Candidíase cutânea e mucosa

A candidíase cutânea e mucosa é uma infecção causada por espécies de Candida, principalmente Candida albicans. O manejo deve diferenciar doença superficial localizada de quadros recorrentes, extensos ou associados à imunossupressão.

Pesquisar fatores predisponentes:

Diabetes mellitus.

Obesidade.

Imunossupressão.

HIV.

Uso recente de antibióticos.

Uso de corticosteroides.

Uso de imunobiológicos.

Quimioterapia.

Gestação.

Umidade e maceração de dobras.

Uso de próteses dentárias.

Xerostomia.

Inaladores com corticosteroides.

Higiene inadequada de próteses.

Doença endócrina.

Desnutrição.

Antibioticoterapia prolongada.

Avaliar localização e apresentação clínica.

Candidíase cutânea

Apresenta-se frequentemente como intertrigo eritematoso e macerado, predominando em:

Inframamário.

Axilas.

Inguinal.

Interglúteo.

Abdome em pacientes obesos.

Espaços interdigitais.

São sugestivos:

Eritema intenso.

Maceração.

Fissuras.

Pústulas ou pápulas satélites.

Prurido.

Ardor.

Diferenciais importantes:

Dermatofitose.

Eritrasma.

Psoríase invertida.

Dermatite irritativa.

Dermatite de contato.

Intertrigo bacteriano.

Candidíase oral

Pesquisar:

Placas brancas removíveis.

Base eritematosa após remoção.

Ardor oral.

Disgeusia.

Queilite angular.

Eritema palatino.

Lesões associadas a próteses.

A candidíase orofaríngea é particularmente associada a HIV, diabetes, câncer, uso de corticosteroides, radioterapia, antimicrobianos e próteses dentárias.

Candidíase esofágica

Suspeitar diante de:

Odinofagia.

Disfagia.

Dor retroesternal.

Candidíase oral associada a imunossupressão.

A presença de odinofagia ou disfagia em imunocomprometido deve levantar forte suspeita de candidíase esofágica. O tratamento deve ser sistêmico.

Candidíase vulvovaginal

Sintomas típicos:

Prurido vulvar.

Ardor.

Dor.

Dispareunia.

Disúria externa.

Eritema.

Edema.

Fissuras.

Corrimento branco espesso.

Esses sintomas não são específicos, portanto evitar diagnóstico apenas pela aparência.

Quando possível, confirmar por microscopia com solução salina/KOH ou cultura em casos selecionados.

O pH vaginal geralmente permanece <4,5 na candidíase vulvovaginal.

Classificar candidíase vulvovaginal em:

Não complicada.

Complicada.

Considerar complicada quando houver:

Recorrência.

Quadro grave.

Espécie não-albicans.

Diabetes descompensado.

Imunossupressão.

Quando investigar mais

Considerar cultura e identificação da espécie em:

Recorrência.

Falha terapêutica.

Imunossupressão.

Suspeita de Candida glabrata ou outra espécie não-albicans.

Uso repetido de azóis.

Avaliar resistência antifúngica quando houver persistência microbiológica apesar de tratamento adequado.

Candidíase mucocutânea persistente ou recorrente desde idade precoce pode sugerir candidíase mucocutânea crônica e imunodeficiência, exigindo investigação especializada.

Não existe dieta específica comprovada para erradicar candidíase cutânea ou mucosa.

Não recomendar dietas extremamente restritivas denominadas “anti-Candida” como substitutas do tratamento antifúngico.

Em pacientes diabéticos, otimizar controle glicêmico.

Hiperglicemia persistente favorece recorrência e dificulta controle da infecção.

Manter alimentação equilibrada.

Garantir ingestão adequada de:

Proteínas.

Vitaminas.

Minerais.

Calorias.

Em candidíase oral dolorosa, utilizar temporariamente alimentos:

Mornos ou frios.

Macios.

Pouco ácidos.

Pouco condimentados.

Evitar quando houver dor:

Álcool.

Alimentos muito ácidos.

Condimentos irritantes.

Bebidas muito quentes.

Manter hidratação adequada.

Em pacientes com xerostomia, incentivar ingestão fracionada de líquidos quando não houver contraindicação.

Evitar excesso de açúcares simples é razoável sobretudo no contexto de diabetes e saúde bucal, mas restrição de carboidratos não substitui antifúngicos.

Tratamento farmacológico Candidíase cutânea localizada

Podem ser utilizados antifúngicos tópicos, como:

ClotrimazolBULA.

MiconazolBULA.

CetoconazolBULA tópico.

NistatinaBULA.

Aplicar geralmente 1 a 2 vezes ao dia, conforme formulação, por aproximadamente 2 a 4 semanas ou até resolução clínica, individualizando conforme localização e extensão.

Nistatina é ativa contra Candida, mas não trata dermatófitos.

Quando o diagnóstico diferencial com dermatofitose for relevante, azóis tópicos apresentam espectro mais amplo.

Evitar associação rotineira de antifúngicos com corticosteroides potentes.

Se houver inflamação intensa, corticosteroide tópico de baixa potência pode ser utilizado por curto período em casos selecionados, sempre associado ao tratamento antifúngico adequado.

Em doença cutânea extensa, recorrente ou refratária, considerar antifúngico sistêmico após confirmação diagnóstica e avaliação de interações.

Candidíase orofaríngea leve

A IDSA recomenda:

Clotrimazol 10 mg em pastilha, 5 vezes ao dia por 7–14 dias.

Ou:

Miconazol bucal mucoadesivo 50 mg, uma vez ao dia por 7–14 dias.

Alternativa:

Nistatina suspensão 100.000 U/mL, 4–6 mL, 4 vezes ao dia por 7–14 dias.

Candidíase orofaríngea moderada ou grave

FluconazolBULA 100–200 mg VO uma vez ao dia por 7–14 dias.

Em doença refratária ao fluconazol, considerar:

ItraconazolBULA solução.

PosaconazolBULA.

VoriconazolBULA.

Equinocandina.

A escolha deve considerar espécie, resistência, imunossupressão e interações.

Candidíase esofágica

A IDSA recomenda:

Fluconazol 200–400 mg VO ao dia por 14–21 dias.

Se não houver possibilidade de via oral:

Fluconazol intravenoso.

Ou equinocandina.

Exemplos:

MicafunginaBULA.

CaspofunginaBULA.

AnidulafunginaBULA.

Realizar transição para terapia oral quando possível.

Candidíase vulvovaginal não complicada

Opções incluem azóis tópicos de curta duração ou:

Fluconazol 150 mg VO em dose única.

Exemplos tópicos:

Clotrimazol.

Miconazol.

Terconazol.

Outros azóis vaginais disponíveis.

Os esquemas tópicos de 1 a 7 dias apresentam elevada eficácia em quadros não complicados.

Candidíase vulvovaginal grave

Utilizar:

Azol tópico por 7–14 dias.

Ou:

Fluconazol 150 mg VO, duas doses com intervalo de 72 horas.

Candidíase vulvovaginal recorrente

Realizar terapia de indução mais prolongada.

Uma opção descrita pelo CDC:

Fluconazol 150 mg nos dias 1, 4 e 7.

Após remissão:

Fluconazol 150 mg uma vez por semana durante 6 meses, com dose ajustável conforme formulação utilizada.

A terapia supressiva reduz recorrências, mas nem sempre produz cura definitiva.

Candida não-albicans

Confirmar espécie sempre que possível.

A resposta ao fluconazol pode ser menor.

O CDC recomenda inicialmente um azol diferente do fluconazol por 7–14 dias. Em recorrência, ácido bóricoBULA vaginal pode ser considerado em casos selecionados sob orientação especializada.

Gestação

Na candidíase vulvovaginal durante a gestação, preferir azóis tópicos por 7 dias.

Evitar fluconazol oral de rotina durante gestação.

Atenção às interações

Azóis sistêmicos podem interagir com múltiplas medicações.

Revisar particularmente:

VarfarinaBULA.

Algumas estatinas.

Anticonvulsivantes.

Imunossupressores.

Alguns antiarrítmicos.

Medicamentos que prolongam QT.

Monitorar função hepática em tratamentos sistêmicos prolongados ou pacientes de risco.

Manter pele limpa e seca.

Evitar umidade persistente em dobras.

Trocar roupas suadas rapidamente.

Utilizar roupas respiráveis.

Em pacientes acamados, avaliar regularmente:

Dobras.

Região inguinal.

Inframamário.

Períneo.

Interglúteo.

Áreas sob dispositivos.

Evitar talcos ou produtos irritantes sobre pele intensamente inflamada sem indicação adequada.

Nos pacientes com candidíase oral:

Realizar higiene bucal regularmente.

Higienizar próteses.

Retirar prótese para dormir.

Enxaguar a boca após corticosteroide inalatório.

Avaliar xerostomia.

Avaliar glicemia quando houver candidíase recorrente sem causa evidente.

Pesquisar imunossupressão em casos persistentes ou extensos.

Em candidíase vulvovaginal, orientar retorno quando:

Sintomas não melhorarem.

Houver recorrência em menos de 2 meses.

Ocorrerem episódios frequentes.

Houver suspeita de espécie não-albicans.

Reavaliar diagnóstico diante de ausência de resposta.

Considerar:

Dermatofitose.

Psoríase.

Eritrasma.

Dermatite.

Vaginose bacteriana.

Tricomoníase.

Dermatoses vulvares.

Líquen escleroso.

Evitar tratamentos antifúngicos repetidos e empíricos por longos períodos sem confirmação diagnóstica.

Encaminhar ou investigar de forma ampliada diante de:

Candidíase mucocutânea extensa.

Recorrência persistente.

Falha a azóis.

Imunodeficiência suspeita.

Candidíase esofágica.

Perda ponderal.

Febre.

Disfagia ou odinofagia importante.

Diabetes descompensado.

Infecção por espécies resistentes.

Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America — IDSA. Clinical Infectious Diseases. Principal referência para candidíase orofaríngea, esofágica e outras manifestações mucosas.

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Taudorf EH, Jemec GBE, Hay RJ, Saunte DML. Cutaneous Candidiasis — An Evidence-Based Review of Topical and Systemic Treatments to Inform Clinical Practice. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology. Revisão focada no tratamento da candidíase cutânea.

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