Reanamnese e reexame repetidos rendem mais que exames aleatórios; suspender o que puder mascarar o quadro.
A febre de origem indeterminada, também denominada febre de origem desconhecida, deve ser considerada diante de temperatura documentada igual ou superior a 38,3°C em múltiplas ocasiões, sem diagnóstico definido após investigação clínica apropriada. Conceitos clássicos também consideram duração superior a três semanas, embora definições contemporâneas valorizem principalmente a ausência de diagnóstico após avaliação adequada.
Antes de classificar o quadro como febre de origem indeterminada, confirmar que existe febre verdadeira e documentar:
Temperatura.
Horário.
Método de aferição.
Duração.
Periodicidade.
Uso prévio de antitérmicos.
Realizar anamnese detalhada, pesquisando:
Viagens recentes e antigas.
Local de residência.
Profissão.
Exposição ocupacional.
Contato com animais.
Picadas de insetos ou carrapatos.
Contato com pessoas doentes.
Exposição a tuberculose.
Internações recentes.
Procedimentos cirúrgicos.
Próteses.
Cateteres.
Implantes.
Procedimentos odontológicos.
Transfusões.
Uso de drogas injetáveis.
Comportamentos de risco para infecções sexualmente transmissíveis.
Uso de medicamentos prescritos e não prescritos.
Fitoterápicos e suplementos.
Antibióticos utilizados recentemente.
Imunossupressão.
Uso de corticoides.
Doenças autoimunes.
História de neoplasia.
História familiar de doenças inflamatórias ou neoplásicas.
A investigação deve considerar quatro grandes grupos etiológicos:
Infecções.
Doenças inflamatórias não infecciosas.
Neoplasias.
Outras causas, incluindo medicamentos, tromboembolismo e tireoidite.
Entre as causas infecciosas, considerar conforme epidemiologia e quadro clínico:
Tuberculose, inclusive extrapulmonar.
Endocardite infecciosa.
Abscessos profundos.
Infecções urinárias complicadas.
Infecções osteoarticulares.
Infecções odontogênicas.
HIV.
Citomegalovírus.
Epstein-Barr.
Infecções fúngicas.
Zoonoses.
Infecções relacionadas a dispositivos.
Entre as causas inflamatórias, considerar:
Arterite de células gigantes.
Polimialgia reumática.
Doença de Still do adulto.
Lúpus eritematoso sistêmico.
Artrite reumatoide.
Outras vasculites.
Sarcoidose.
Doença inflamatória intestinal.
Entre as causas neoplásicas, considerar principalmente:
Linfomas.
Leucemias.
Neoplasias renais.
Neoplasias hepáticas.
Outras neoplasias conforme sinais e sintomas associados.
Realizar exame físico completo e repetido durante a investigação.
Avaliar especialmente:
Pele.
Mucosas.
Cavidade oral e dentição.
Linfonodos.
Coração.
Pulmões.
Abdome.
Fígado e baço.
Articulações.
Coluna.
Sistema neurológico.
Genitais quando indicado.
Extremidades.
Sinais de trombose venosa.
O exame físico repetido é importante porque novos sinais localizatórios podem aparecer durante a evolução.
Como investigação inicial, considerar:
Hemograma completo.
Plaquetas.
Ureia.
Creatinina.
SódioBULA.
PotássioBULA.
Função hepática.
Bilirrubinas.
Fosfatase alcalina.
Gama-GT.
LDH.
PCR.
VHS.
Urina tipo 1.
Urocultura.
Hemoculturas.
Radiografia de tórax.
Sorologia para HIV conforme contexto.
Investigação para tuberculose conforme epidemiologia.
Solicitar hemoculturas antes da antibioticoterapia, sempre que possível e quando houver suspeita de bacteremia ou endocardite.
Conforme história e exame físico, considerar:
Ecocardiograma.
Ultrassonografia abdominal.
Tomografia de tórax.
Tomografia de abdome e pelve.
Doppler venoso.
Sorologias específicas.
Culturas específicas.
Autoanticorpos.
Ferritina.
Eletroforese de proteínas.
PET-CT.
Biópsias.
Quando PCR ou VHS estiverem elevados e a avaliação inicial permanecer inconclusiva, a PET-CT com 18F-FDG pode auxiliar na localização de processos inflamatórios, infecciosos ou neoplásicos.
Quando exames não invasivos não definirem o diagnóstico, considerar biópsia direcionada ao tecido suspeito, como:
Linfonodo.
Medula óssea.
Fígado.
Pele.
Artéria temporal.
Outros tecidos conforme achados clínicos ou de imagem.
Evitar solicitação indiscriminada de grande quantidade de sorologias sem hipótese clínica ou epidemiológica.
Avaliar precocemente Infectologia, Reumatologia, Hematologia ou Oncologia conforme hipóteses predominantes.
A dieta deve ser adequada ao estado clínico e nutricional do paciente.
Pacientes com febre prolongada apresentam aumento do metabolismo, maior perda hídrica e podem desenvolver redução do apetite e perda de massa muscular.
Avaliar:
Peso atual.
Peso habitual.
Perda ponderal recente.
Aceitação alimentar.
Ingestão proteica.
Estado de hidratação.
Presença de náuseas ou vômitos.
Diarreia.
Disfagia.
Alterações gastrointestinais.
Quando houver boa tolerância oral, manter dieta equilibrada e adequada às necessidades energéticas e proteicas.
Priorizar:
Proteínas de boa qualidade.
Carnes.
Ovos.
Peixes.
Leite e derivados quando tolerados.
Leguminosas.
Frutas.
Verduras.
Legumes.
Carboidratos de boa qualidade.
Quando houver hiporexia, considerar refeições menores e mais frequentes.
Pacientes com perda ponderal ou risco nutricional devem ser avaliados pela Nutrição.
Considerar suplementação nutricional oral quando a ingestão habitual não atingir as necessidades.
A hidratação deve ser individualizada.
Avaliar:
Pressão arterial.
Frequência cardíaca.
Mucosas.
Perfusão periférica.
Diurese.
Sódio.
Creatinina.
Balanço hídrico.
Perdas gastrointestinais.
A febre aumenta as perdas insensíveis de água e pode aumentar a necessidade hídrica.
Nos pacientes conscientes e sem restrição, estimular ingestão oral regular de líquidos.
Na presença de desidratação ou incapacidade de ingestão adequada, considerar hidratação intravenosa.
A reposição deve considerar:
Função renal.
Função cardíaca.
Eletrólitos.
Estado hemodinâmico.
Diurese.
Evitar sobrecarga volêmica, principalmente em idosos, cardiopatas e pacientes com insuficiência renal.
Não instituir restrição hídrica ou de sódio de rotina sem indicação específica.
Corrigir distúrbios hidroeletrolíticos conforme exames e condição clínica.
Dieta e hidratação
A dieta deve ser adequada ao estado clínico e nutricional do paciente.
Pacientes com febre prolongada apresentam aumento do metabolismo, maior perda hídrica e podem desenvolver redução do apetite e perda de massa muscular.
Avaliar:
Peso atual.
Peso habitual.
Perda ponderal recente.
Aceitação alimentar.
Ingestão proteica.
Estado de hidratação.
Presença de náuseas ou vômitos.
Diarreia.
Disfagia.
Alterações gastrointestinais.
Quando houver boa tolerância oral, manter dieta equilibrada e adequada às necessidades energéticas e proteicas.
Priorizar:
Proteínas de boa qualidade.
Carnes.
Ovos.
Peixes.
Leite e derivados quando tolerados.
Leguminosas.
Frutas.
Verduras.
Legumes.
Carboidratos de boa qualidade.
Quando houver hiporexia, considerar refeições menores e mais frequentes.
Pacientes com perda ponderal ou risco nutricional devem ser avaliados pela Nutrição.
Considerar suplementação nutricional oral quando a ingestão habitual não atingir as necessidades.
A hidratação deve ser individualizada.
Avaliar:
Pressão arterial.
Frequência cardíaca.
Mucosas.
Perfusão periférica.
Diurese.
SódioBULA.
Creatinina.
Balanço hídrico.
Perdas gastrointestinais.
A febre aumenta as perdas insensíveis de água e pode aumentar a necessidade hídrica.
Nos pacientes conscientes e sem restrição, estimular ingestão oral regular de líquidos.
Na presença de desidratação ou incapacidade de ingestão adequada, considerar hidratação intravenosa.
A reposição deve considerar:
Função renal.
Função cardíaca.
Eletrólitos.
Estado hemodinâmico.
Diurese.
Evitar sobrecarga volêmica, principalmente em idosos, cardiopatas e pacientes com insuficiência renal.
Não instituir restrição hídrica ou de sódio de rotina sem indicação específica.
Corrigir distúrbios hidroeletrolíticos conforme exames e condição clínica.
O principal objetivo do tratamento clínico é identificar e tratar a causa da febre, evitando mascarar manifestações importantes durante a investigação.
Manter acompanhamento clínico e reavaliação periódica.
Registrar curva térmica e novos sinais ou sintomas.
Repetir exame físico regularmente.
Tratar condições identificadas de acordo com a etiologia.
Na suspeita de infecção, obter culturas e materiais microbiológicos adequados antes do início dos antimicrobianos sempre que a condição clínica permitir.
Realizar investigação e controle de foco quando houver:
Abscessos.
Endocardite.
Infecção associada a cateter.
Infecção osteoarticular.
Infecção urinária complicada.
Infecção abdominal.
Infecção odontogênica.
Tuberculose.
Outras infecções profundas.
Retirar ou substituir cateteres ou dispositivos potencialmente infectados quando houver indicação.
Na suspeita de doença inflamatória ou autoimune, realizar investigação direcionada antes de iniciar imunossupressão sempre que possível.
Na suspeita de neoplasia, direcionar investigação para realização de exames de imagem, hematológicos e biópsia quando apropriado.
Na suspeita de febre medicamentosa, revisar todas as medicações e considerar suspensão do provável medicamento causador quando clinicamente possível.
Na suspeita de tromboembolismo venoso, realizar investigação específica.
Avaliar necessidade de internação ou suporte de maior complexidade nos pacientes com:
Instabilidade hemodinâmica.
Sepse.
Choque.
Hipoxemia.
Alteração do nível de consciência.
Neutropenia.
Imunossupressão importante.
Disfunção orgânica.
Desidratação importante.
Incapacidade de alimentação ou hidratação.
Deterioração clínica progressiva.
Pacientes clinicamente estáveis podem ser investigados de forma progressiva e direcionada, evitando intervenções terapêuticas empíricas que prejudiquem a identificação da etiologia.
O tratamento farmacológico deve ser direcionado à etiologia quando identificada.
Antibioticoterapia empírica não deve ser utilizada rotineiramente em pacientes estáveis com febre de origem indeterminada, pois pode reduzir o rendimento de culturas, mascarar manifestações clínicas e atrasar o diagnóstico correto.
Exceções incluem pacientes:
Criticamente enfermos.
Com sepse ou choque séptico.
Neutropênicos.
Com imunossupressão importante.
Com forte suspeita de infecção grave em que o atraso terapêutico represente risco relevante.
Quando houver indicação de antimicrobiano empírico, coletar culturas previamente sempre que isso não provocar atraso perigoso no tratamento.
Após identificação do agente ou foco, realizar descalonamento e direcionamento da antibioticoterapia conforme:
Culturas.
Antibiograma.
Foco infeccioso.
Função renal.
Função hepática.
Epidemiologia local.
Protocolos institucionais.
Na tuberculose confirmada ou fortemente estabelecida, instituir esquema específico conforme protocolo vigente.
Nas doenças autoimunes ou inflamatórias, corticoides, imunossupressores ou terapias específicas devem ser utilizados somente após avaliação apropriada e, sempre que possível, após exclusão razoável de infecção ativa.
O uso empírico indiscriminado de corticoides deve ser evitado, pois pode mascarar infecção, linfoma e outras doenças.
Na febre relacionada a medicamento, suspender o agente suspeito quando possível e acompanhar a evolução.
Para controle sintomático da febre, considerar antitérmico quando houver desconforto relevante.
O paracetamolBULA pode ser utilizado conforme indicação clínica, considerando função hepática, peso e dose diária total.
DipironaBULA pode ser utilizada conforme protocolos institucionais e perfil clínico do paciente.
A finalidade dos antitérmicos é principalmente aliviar desconforto; a normalização da temperatura isoladamente não representa tratamento da causa.
Evitar alternância ou associação indiscriminada de múltiplos antitérmicos.
Evitar anti-inflamatórios não esteroides de forma indiscriminada, principalmente em pacientes com:
Insuficiência renal.
Desidratação.
História de úlcera.
Risco de sangramento.
Uso de anticoagulantes.
Insuficiência cardíaca.
A resposta a antitérmico não deve ser utilizada isoladamente para diferenciar febre infecciosa de não infecciosa.
Monitorar regularmente:
Temperatura.
Pressão arterial.
Frequência cardíaca.
Frequência respiratória.
Saturação de oxigênio.
Nível de consciência.
Diurese.
Estado de hidratação.
Registrar adequadamente a curva térmica.
Registrar horário da febre e administração de antitérmicos.
Observar aparecimento de novos sintomas ou sinais localizatórios.
Realizar avaliações seriadas da pele e mucosas.
Observar:
Exantemas.
Petéquias.
Lesões vasculíticas.
Úlceras.
Sinais de infecção.
Alterações em acessos venosos.
Avaliar linfonodos periodicamente.
Observar surgimento de:
Sopros cardíacos.
Artrite.
Hepatoesplenomegalia.
Dor abdominal localizada.
Déficits neurológicos.
Dor óssea ou vertebral.
Alterações respiratórias.
Monitorar exames laboratoriais conforme evolução.
Acompanhar:
Hemograma.
PCR.
VHS quando pertinente.
Função renal.
Função hepática.
Eletrólitos.
Culturas.
Outros marcadores direcionados à hipótese diagnóstica.
Evitar coleta repetitiva e indiscriminada de exames sem reavaliação da hipótese clínica.
Manter cuidados rigorosos com acessos venosos, cateteres e outros dispositivos.
Avaliar diariamente a necessidade de manutenção de dispositivos invasivos.
Manter adequada higiene oral, cutânea e dos dispositivos.
Avaliar risco de tromboembolismo venoso em pacientes hospitalizados e instituir profilaxia quando indicada.
Avaliar risco nutricional em pacientes com febre prolongada.
Monitorar peso e aceitação alimentar.
Considerar suporte nutricional quando necessário.
Manter medidas de prevenção de quedas, especialmente em idosos, pacientes debilitados ou com hipotensão.
Avaliar necessidade de precauções e isolamento diante de suspeita de doença transmissível, principalmente tuberculose ou outras infecções relevantes.
Considerar avaliação urgente ou suporte intensivo diante de:
Hipotensão.
Choque.
Alteração de consciência.
Hipoxemia.
Oligúria.
Lactato elevado associado à hipoperfusão.
Neutropenia febril.
Sinais de meningite.
Endocardite complicada.
Insuficiência respiratória.
Sangramento.
Disfunção renal ou hepática progressiva.
Deterioração clínica rápida.
Em pacientes estáveis sem diagnóstico após investigação adequada, manter seguimento clínico estruturado. Uma parcela dos casos permanece sem diagnóstico definitivo e pode apresentar evolução favorável.
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