Proteger coração (cálcio IV se ECG alterado), deslocar K (insulina+glicose, beta-agonista) e remover K.
A hipercalemia grave constitui emergência médica devido ao risco de arritmias ventriculares, bloqueios de condução e parada cardíaca.
Considerar hipercalemia grave principalmente quando:
PotássioBULA sérico igual ou superior a 6,5 mEq/L.
Existirem alterações eletrocardiográficas relacionadas à hipercalemia, independentemente do valor absoluto do potássio.
Houver elevação rápida do potássio.
Houver insuficiência renal importante ou oligúria associada.
A classificação deve considerar simultaneamente o valor do potássio, a velocidade de elevação, função renal, sintomas e alterações eletrocardiográficas. A UK Kidney Association considera K ≥6,5 mmol/L hipercalemia grave.
Confirmar o resultado sempre que houver possibilidade de pseudohipercalemia, principalmente em:
Amostra hemolisada.
Garroteamento prolongado.
Punção traumática.
Trombocitose importante.
Leucocitose extrema.
Entretanto, não atrasar o tratamento se o paciente apresentar alterações eletrocardiográficas ou quadro clínico compatível com hipercalemia grave.
Realizar imediatamente:
Monitorização cardíaca contínua.
Eletrocardiograma de 12 derivações.
Acesso venoso.
Potássio sérico.
Gasometria, quando disponível.
Glicemia.
Ureia.
Creatinina.
SódioBULA.
Bicarbonato.
CálcioBULA.
MagnésioBULA.
Avaliar diurese.
Pesquisar alterações eletrocardiográficas como:
Ondas T altas e apiculadas.
Redução ou desaparecimento da onda P.
Prolongamento do intervalo PR.
Alargamento do QRS.
Bradicardia.
Ritmo sinoventricular.
Padrão em onda sinusoidal.
Taquicardia ventricular.
Fibrilação ventricular.
Importante: a ausência de alterações eletrocardiográficas não exclui risco de arritmia grave.
Investigar rapidamente a causa.
Principais possibilidades:
Insuficiência renal aguda.
Doença renal crônica.
Acidose metabólica.
Cetoacidose diabética.
Rabdomiólise.
Síndrome de lise tumoral.
Hemólise.
Queimaduras extensas.
Trauma grave.
Insuficiência adrenal.
Hiperglicemia importante.
Medicamentos.
Revisar imediatamente medicamentos potencialmente associados:
IECA.
BRA.
EspironolactonaBULA.
Eplerenona.
AmiloridaBULA.
Triamtereno.
Anti-inflamatórios não esteroides.
Trimetoprim.
Heparina.
TacrolimoBULA.
CiclosporinaBULA.
Suplementos de potássio.
Substitutos do sal contendo cloreto de potássioBULA.
Pesquisar ingestão excessiva de potássio, especialmente em pacientes com insuficiência renal.
A abordagem emergencial deve seguir quatro objetivos:
Proteger o coração.
Deslocar temporariamente o potássio para dentro das células.
Remover potássio do organismo.
Identificar e corrigir a causa para evitar recorrência.
Durante a fase aguda da hipercalemia grave, suspender temporariamente fontes adicionais de potássio até estabilização.
Suspender:
Suplementos de potássio.
Soluções intravenosas contendo potássio, quando não houver indicação específica.
Substitutos de sal à base de cloreto de potássio.
Suplementos ou produtos nutricionais com alto teor de potássio quando relevantes.
A restrição alimentar deve ser individualizada conforme função renal, causa e risco de recorrência.
Nos pacientes com doença renal crônica ou hipercalemia recorrente, solicitar avaliação nutricional para identificação das principais fontes alimentares de potássio.
Evitar restrições alimentares excessivas e indiscriminadas após estabilização.
Dar atenção especial a:
Substitutos do sal.
Suplementos alimentares.
Bebidas esportivas.
Alimentos industrializados contendo aditivos de potássio.
Dietas muito ricas em determinadas frutas, vegetais ou alimentos concentrados em potássio devem ser avaliadas individualmente, principalmente em pacientes com insuficiência renal.
Nos pacientes com hipovolemia e função cardiovascular compatível, realizar reposição volêmica conforme necessidade clínica.
A hidratação deve ser individualizada de acordo com:
Pressão arterial.
Perfusão periférica.
Diurese.
Função renal.
Função cardíaca.
Sinais de congestão.
Estado volêmico.
Em pacientes oligúricos, anúricos ou com insuficiência cardíaca, evitar administração excessiva de líquidos.
Monitorar rigorosamente:
Entrada de líquidos.
Diurese.
Peso.
Sinais de congestão.
Função renal.
Sódio.
Potássio.
Não utilizar hidratação isoladamente como tratamento definitivo da hipercalemia grave.
Em pacientes em diálise, revisar:
Adequação da diálise.
Intervalo desde a última sessão.
Acesso vascular.
Consumo alimentar de potássio.
Constipação.
Controle glicêmico.
Medicamentos.
A prevenção da recorrência deve incluir orientação dietética especializada sempre que houver doença renal crônica ou episódios repetidos de hipercalemia.
Dieta e hidratação
Durante a fase aguda da hipercalemia grave, suspender temporariamente fontes adicionais de potássioBULA até estabilização.
Suspender:
Suplementos de potássio.
Soluções intravenosas contendo potássio, quando não houver indicação específica.
Substitutos de sal à base de cloreto de potássioBULA.
Suplementos ou produtos nutricionais com alto teor de potássio quando relevantes.
A restrição alimentar deve ser individualizada conforme função renal, causa e risco de recorrência.
Nos pacientes com doença renal crônica ou hipercalemia recorrente, solicitar avaliação nutricional para identificação das principais fontes alimentares de potássio.
Evitar restrições alimentares excessivas e indiscriminadas após estabilização.
Dar atenção especial a:
Substitutos do sal.
Suplementos alimentares.
Bebidas esportivas.
Alimentos industrializados contendo aditivos de potássio.
Dietas muito ricas em determinadas frutas, vegetais ou alimentos concentrados em potássio devem ser avaliadas individualmente, principalmente em pacientes com insuficiência renal.
Nos pacientes com hipovolemia e função cardiovascular compatível, realizar reposição volêmica conforme necessidade clínica.
A hidratação deve ser individualizada de acordo com:
Pressão arterial.
Perfusão periférica.
Diurese.
Função renal.
Função cardíaca.
Sinais de congestão.
Estado volêmico.
Em pacientes oligúricos, anúricos ou com insuficiência cardíaca, evitar administração excessiva de líquidos.
Monitorar rigorosamente:
Entrada de líquidos.
Diurese.
Peso.
Sinais de congestão.
Função renal.
SódioBULA.
Potássio.
Não utilizar hidratação isoladamente como tratamento definitivo da hipercalemia grave.
Em pacientes em diálise, revisar:
Adequação da diálise.
Intervalo desde a última sessão.
Acesso vascular.
Consumo alimentar de potássio.
Constipação.
Controle glicêmico.
Medicamentos.
A prevenção da recorrência deve incluir orientação dietética especializada sempre que houver doença renal crônica ou episódios repetidos de hipercalemia.
A hipercalemia grave deve ser tratada imediatamente em ambiente com possibilidade de monitorização cardíaca e suporte avançado.
A abordagem prática deve ser realizada em sequência.
Na presença de alterações eletrocardiográficas atribuíveis à hipercalemia, administrar cálcioBULA intravenoso imediatamente.
O cálcio não reduz o potássioBULA sérico.
Sua função é estabilizar a membrana miocárdica e reduzir temporariamente o risco de arritmias graves.
Após administração do cálcio, repetir eletrocardiograma.
Se as alterações eletrocardiográficas persistirem, pode ser necessária nova dose conforme protocolo institucional.
Utilizar medidas de ação rápida para reduzir temporariamente o potássio extracelular.
As principais estratégias são:
Insulina associada à glicoseBULA.
Beta-2 agonista nebulizado.
Bicarbonato em situações selecionadas, principalmente quando houver acidose metabólica significativa.
Essas medidas não removem potássio do organismo.
Existe risco de rebote após algumas horas.
Avaliar:
Diurese.
Função renal.
Estado volêmico.
Necessidade de diurético.
Uso de quelantes de potássio.
Necessidade de hemodiálise.
A hemodiálise constitui o método mais eficaz para remoção rápida de potássio em pacientes apropriados.
Considerar avaliação nefrológica precoce diante de:
Potássio persistentemente elevado apesar do tratamento.
Insuficiência renal grave.
Oligúria ou anúria.
Paciente já em programa de hemodiálise.
Hipercalemia recorrente após medidas temporizadoras.
Sobrecarga volêmica.
Acidose metabólica grave.
Alterações eletrocardiográficas persistentes.
Suspender ou revisar medicamentos associados à hipercalemia.
Tratar insuficiência renal aguda.
Corrigir hipovolemia quando presente.
Tratar cetoacidose diabética conforme protocolo específico.
Tratar acidose metabólica conforme etiologia.
Investigar rabdomiólise.
Investigar síndrome de lise tumoral.
Investigar insuficiência adrenal quando pertinente.
Controlar hiperglicemia.
O potássio deve ser repetido após tratamento.
Não considerar o paciente definitivamente tratado apenas porque o primeiro controle apresentou redução do potássio.
Insulina, glicose e beta-agonistas apenas redistribuem potássio, podendo ocorrer rebote da hipercalemia. Por isso, são necessárias dosagens seriadas.
Indicado principalmente diante de alterações eletrocardiográficas associadas à hipercalemia.
Opções descritas pela UK Kidney Association:
Gluconato de cálcio 10%: 30 mL intravenoso em aproximadamente 10 minutos.
Ou:
Cloreto de cálcioBULA 10%: 10 mL intravenoso em aproximadamente 5 minutos.
O cloreto de cálcio é preferido em cenários de ressuscitação; o gluconato de cálcio é utilizado nos demais pacientes, segundo a diretriz da UK Kidney Association.
Repetir ECG após administração.
Considerar nova dose se persistirem alterações eletrocardiográficas.
Na hipercalemia grave, utilizar insulina para deslocar potássio para o compartimento intracelular.
Um esquema recomendado pela UK Kidney Association é:
Insulina regular/solúvel 10 unidades intravenosa associada a 25 g de glicose.
A redução do potássio começa geralmente em aproximadamente 15 minutos, atingindo maior efeito entre 30 e 60 minutos.
A principal complicação é hipoglicemia.
Monitorar glicemia de maneira seriada após a administração.
Em pacientes com glicemia pré-tratamento inferior a 7 mmol/L, aproximadamente 126 mg/dL, a UKKA recomenda considerar infusão subsequente de glicose 10% a 50 mL/h durante 5 horas para redução do risco de hipoglicemia.
Pode ser utilizado como terapia adjuvante.
Dose utilizada em protocolos de hipercalemia grave:
Salbutamol 10 a 20 mg por nebulização.
Não deve ser utilizado como monoterapia na hipercalemia grave.
Sua associação com insulina pode produzir maior redução do potássio do que qualquer uma das estratégias isoladamente.
O bicarbonato de sódio não deve ser utilizado rotineiramente em toda hipercalemia aguda.
Pode ser considerado principalmente quando houver acidose metabólica significativa e indicação clínica específica.
A evidência para seu efeito isolado na redução aguda do potássio é limitada.
Podem aumentar a excreção renal de potássio quando houver:
Função renal residual.
Diurese preservada.
Indicação clínica.
Especialmente úteis quando existe sobrecarga volêmica.
Não são adequados como tratamento isolado da hipercalemia grave.
Podem ser utilizados para auxiliar na remoção de potássio e prevenção de rebote, conforme disponibilidade e protocolo institucional.
A UK Kidney Association recomenda ciclossilicato de zircônio sódico 10 g, três vezes ao dia, por até 72 horas, no contexto de hipercalemia grave; patiromer também pode ser considerado em determinadas situações.
Esses medicamentos não substituem cálcio, insulina/glicose ou diálise quando existe emergência imediata.
Indicar avaliação urgente para hemodiálise principalmente diante de:
Hipercalemia refratária.
Insuficiência renal grave.
Anúria ou oligúria importante.
Paciente dialítico com hipercalemia grave.
Alterações eletrocardiográficas persistentes.
Hipercalemia recorrente após tratamento temporizador.
Acidose metabólica grave associada.
Sobrecarga volêmica importante.
A necessidade de diálise deve ser avaliada precocemente nos casos de alto risco. Tratamento farmacológico Cálcio intravenoso
Indicado principalmente diante de alterações eletrocardiográficas associadas à hipercalemia.
Opções descritas pela UK Kidney Association:
Gluconato de cálcio 10%: 30 mL intravenoso em aproximadamente 10 minutos.
Ou:
Cloreto de cálcio 10%: 10 mL intravenoso em aproximadamente 5 minutos.
O cloreto de cálcio é preferido em cenários de ressuscitação; o gluconato de cálcio é utilizado nos demais pacientes, segundo a diretriz da UK Kidney Association.
Repetir ECG após administração.
Considerar nova dose se persistirem alterações eletrocardiográficas.
Insulina e glicose
Na hipercalemia grave, utilizar insulina para deslocar potássio para o compartimento intracelular.
Um esquema recomendado pela UK Kidney Association é:
Insulina regular/solúvel 10 unidades intravenosa associada a 25 g de glicose.
A redução do potássio começa geralmente em aproximadamente 15 minutos, atingindo maior efeito entre 30 e 60 minutos.
A principal complicação é hipoglicemia.
Monitorar glicemia de maneira seriada após a administração.
Em pacientes com glicemia pré-tratamento inferior a 7 mmol/L, aproximadamente 126 mg/dL, a UKKA recomenda considerar infusão subsequente de glicose 10% a 50 mL/h durante 5 horas para redução do risco de hipoglicemia.
Salbutamol
Pode ser utilizado como terapia adjuvante.
Dose utilizada em protocolos de hipercalemia grave:
Salbutamol 10 a 20 mg por nebulização.
Não deve ser utilizado como monoterapia na hipercalemia grave.
Sua associação com insulina pode produzir maior redução do potássio do que qualquer uma das estratégias isoladamente.
Bicarbonato de sódio
O bicarbonato de sódio não deve ser utilizado rotineiramente em toda hipercalemia aguda.
Pode ser considerado principalmente quando houver acidose metabólica significativa e indicação clínica específica.
A evidência para seu efeito isolado na redução aguda do potássio é limitada.
Diuréticos de alça
Podem aumentar a excreção renal de potássio quando houver:
Função renal residual.
Diurese preservada.
Indicação clínica.
Especialmente úteis quando existe sobrecarga volêmica.
Não são adequados como tratamento isolado da hipercalemia grave.
Quelantes de potássio
Podem ser utilizados para auxiliar na remoção de potássio e prevenção de rebote, conforme disponibilidade e protocolo institucional.
A UK Kidney Association recomenda ciclossilicato de zircônio sódico 10 g, três vezes ao dia, por até 72 horas, no contexto de hipercalemia grave; patiromer também pode ser considerado em determinadas situações.
Esses medicamentos não substituem cálcio, insulina/glicose ou diálise quando existe emergência imediata.
Hemodiálise
Indicar avaliação urgente para hemodiálise principalmente diante de:
Hipercalemia refratária.
Insuficiência renal grave.
Anúria ou oligúria importante.
Paciente dialítico com hipercalemia grave.
Alterações eletrocardiográficas persistentes.
Hipercalemia recorrente após tratamento temporizador.
Acidose metabólica grave associada.
Sobrecarga volêmica importante.
A necessidade de diálise deve ser avaliada precocemente nos casos de alto risco.
Manter monitorização cardíaca contínua nos pacientes com hipercalemia grave.
Realizar eletrocardiograma de 12 derivações inicialmente e repetir conforme evolução.
Monitorar:
PotássioBULA sérico.
Glicemia.
SódioBULA.
CálcioBULA.
MagnésioBULA.
Bicarbonato.
Ureia.
Creatinina.
pH quando indicado.
Diurese.
Pressão arterial.
Frequência cardíaca.
Saturação de oxigênio.
Nível de consciência.
Após tratamento com insulina e glicoseBULA, realizar monitorização rigorosa da glicemia devido ao risco de hipoglicemia.
A UKKA recomenda acompanhamento da glicemia durante pelo menos as primeiras horas após o tratamento; seu algoritmo hospitalar inclui controles seriados até 6 horas.
Observar sinais de hipoglicemia:
Sudorese.
Tremores.
Alteração do nível de consciência.
Confusão.
Palpitações.
Convulsões.
Monitorar potássio de maneira seriada para detectar resposta inadequada ou rebote.
Avaliar continuamente o acesso venoso durante administração de cálcio.
Evitar extravasamento, principalmente quando utilizado cloreto de cálcioBULA.
Monitorar balanço hídrico.
Avaliar diurese horária nos pacientes graves.
Observar sinais de:
Sobrecarga volêmica.
Edema pulmonar.
Hipotensão.
Oligúria.
Anúria.
Revisar toda a prescrição do paciente após estabilização.
Avaliar medicamentos que contribuíram para o episódio antes de reiniciá-los. A prevenção de recorrência deve fazer parte do tratamento.
Orientar o paciente após estabilização quanto ao risco de:
Suplementos de potássio.
Substitutos de sal contendo potássio.
Automedicação com anti-inflamatórios.
Uso inadequado de medicamentos capazes de aumentar potássio.
Em pacientes com doença renal, providenciar orientação nutricional quando necessário.
Acionar suporte avançado imediatamente diante de:
Bradicardia importante.
Alargamento progressivo do QRS.
Desaparecimento da onda P.
Padrão sinusoidal.
Taquicardia ventricular.
Fibrilação ventricular.
Hipotensão.
Síncope.
Alteração grave do nível de consciência.
Parada cardiorrespiratória.
Na parada cardíaca associada à hipercalemia, seguir protocolo de ressuscitação cardiopulmonar e realizar simultaneamente tratamento específico da hipercalemia; em casos refratários, considerar diálise durante a ressuscitação quando disponível.
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Lindner G, Burdmann EA, Clase CM, et al. Acute Hyperkalemia in the Emergency Department: A Summary from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes Conference. European Journal of Emergency Medicine. 2020;27:329-337.
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