A fração da bilirrubina divide o raciocínio; o ultrassom separa causa obstrutiva de hepatocelular.
A icterícia corresponde à coloração amarelada da pele, mucosas e escleras decorrente do aumento da bilirrubina sérica. Em adultos, costuma tornar-se clinicamente perceptível quando a bilirrubina total está em torno de 3 mg/dL ou mais, embora isso possa variar.
A abordagem inicial deve determinar se a hiperbilirrubinemia é predominantemente:
Bilirrubina indireta ou não conjugada.
Bilirrubina direta ou conjugada.
A bilirrubina total elevada deve sempre ser fracionada em direta e indireta, porque essa diferenciação direciona a investigação. A elevação da bilirrubina conjugada geralmente sugere doença hepatocelular ou colestase/obstrução biliar.
Solicitar inicialmente:
Hemograma completo.
Bilirrubina total.
Bilirrubina direta e indireta.
AST/TGO.
ALT/TGP.
Fosfatase alcalina.
Gama-GT.
Albumina.
Tempo de protrombina.
INR.
Ureia.
Creatinina.
Eletrólitos.
Esses exames fazem parte da avaliação inicial recomendada do adulto com icterícia.
Avaliar o padrão das alterações hepáticas.
Predomínio de AST e ALT sugere padrão hepatocelular.
Predomínio de fosfatase alcalina sugere padrão colestático.
Elevação significativa tanto das aminotransferases quanto da fosfatase alcalina sugere padrão misto.
Confirmar origem hepática da fosfatase alcalina por meio da GGT quando necessário.
Realizar anamnese detalhada.
Pesquisar:
Início e duração da icterícia.
Dor abdominal.
Localização da dor.
Febre.
Calafrios.
Náuseas.
Vômitos.
Prurido.
Colúria.
Acolia ou hipocolia fecal.
Perda ponderal.
Anorexia.
Alteração do nível de consciência.
Hemorragias.
Uso de álcool.
Medicamentos recentes.
Fitoterápicos.
Suplementos.
Uso de paracetamolBULA em doses elevadas.
Antibióticos recentes.
Exposição a hepatites virais.
Transfusões.
Tatuagens.
Uso de drogas injetáveis.
Comportamento sexual de risco.
Viagens.
Contato com água ou alimentos contaminados.
História de cálculos biliares.
Cirurgias biliares.
Pancreatite.
Neoplasias.
Doença hepática prévia.
A história medicamentosa deve incluir medicamentos prescritos, produtos de venda livre e fitoterápicos, devido à possibilidade de lesão hepática induzida por drogas.
Pesquisar ao exame físico:
Hepatomegalia.
Esplenomegalia.
Ascite.
Dor em hipocôndrio direito.
Sinal de Murphy.
Massa abdominal.
Linfonodomegalias.
Estigmas de hepatopatia crônica.
Aranhas vasculares.
Eritema palmar.
Ginecomastia.
Edema.
Alterações neurológicas.
Asterixis.
Sinais de sepse.
O exame físico deve procurar tanto sinais de doença hepática crônica quanto achados que indiquem uma etiologia específica.
Na hiperbilirrubinemia indireta, considerar:
Hemólise.
Síndrome de Gilbert.
Reabsorção de grandes hematomas.
Eritropoiese ineficaz.
Algumas reações medicamentosas.
Solicitar conforme necessidade:
Reticulócitos.
LDH.
Haptoglobina.
Esfregaço de sangue periférico.
Coombs direto.
Na hiperbilirrubinemia direta, considerar:
Hepatites.
Lesão hepática medicamentosa.
Hepatopatia alcoólica.
Colestase intra-hepática.
Coledocolitíase.
Colangite.
Neoplasia pancreática ou biliar.
Colangite esclerosante primária.
Colangite biliar primária.
Doenças infiltrativas.
A ultrassonografia abdominal é frequentemente o exame de imagem inicial, principalmente diante de suspeita de obstrução biliar. Tomografia contrastada também pode ser utilizada na avaliação inicial conforme contexto clínico.
Avaliar na ultrassonografia:
Dilatação das vias biliares.
Cálculos.
Vesícula biliar.
Colédoco.
Fígado.
Massas.
Ascite.
Quando houver suspeita persistente de obstrução ou alterações de vias biliares, considerar:
Colangiorressonância.
Ecoendoscopia.
CPRE em situações selecionadas, especialmente quando existe necessidade terapêutica.
A avaliação da colestase intra-hepática pode incluir marcadores autoimunes e colangiorressonância conforme hipótese diagnóstica.
Avaliar gravidade pela função hepática, particularmente:
INR.
Albumina.
Estado neurológico.
Glicemia.
Creatinina.
Considerar urgência diante de:
Icterícia associada a febre e dor abdominal.
Hipotensão.
Confusão.
Encefalopatia.
Sangramento.
INR elevado.
Hipoglicemia.
Insuficiência renal.
Elevação muito acentuada das aminotransferases.
Suspeita de insuficiência hepática aguda.
A associação de febre, dor em hipocôndrio direito e icterícia deve levantar imediatamente a possibilidade de colangite aguda.
A dieta deve ser individualizada conforme a causa da icterícia, estado nutricional e função hepática.
Evitar jejum prolongado quando não houver indicação para procedimento.
Manter alimentação adequada em calorias e proteínas sempre que clinicamente possível.
Pacientes com hepatopatia frequentemente apresentam:
Hiporexia.
Náuseas.
Perda de peso.
Sarcopenia.
Desnutrição.
Nesses pacientes, considerar avaliação nutricional precoce.
Priorizar:
Proteínas de boa qualidade.
Carnes magras.
Peixes.
Ovos.
Leguminosas.
Cereais.
Frutas.
Verduras.
Legumes.
Alimentação fracionada quando houver baixa aceitação.
Evitar consumo de álcool.
Em pacientes com hepatopatia alcoólica, orientar abstinência completa.
Evitar suplementos e fitoterápicos sem indicação médica, devido ao risco de hepatotoxicidade.
Não realizar restrição proteica de rotina em pacientes com doença hepática.
Mesmo na cirrose, a manutenção de aporte proteico adequado é importante para prevenção de sarcopenia.
Em pacientes com ascite ou edema relacionados à cirrose, pode ser necessária redução da ingestão de sódioBULA.
Restrição hídrica não deve ser utilizada rotineiramente apenas porque há icterícia.
Pode ser indicada em situações específicas, como hiponatremia importante associada à cirrose.
Manter hidratação adequada.
Avaliar:
Pressão arterial.
Diurese.
Creatinina.
Sódio.
Sinais de desidratação.
Ascite.
Edema.
Congestão.
Nos pacientes com vômitos, febre, sepse ou baixa ingestão oral, pode ser necessária reposição intravenosa.
Em colangite ou sepse, realizar reposição volêmica conforme estado hemodinâmico.
Evitar sobrecarga volêmica em pacientes com cirrose descompensada, insuficiência renal ou cardiopatia.
Tratamento clínico
O tratamento da icterícia deve ser dirigido à causa, pois a icterícia é uma manifestação e não um diagnóstico isolado.
Na suspeita de hepatite viral, realizar investigação específica e tratar conforme etiologia.
Na hepatite medicamentosa, interromper o medicamento suspeito sempre que clinicamente possível.
Realizar revisão completa de:
Medicamentos.
Suplementos.
Fitoterápicos.
Álcool.
Substâncias recreativas.
Na hepatopatia alcoólica, suspender completamente o consumo de álcool.
Avaliar gravidade e necessidade de internação.
Na coledocolitíase, avaliar necessidade de abordagem endoscópica.
Na colangite aguda, realizar:
Reposição volêmica.
Antibioticoterapia.
Coleta de culturas quando indicada.
Avaliação para drenagem biliar precoce.
A CPRE pode ser necessária para descompressão da via biliar em casos de obstrução associada à colangite.
Na colecistite ou obstrução biliar, avaliar cirurgia ou gastroenterologia conforme diagnóstico.
Na suspeita de neoplasia pancreática, biliar ou hepática, encaminhar para investigação especializada.
Na hemólise, tratar a causa hematológica específica.
Na síndrome de Gilbert, normalmente não é necessário tratamento específico.
Na colangite biliar primária ou colangite esclerosante primária, encaminhar para hepatologia.
Na hepatite autoimune, confirmar diagnóstico antes do início da imunossupressão sempre que possível.
Na insuficiência hepática aguda, realizar manejo em ambiente hospitalar especializado.
Considerar transferência precoce para centro com transplante hepático diante de:
Encefalopatia.
Coagulopatia importante.
Insuficiência hepática aguda.
Deterioração rápida.
Hipoglicemia.
Acidose.
Insuficiência renal progressiva.
Se exames laboratoriais e de imagem não esclarecerem a etiologia, a biópsia hepática pode ser utilizada em situações selecionadas.
Tratamento farmacológico
Não existe medicamento único para tratar icterícia. A terapia deve ser dirigida à etiologia.
Na colangite bacteriana, iniciar antibioticoterapia com cobertura adequada para flora biliar conforme:
Gravidade.
Epidemiologia local.
Internações prévias.
Uso recente de antibióticos.
Risco de microrganismos resistentes.
Função renal.
Após culturas, realizar ajuste ou descalonamento do antimicrobiano quando possível.
Na intoxicação por paracetamolBULA, utilizar N-acetilcisteínaBULA conforme protocolo específico, sem aguardar deterioração clínica quando houver indicação.
A N-acetilcisteína também pode ser utilizada em algumas situações de insuficiência hepática aguda não relacionada a paracetamol conforme avaliação especializada.
Na hepatite autoimune confirmada, podem ser utilizados corticosteroides e outros imunossupressores conforme protocolo hepatológico.
Na colangite biliar primária, o ácido ursodesoxicólicoBULA pode ser utilizado conforme indicação especializada.
Em pacientes com prurido colestático, podem ser consideradas terapias específicas.
A colestiraminaBULA é frequentemente utilizada como opção inicial em prurido relacionado à colestase.
Outras opções podem ser necessárias em casos refratários sob acompanhamento especializado.
Em pacientes com deficiência de vitaminas lipossolúveis decorrente de colestase prolongada, considerar reposição de:
Vitamina A.
Vitamina D.
Vitamina E.
Vitamina K.
A vitamina K pode ser necessária em determinados pacientes com colestase e deficiência associada, especialmente quando houver prolongamento do tempo de protrombina relacionado à má absorção.
Evitar medicamentos hepatotóxicos sempre que possível.
Ajustar doses de medicamentos conforme função hepática e renal.
Evitar anti-inflamatórios não esteroides principalmente em pacientes com cirrose, ascite ou insuficiência renal devido ao risco de sangramento e piora renal.
Monitorar:
Sinais vitais.
Temperatura.
Pressão arterial.
Frequência cardíaca.
Frequência respiratória.
Saturação.
Nível de consciência.
Observar progressão da icterícia.
Avaliar:
Cor das escleras.
Colúria.
Acolia fecal.
Prurido.
Dor abdominal.
Febre.
Náuseas.
Vômitos.
Avaliar diariamente sinais de encefalopatia quando houver doença hepática importante.
Observar:
Confusão.
Sonolência.
Alteração comportamental.
Desorientação.
Asterixis.
Redução do nível de consciência.
Monitorar exames conforme gravidade:
Bilirrubina total e frações.
AST.
ALT.
Fosfatase alcalina.
GGT.
INR.
Albumina.
Glicemia.
Creatinina.
SódioBULA.
Hemograma.
Monitorar diurese.
Avaliar balanço hídrico.
Observar sinais de sangramento:
Equimoses.
Epistaxe.
Sangramento gengival.
Hematemese.
Melena.
Hematúria.
Avaliar sinais de infecção ou sepse.
A associação de icterícia, febre e dor abdominal deve ser considerada sinal de alerta para colangite.
Acrescentar hipotensão e alteração de consciência indica quadro potencialmente grave.
Manter cuidado com medicamentos hepatotóxicos.
Evitar automedicação.
Orientar abstinência de álcool.
Avaliar estado nutricional.
Acompanhar peso e perda de massa muscular.
Observar sinais de ascite e edema.
Realizar medidas de prevenção de quedas em pacientes com encefalopatia ou fraqueza.
Considerar atendimento urgente ou unidade de maior complexidade diante de:
Confusão ou encefalopatia.
Hipotensão.
Sepse.
Dor abdominal intensa associada a febre.
Sangramento.
INR progressivamente elevado.
Hipoglicemia.
Insuficiência renal.
Vômitos persistentes.
Acidose.
Insuficiência hepática aguda.
Deterioração clínica rápida.
Kwo PY, Cohen SM, Lim JK. ACG Clinical Guideline: Evaluation of Abnormal Liver Chemistries. American Journal of Gastroenterology. 2017;112:18-35.
American Academy of Family Physicians. Evaluation of Jaundice in Adults. American Family Physician. Atualização de 2025.
American College of Gastroenterology. Clinical Guideline: Evaluation of Abnormal Liver Chemistries.
American Association for the Study of Liver Diseases — AASLD. Practice Guidance and Clinical Resources for Liver Diseases.
European Association for the Study of the Liver — EASL. Clinical Practice Guidelines for Cholestatic and Hepatobiliary Diseases.
Tokyo Guidelines. Management of Acute Cholangitis and Cholecystitis.
Harrison's Principles of Internal Medicine. Jaundice and Evaluation of Liver Function.
Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease. Approach to the Patient with Jaundice.
Merck Manual Professional Edition. Jaundice — Evaluation and Differential Diagnosis.