Profilaxia de tromboembolismo venoso hospitalar

A profilaxia de tromboembolismo venoso hospitalar deve ser baseada em avaliação sistemática do risco de TEV e do risco de sangramento na admissão e sempre que houver mudança clínica importante.

Avaliar fatores de risco para TEV:

Idade avançada.

Imobilidade.

Internação clínica aguda.

Cirurgia recente.

Trauma.

Neoplasia ativa.

História prévia de TVP ou embolia pulmonar.

Trombofilia conhecida.

Infecção grave.

Sepse.

Insuficiência cardíaca.

Insuficiência respiratória.

AVC com redução de mobilidade.

Doença inflamatória ativa.

Uso de estrogênio.

Obesidade.

Gestação e puerpério.

Cateter venoso central.

Redução importante da mobilidade.

Em pacientes clínicos, utilizar instrumento validado quando disponível, como Padua Prediction Score ou protocolo institucional equivalente.

Em pacientes cirúrgicos, considerar instrumentos como Caprini Score, conforme perfil e protocolo institucional.

Avaliar risco hemorrágico antes da profilaxia farmacológica.

Pesquisar:

Sangramento ativo.

Plaquetopenia importante.

Coagulopatia.

Cirurgia recente com alto risco de sangramento.

Hemorragia intracraniana.

Sangramento gastrointestinal ativo.

Trauma grave.

Hipertensão arterial gravemente descontrolada.

Doença hepática com coagulopatia.

Insuficiência renal relevante.

Uso concomitante de anticoagulantes ou antiagregantes.

A decisão deve classificar o paciente em uma das seguintes situações:

Baixo risco de TEV.

Risco aumentado de TEV com baixo risco hemorrágico.

Risco aumentado de TEV com contraindicação à profilaxia farmacológica.

Pacientes com baixo risco e mobilidade preservada geralmente não necessitam profilaxia farmacológica.

Pacientes com risco aumentado e baixo risco hemorrágico devem receber profilaxia farmacológica, salvo contraindicação.

Pacientes com contraindicação à anticoagulação devem receber medidas mecânicas quando apropriado.

Reavaliar diariamente:

Mobilidade.

Risco hemorrágico.

Função renal.

Plaquetas.

Necessidade de manutenção da profilaxia.

Evitar prescrever profilaxia automaticamente sem avaliação do risco individual.

A profilaxia de TEV não depende de dieta específica, porém medidas gerais ajudam a reduzir fatores de risco associados.

Manter hidratação adequada, evitando desidratação prolongada quando não houver contraindicação.

A desidratação pode contribuir para hemoconcentração e redução da mobilidade.

Individualizar líquidos em pacientes com:

Insuficiência cardíaca.

Doença renal.

Edema.

Hiponatremia.

Outras condições que exijam restrição.

Estimular alimentação equilibrada e adequada ao estado nutricional.

Evitar jejum prolongado desnecessário.

Em pacientes obesos, considerar medidas de controle ponderal no planejamento de longo prazo.

Em pacientes em uso de varfarinaBULA por outra indicação, manter ingestão de vitamina K relativamente estável; essa orientação não se aplica de forma relevante à profilaxia hospitalar habitual com heparinas.

Garantir ingestão adequada de proteínas e calorias em pacientes frágeis, pois perda muscular aumenta imobilidade e pode favorecer risco trombótico indiretamente.

Tratamento clínico

A principal medida clínica é reduzir a imobilidade desnecessária.

Estimular mobilização precoce conforme segurança.

Orientar:

Sentar fora do leito.

Deambulação assistida.

Exercícios ativos de membros inferiores.

Mudança frequente de posição.

Fisioterapia quando necessário.

Evitar repouso absoluto sem indicação clínica.

Nos pacientes cirúrgicos, iniciar mobilização assim que houver segurança.

Medidas mecânicas podem ser utilizadas quando houver contraindicação à profilaxia farmacológica.

Opções incluem:

Compressão pneumática intermitente.

Meias de compressão graduada em situações selecionadas.

A compressão pneumática intermitente costuma ser preferida em muitos cenários de alto risco hemorrágico.

Avaliar integridade da pele e perfusão arterial antes de utilizar métodos compressivos.

Evitar compressão inadequada em pacientes com doença arterial periférica importante.

Nos pacientes com AVC agudo e imobilidade, compressão pneumática intermitente pode ser considerada conforme protocolo específico.

Reavaliar profilaxia após:

Cirurgias.

Sangramentos.

Transfusões.

Queda de plaquetas.

Piora da função renal.

Mudança importante da mobilidade.

A duração da profilaxia geralmente corresponde ao período de maior risco durante a internação.

Profilaxia estendida após alta deve ser reservada a situações específicas e não deve ser prescrita rotineiramente a todo paciente clínico.

Tratamento farmacológico

Quando houver indicação de profilaxia farmacológica, as opções mais utilizadas incluem:

Heparina de baixo peso molecular, como enoxaparinaBULA.

Heparina não fracionada.

FondaparinuxBULA, em situações selecionadas.

A escolha depende de:

Função renal.

Peso.

Risco de sangramento.

Cirurgia.

História de trombocitopenia induzida por heparina.

Disponibilidade.

Em pacientes clínicos hospitalizados, esquemas profiláticos frequentes incluem enoxaparina em dose profilática padrão, ajustada conforme função renal e peso.

Na insuficiência renal grave, pode ser necessário reduzir dose de heparina de baixo peso molecular ou preferir heparina não fracionada.

A heparina não fracionada pode ser utilizada em doses profiláticas fracionadas ao longo do dia, conforme protocolo institucional.

Fondaparinux exige cautela ou contraindicação em insuficiência renal importante.

Evitar doses terapêuticas de anticoagulante quando a indicação é apenas profilaxia.

Ajustar esquema em pacientes com obesidade extrema, baixo peso corporal ou disfunção renal importante conforme protocolo institucional.

Monitorar plaquetas em pacientes expostos a heparinas quando houver risco de trombocitopenia induzida por heparina.

Suspeitar de HIT diante de:

Queda de plaquetas maior que aproximadamente 50% do basal.

Trombose nova.

Queda plaquetária típica após exposição à heparina.

Nesses casos, suspender toda heparina e realizar investigação específica.

Profilaxia farmacológica deve ser suspensa temporariamente quando surgir sangramento ativo ou contraindicação importante, reavaliando reinício assim que seguro.

Não associar rotineiramente múltiplos anticoagulantes para profilaxia.

Anticoagulantes orais diretos não são utilizados rotineiramente em todos os pacientes clínicos hospitalizados para profilaxia, devendo seguir indicação e protocolo específicos.

Registrar claramente na admissão:

Risco de TEV.

Risco de sangramento.

Método de profilaxia escolhido.

Contraindicações.

Reavaliar diariamente a necessidade de profilaxia.

Verificar administração correta da anticoagulação prescrita.

Evitar doses omitidas sem justificativa.

Monitorar sinais de sangramento:

Equimoses extensas.

Epistaxe.

Sangramento gengival.

Hematúria.

Melena.

Hematemese.

Queda inexplicada da hemoglobina.

Hipotensão.

Taquicardia.

Avaliar local de injeção subcutânea para hematomas importantes.

Monitorar:

Hemograma.

Plaquetas.

Creatinina.

Função renal.

Hemoglobina.

Outros exames conforme risco.

Avaliar risco de quedas.

Ter atenção especial a pacientes idosos, frágeis ou com alteração do nível de consciência.

Em métodos mecânicos, verificar:

Posicionamento correto.

Integridade da pele.

Perfusão distal.

Dor.

Lesões por pressão.

Garantir que dispositivos de compressão sejam utilizados pelo tempo prescrito.

Estimular mobilização precoce mesmo quando o paciente estiver recebendo profilaxia farmacológica.

Orientar paciente e família sobre sinais de TEV:

Edema unilateral.

Dor em panturrilha.

Aumento de volume de membro.

Dispneia súbita.

Dor torácica.

Hemoptise.

Síncope.

Suspeita de TVP ou embolia pulmonar exige investigação diagnóstica; profilaxia não é tratamento de TEV estabelecido.

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