cobertura anti-MRSA)

Opções de Lincosamida (1):

  • ClindamicinaBULA (300mg/comprimido) — 300-450 mg VO, 6/6h a 8/8h, por 7 a 10 dias

Opções de Sulfonamida (1):

  • SulfametoxazolBULA + TrimetoprimaBULA (400/80mg ou 800/160mg/comprimido) — 800/160 mg (comprimido forte) VO, 12/12h, por 7 a 10 dias — não cobreBULA estreptococo de forma confiável; considerar associar Esquema A se dúvida etiológica

II. Considerar associação com Betalactâmico (se dúvida entre estreptococo e MRSA)

Opções de Betalactâmico (mesmas do Esquema A)

Alerta: SMX-TMP contraindicado no 1º trimestre de gestação e em lactantes de RN <2 meses (kernicterus); ajustar dose em ClCr <30 mL/min (reduzir 50%).

Esquema C — Celulite moderada a grave, internação hospitalar, sem sinais de choque (Classe II-III)

I. Betalactâmico parenteral

Opções de Betalactâmico parenteral (3):

  • OxacilinaBULA (500mg/frasco-ampola) — 2 g IV, 4/4h a 6/6h, por 7 a 14 dias (transição para VO após melhora clínica e afebril por 24-48h)
  • CefazolinaBULA (1g/frasco-ampola) — 1-2 g IV, 8/8h, por 7 a 14 dias
  • AmpicilinaBULA + SulbactamBULA (1,5g e 3g/frasco-ampola) — 1,5-3 g IV, 6/6h, por 7 a 14 dias (indicado se suspeita de flora mista, ex.: proximidade de úlceras crônicas)

Alerta: ajustar Cefazolina e Ampicilina/Sulbactam para ClCr <30 mL/min (estender intervalo para 12/12h e 12/12h-24/24h respectivamente, conforme função renal).

Esquema D — Suspeita de MRSA (internado), fatores de risco: uso de drogas IV, hemodiálise, infecção prévia por MRSA, falha terapêutica com betalactâmico (Classe II-III)

I. Glicopeptídeo OU Lipopeptídeo

Opções de Glicopeptídeo (1):

  • VancomicinaBULA (500mg ou 1g/frasco-ampola) — 15-20 mg/kg/dose IV, 8/8h a 12/12h (dose máxima 2g/dose sem monitorização), por 7 a 14 dias — ajustar por ClCr, monitorar níveis séricos (alvo: vale 15-20 mcg/mL em infecções graves); risco de nefrotoxicidade, ajustar em ClCr <50 mL/min conforme nomograma institucional

Opções de Lipopeptídeo (1):

  • DaptomicinaBULA (500mg/frasco-ampola) — 4-6 mg/kg IV, 24/24h, por 7 a 14 dias — contraindicada em pneumonia (inativada por surfactante); ajustar para ClCr <30 mL/min: 4-6 mg/kg a cada 48h

II. Considerar associação com Betalactâmico (cobertura estreptocócica concomitante)

Opções de Betalactâmico (mesmas do Esquema C)

Esquema E — Celulite grave com sepse/choque séptico ou fatores de imunossupressão importante (Classe III-IV)

I. Betalactâmico de amplo espectro (cobertura Gram-negativo + anaeróbio)

Opções de Betalactâmico de amplo espectro (3):

  • PiperacilinaBULA + TazobactamBULA (4,5g/frasco-ampola) — 4,5 g IV, 6/6h (infusão estendida de 3-4h preferível), por 10 a 14 dias, ajustar para ClCr 20-40 mL/min: 3,375 g IV 6/6h; ClCr <20 mL/min: 2,25 g IV 6/6h
  • Meropenem (1g/frasco-ampola) — 1 g IV, 8/8h, por 10 a 14 dias, ajustar para ClCr 25-50 mL/min: 1g 12/12h; ClCr 10-25 mL/min: 500mg 12/12h
  • Ertapenem (1g/frasco-ampola) — 1 g IV, 24/24h, por 10 a 14 dias (opção se sem necessidade de cobertura Pseudomonas)

II. + Glicopeptídeo ou Lipopeptídeo (cobertura MRSA empírica)

Opções (mesmas do Esquema D)

III. Considerar ClindamicinaBULA adjuvante se suspeita de síndrome do choque tóxico estreptocócico

Opções de Lincosamida (1):

  • Clindamicina (600mg/ampola) — 600-900 mg IV, 8/8h, por 3 a 5 dias (efeito antitoxina, inibição de síntese proteica bacteriana), associado ao esquema principal
Esquema F — Celulite associada a mordedura animal/humana (cobertura polimicrobiana incluindo anaeróbios e Pasteurella/Eikenella)

I. Betalactâmico + Inibidor de betalactamase

Opções (1):

  • AmoxicilinaBULA + Clavulanato (875/125mg/comprimido, ambulatorial) — 875/125 mg VO, 12/12h, por 10 a 14 dias
  • AmpicilinaBULA + SulbactamBULA (hospitalar) — 3 g IV, 6/6h, por 10 a 14 dias

Alerta: se alergia a penicilina, associar ClindamicinaBULA 300-450mg VO 6/6h + CiprofloxacinoBULA 500mg VO 12/12h (ou SulfametoxazolBULA-TrimetoprimaBULA) por 10-14 dias.

Esquema G — Gestantes

I. Betalactâmico (seguro na gestação)

Opções (2):

  • CefalexinaBULA (500mg/comprimido) — 500 mg VO, 6/6h, por 7 a 10 dias (categoria B, primeira escolha)
  • AmoxicilinaBULA + Clavulanato (500/125mg/comprimido) — 500/125 mg VO, 8/8h, por 7 a 10 dias

Alerta: evitar SulfametoxazolBULA-TrimetoprimaBULA no 1º trimestre e próximo ao parto; evitar ClindamicinaBULA apenas se alternativa disponível (classificada como relativamente segura, categoria B, mas preferir betalactâmicos); VancomicinaBULA pode ser usada em casos graves com segurança relativa estabelecida.

Cuidados
  1. Analgesia e antitérmico: DipironaBULA 500-1000mg VO/IV 6/6h se necessário, ou ParacetamolBULA 500-750mg VO 6/6h se necessário, para controle sintomático de dor e febre.
  2. Tratamento da porta de entrada: antifúngico tópico (ex.: TerbinafinaBULA creme 1x/dia por 2 semanas) em caso de tinea pedis interdigital associada; cuidados com úlceras crônicas e curativos adequados.
  3. Elevação do membro afetado e repouso relativo durante fase aguda, reduzindo edema e desconforto.
  4. Compressas frias local podem ser usadas para alívio sintomático, evitando compressas quentes que podem exacerbar eritema em fase inicial.
  5. Reavaliação clínica obrigatória em 48-72h após início do antibiótico; ausência de melhora ou piora clínica exige reavaliação diagnóstica (imagem para excluir abscesso, TVP, fasciíte) e ampliação de espectro antibiótico.
  6. Considerar profilaxia de recidiva em pacientes com celulite recorrente (≥3-4 episódios/ano): Penicilina Benzatina 1.200.000 UI IM a cada 3-4 semanas, ou EritromicinaBULA/Penicilina V oral contínua em casos selecionados, associada ao controle de fatores predisponentes (linfedema, insuficiência venosa, obesidade).
  7. Monitorar função renal e níveis séricos em pacientes recebendo VancomicinaBULA; ajustar dose conforme clearance de creatinina e vale sérico.
  8. Atenção a interações medicamentosas: SMX-TMP potencializa efeito de Warfarina (risco de sangramento); ClindamicinaBULA pode potencializar bloqueadores neuromusculares; Fluoroquinolonas (quando usadas em mordeduras) têm risco de tendinopatia e devem ser evitadas em gestantes e crianças.
  9. Alta hospitalar quando afebril por 24-48h, melhora significativa do eritema/edema e estabilidade clínica, com transição para antibiótico oral por tempo total de tratamento completo (geralmente 7-14 dias, individualizado pela gravidade).
  10. Encaminhar para avaliação vascular/dermatológica ambulatorial pacientes com celulite recorrente, linfedema crônico ou insuficiência venosa significativa para manejo de fatores predisponentes de longo prazo.
Referências
  1. Sociedade Brasileira de Dermatologia - Diretrizes em Infecções de Pele e Partes Moles, 2021. 2. IDSA - Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft Tissue Infections, Stevens DL et al., Clin Infect Dis 2014 (atualização 2021). 3. Ministério da Saúde - Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas, Infecções de Pele e Partes Moles, 2022. 3. Sociedade Brasileira de Infectologia - Consenso sobre Antibioticoterapia Empírica em Infecções de Pele e Partes Moles, 2020. 4. UpToDate - Cellulitis and skin abscess: Treatment, 2023. 5. SBACV - Diretrizes em Erisipela e Celulite de Membros Inferiores, 2019.
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