Separar fadiga de sonolência, rastrear apneia e depressão e evitar reposições hormonais e vitamínicas sem deficiência.
A fadiga persistente deve ser avaliada de forma sistemática, diferenciando fadiga fisiológica, fadiga secundária a outra doença e síndrome de fadiga crônica/encefalomielite miálgica (EM/SFC).
Realizar história clínica detalhada, investigando:
Tempo de início dos sintomas.
Duração da fadiga.
Progressão.
Relação com atividade física ou mental.
Impacto sobre trabalho e atividades diárias.
Qualidade do sono.
Sonolência diurna.
Perda de força muscular.
Dispneia.
Palpitações.
Dor.
Febre.
Perda ou ganho de peso.
Alterações gastrointestinais.
Sintomas neurológicos.
Alterações cognitivas.
Ansiedade.
Depressão.
Uso de álcool ou outras substâncias.
Infecções recentes.
COVID-19 prévia.
Revisar todos os medicamentos utilizados pelo paciente.
Medicamentos potencialmente associados à fadiga incluem:
Sedativos.
Benzodiazepínicos.
Anti-histamínicos sedativos.
Opioides.
Anticonvulsivantes.
Alguns antidepressivos.
Antipsicóticos.
Betabloqueadores.
Relaxantes musculares.
Avaliar qualidade e duração do sono.
Pesquisar:
Insônia.
Apneia obstrutiva do sono.
Síndrome das pernas inquietas.
Fragmentação do sono.
Trabalho em turnos.
Privação crônica do sono.
Avaliar sintomas de ansiedade e depressão, sem atribuir automaticamente a fadiga a causas psiquiátricas antes da avaliação clínica apropriada.
Realizar exame físico completo, com atenção especial aos sistemas:
Cardiovascular.
Respiratório.
Neurológico.
Musculoesquelético.
Endócrino.
Pele e mucosas.
Avaliar sinais de anemia, doença tireoidiana, insuficiência cardíaca, doença pulmonar, infecção crônica, doença renal, hepatopatia e doença inflamatória.
A investigação laboratorial deve ser orientada pela história e pelo exame físico.
Como avaliação inicial, considerar:
Hemograma completo.
Glicemia.
Ureia.
Creatinina.
SódioBULA.
PotássioBULA.
CálcioBULA.
Função hepática.
TSH.
Ferritina e perfil de ferro quando houver suspeita de deficiência.
PCR ou VHS quando houver suspeita de processo inflamatório.
Urina tipo 1.
Vitamina B12 quando houver indicação clínica.
Sorologia para HIV conforme risco ou contexto clínico.
Teste de gravidez quando pertinente.
Outros exames devem ser solicitados conforme hipótese diagnóstica, evitando investigação laboratorial indiscriminada sem indicação clínica. A abordagem recomendada combina história, exame físico, revisão medicamentosa, avaliação de sono e humor e exames direcionados.
Investigar causas frequentes de fadiga, incluindo:
Anemia.
Deficiência de ferro.
Hipotireoidismo.
Diabetes.
Doença renal.
Hepatopatia.
Insuficiência cardíaca.
Doença pulmonar.
Infecções.
Doenças autoimunes.
Neoplasias.
Distúrbios do sono.
Depressão.
Ansiedade.
Deficiências nutricionais.
Efeitos adversos medicamentosos.
Síndrome pós-COVID.
Quando a fadiga produzir redução importante da capacidade funcional por mais de 6 meses, não melhorar substancialmente com repouso e estiver associada a mal-estar pós-esforço, sono não reparador e alterações cognitivas ou intolerância ortostática, considerar investigação para EM/SFC.
O mal-estar pós-esforço é particularmente importante. Caracteriza-se por piora dos sintomas após esforço físico, mental ou emocional que anteriormente seria tolerável. A piora pode aparecer horas depois e persistir por dias ou semanas.
Evitar prescrever programas fixos de exercício progressivamente crescente para pacientes com suspeita ou diagnóstico de EM/SFC quando provocarem mal-estar pós-esforço.
Nesses pacientes, orientar manejo individualizado das atividades, respeitando os limites de energia e evitando ciclos de esforço excessivo seguidos de piora importante dos sintomas.
Pesquisar sinais de alerta que exijam investigação prioritária:
Perda ponderal inexplicada.
Febre persistente.
Sudorese noturna.
Sangramento.
Linfadenomegalia.
Dispneia progressiva.
Dor torácica.
Síncope.
Déficit neurológico.
Fraqueza muscular progressiva objetiva.
Alterações hematológicas importantes.
Deterioração clínica progressiva.
A fadiga deve ser considerada um sintoma, e o objetivo inicial é identificar e tratar causas potencialmente reversíveis antes de estabelecer diagnóstico de fadiga crônica primária.
A alimentação deve ser adequada ao estado nutricional, comorbidades e demanda energética do paciente.
Não existe dieta específica comprovadamente capaz de tratar isoladamente a fadiga crônica ou a EM/SFC.
Orientar alimentação equilibrada e regular.
Priorizar:
Verduras.
Legumes.
Frutas.
Leguminosas.
Cereais integrais.
Proteínas de boa qualidade.
Ovos.
Peixes.
Carnes magras.
Leite e derivados quando tolerados.
Oleaginosas quando apropriadas.
Evitar períodos prolongados de jejum quando estes estiverem associados a piora dos sintomas.
Fracionar as refeições quando houver baixa tolerância alimentar, náuseas, saciedade precoce ou piora da fadiga após refeições volumosas.
Garantir ingestão proteica adequada, especialmente em:
Idosos.
Pacientes com perda muscular.
Pacientes desnutridos.
Pacientes com baixa ingestão alimentar.
Pacientes com redução prolongada da atividade física.
Investigar deficiências nutricionais quando houver indicação clínica.
Considerar avaliação de:
Ferro e ferritina.
Vitamina B12.
Folato.
Vitamina D.
Outros micronutrientes conforme história clínica e fatores de risco.
Não utilizar vitaminas, minerais ou suplementos em doses elevadas rotineiramente sem indicação clínica ou deficiência comprovada.
Reduzir consumo excessivo de:
Alimentos ultraprocessados.
Açúcar.
Bebidas açucaradas.
Álcool.
Bebidas energéticas.
Excesso de cafeínaBULA.
O consumo excessivo de cafeína pode mascarar temporariamente a fadiga e prejudicar a qualidade do sono, perpetuando o ciclo de cansaço.
Manter hidratação adequada conforme:
Peso.
Idade.
Temperatura ambiente.
Nível de atividade.
Função renal.
Função cardíaca.
Medicamentos em uso.
Em pacientes com tontura ou intolerância ortostática, avaliar pressão arterial e frequência cardíaca em diferentes posições.
Em alguns pacientes com EM/SFC e intolerância ortostática, aumento individualizado da ingestão de líquidos e sódioBULA pode auxiliar no controle dos sintomas, desde que não existam contraindicações como insuficiência cardíaca, hipertensão descompensada ou doença renal.
Evitar desidratação, principalmente em pacientes com hipotensão ou sintomas ortostáticos.
Em pacientes com insuficiência cardíaca, doença renal ou outras condições associadas à retenção de líquidos, individualizar ingestão hídrica e de sódio.
Orientar acompanhamento nutricional quando houver:
Perda ponderal.
Obesidade.
Desnutrição.
Sarcopenia.
Restrição alimentar importante.
Sintomas gastrointestinais persistentes.
Deficiências nutricionais documentadas.
O tratamento deve ser direcionado inicialmente para causas identificáveis e potencialmente reversíveis da fadiga.
Tratar adequadamente:
Anemia.
Deficiência de ferro.
Hipotireoidismo.
Diabetes.
Doença renal.
Hepatopatia.
Doenças cardiovasculares.
Doenças respiratórias.
Infecções.
Doenças inflamatórias ou autoimunes.
Distúrbios do sono.
Depressão e ansiedade quando presentes.
Deficiências nutricionais.
Efeitos adversos medicamentosos.
Quando a fadiga estiver associada a um medicamento, avaliar indicação, dose, horário de administração e possibilidade de substituição ou ajuste.
A regularização do sono é componente fundamental do manejo.
Orientar:
Horários regulares para dormir e acordar.
Ambiente adequado para sono.
Redução de cafeínaBULA no período vespertino e noturno.
Redução do uso de telas antes de dormir.
Evitar álcool como estratégia para induzir sono.
Investigar apneia obstrutiva do sono quando houver:
Roncos importantes.
Pausas respiratórias durante o sono.
Obesidade.
Sonolência diurna.
Cefaleia matinal.
Hipertensão resistente.
Nos pacientes com fadiga fisiológica ou secundária a doenças nas quais não exista contraindicação, incentivar atividade física progressiva e individualizada.
Evitar repouso prolongado, pois pode aumentar descondicionamento físico e perda muscular.
Entretanto, essa orientação não deve ser aplicada automaticamente a pacientes com EM/SFC e mal-estar pós-esforço.
Na EM/SFC, atividades físicas, cognitivas e sociais podem desencadear piora tardia e prolongada dos sintomas. O CDC recomenda manejo das atividades por meio de estratégias de pacing, equilibrando atividade e repouso para permanecer dentro dos limites individuais de energia.
Não estabelecer aumentos obrigatórios e progressivos de exercício para pacientes que apresentam piora pós-esforço.
Nos pacientes com fadiga significativa, orientar planejamento das atividades.
Alternar períodos de atividade e descanso.
Priorizar tarefas essenciais.
Evitar concentração de várias atividades extenuantes no mesmo período.
Dividir tarefas maiores em etapas menores.
Identificar atividades físicas, cognitivas ou emocionais que precipitem piora dos sintomas.
Manter registro de atividades e sintomas pode auxiliar na identificação do limite individual.
Avaliar ansiedade, depressão, estresse e impacto emocional da doença.
Quando presentes, oferecer tratamento específico.
O acompanhamento psicológico pode auxiliar no enfrentamento da doença, adaptação às limitações, manejo do estresse e de comorbidades.
Sintomas psicológicos não devem ser utilizados isoladamente para explicar toda a síndrome quando existirem manifestações clínicas compatíveis com outras causas ou EM/SFC.
Considerar fisioterapia e terapia ocupacional conforme capacidade funcional.
O programa deve ser individualizado.
Objetivos podem incluir:
Preservação da mobilidade.
Manutenção de força.
Prevenção de perda funcional.
Adaptação das atividades diárias.
Conservação de energia.
Retorno gradual a atividades compatíveis com a capacidade do paciente.
Em pacientes cuja fadiga teve início após COVID-19, considerar condição pós-COVID no diagnóstico diferencial.
Avaliar:
Intolerância ao esforço.
Dispneia.
Alterações cognitivas.
Distúrbios do sono.
Sintomas autonômicos.
Dor.
Impacto funcional.
Pacientes com síndrome pós-COVID que apresentem mal-estar pós-esforço devem receber abordagem cautelosa e individualizada em relação ao exercício.
Não existe atualmente tratamento curativo comprovado ou terapia única aprovada especificamente para EM/SFC. O manejo deve priorizar os sintomas de maior impacto, prevenção de exacerbações e melhora da qualidade de vida.
Reavaliar periodicamente:
Capacidade funcional.
Sono.
Dor.
Cognição.
Tolerância ortostática.
Humor.
Nutrição.
Peso.
Capacidade para atividades diárias.
Resposta às intervenções.
Encaminhar para especialidade pertinente quando houver sinais de doença sistêmica, sintomas neurológicos significativos, distúrbios importantes do sono, intolerância ortostática relevante ou dúvida diagnóstica.
O tratamento farmacológico da fadiga deve ser direcionado à causa identificada e aos sintomas associados, pois não existe medicamento único capaz de tratar todos os casos de fadiga crônica.
Na presença de anemia ferropriva, realizar reposição de ferro conforme gravidade, tolerância, causa da deficiência e exames laboratoriais.
Na deficiência de vitamina B12, realizar reposição conforme grau da deficiência, presença de alterações neurológicas e capacidade de absorção gastrointestinal.
Na deficiência de folato, realizar reposição após adequada investigação da causa e exclusão de deficiência associada de vitamina B12.
Na deficiência de vitamina D documentada, realizar reposição conforme protocolos clínicos e níveis séricos.
No hipotireoidismo, instituir reposição de levotiroxinaBULA conforme TSH, T4 livre, idade, comorbidades cardiovasculares e protocolos específicos.
Em pacientes diabéticos, otimizar controle glicêmico e revisar medicamentos que possam contribuir para hipoglicemia ou fadiga.
Quando houver depressão ou transtorno de ansiedade associado, utilizar antidepressivos ou outros tratamentos específicos quando indicados, evitando considerar automaticamente esses transtornos como única causa da fadiga.
Nos pacientes com distúrbios do sono, tratar a condição de base.
Na insônia persistente, priorizar inicialmente medidas de higiene do sono e terapia cognitivo-comportamental para insônia, quando disponível.
Evitar uso prolongado e indiscriminado de benzodiazepínicos e outros sedativos devido ao risco de:
Dependência.
Sonolência diurna.
Quedas.
Alterações cognitivas.
Piora da fadiga.
Na apneia obstrutiva do sono, instituir tratamento específico quando indicado, incluindo medidas de redução ponderal e pressão positiva em vias aéreas nos pacientes selecionados.
Na presença de dor crônica associada, utilizar tratamento analgésico conforme mecanismo da dor, evitando opioides de forma rotineira quando não houver indicação específica.
Medicamentos sedativos devem ser usados com cautela, pois podem piorar a sensação de fadiga.
Revisar regularmente medicamentos potencialmente relacionados à fadiga, incluindo:
Betabloqueadores.
Benzodiazepínicos.
Anti-histamínicos sedativos.
Anticonvulsivantes.
Opioides.
Relaxantes musculares.
Antipsicóticos.
Alguns antidepressivos.
Quando houver suspeita de efeito medicamentoso, considerar ajuste de dose, mudança de horário ou substituição, sempre levando em conta a indicação original.
Na EM/SFC não existe tratamento farmacológico específico curativo.
O tratamento deve ser direcionado aos sintomas predominantes, como:
Dor.
Alterações do sono.
Hipotensão ou intolerância ortostática.
Enxaqueca.
Sintomas gastrointestinais.
Ansiedade ou depressão quando associadas.
Pacientes com EM/SFC podem apresentar maior sensibilidade a medicamentos. Considerar início com doses menores e aumento gradual quando apropriado.
Nos pacientes com intolerância ortostática persistente, após medidas não farmacológicas, pode ser necessária avaliação especializada para terapias específicas, dependendo do mecanismo envolvido.
Evitar uso indiscriminado de estimulantes para mascarar fadiga, pois podem causar:
Insônia.
Palpitações.
Ansiedade.
Hipertensão.
Dependência.
Piora do ciclo sono-vigília.
A eficácia do tratamento farmacológico deve ser reavaliada periodicamente.
Medicamentos sem benefício clínico significativo ou com efeitos adversos relevantes devem ser reconsiderados.
Realizar acompanhamento longitudinal e reavaliar a evolução da fadiga periodicamente.
Registrar:
Intensidade da fadiga.
Duração dos sintomas.
Capacidade funcional.
Qualidade do sono.
Nível de atividade física.
Sintomas cognitivos.
Humor.
Peso corporal.
Impacto sobre trabalho e atividades da vida diária.
Observar piora progressiva ou surgimento de novos sintomas.
Monitorar sinais vitais conforme necessidade clínica.
Avaliar:
Pressão arterial.
Frequência cardíaca.
Saturação de oxigênio.
Temperatura.
Peso.
Estado de hidratação.
Em pacientes com tontura, palpitações ou piora dos sintomas ao ficar em pé, avaliar pressão arterial e frequência cardíaca nas posições deitada e ortostática.
Orientar organização das atividades ao longo do dia.
Alternar atividades com períodos de descanso.
Evitar períodos prolongados de esforço excessivo.
Nos pacientes com EM/SFC ou mal-estar pós-esforço, orientar estratégias de pacing, respeitando o limite individual de energia.
Evitar ciclos de excesso de atividade seguidos de piora intensa e prolongada dos sintomas.
Orientar o paciente a reconhecer os primeiros sinais de sobrecarga física ou mental.
Manter rotina de sono regular.
Reduzir consumo excessivo de cafeínaBULA.
Evitar álcool como estratégia para dormir ou aumentar energia.
Avaliar risco de quedas nos pacientes com:
Fraqueza.
Tontura.
Hipotensão.
Uso de sedativos.
Alterações neurológicas.
Idade avançada.
Avaliar estado nutricional e risco de perda de massa muscular.
Estimular alimentação adequada e atividade física compatível com a tolerância individual.
Revisar medicamentos periodicamente.
Observar sinais de efeitos adversos capazes de piorar a fadiga.
Avaliar saúde mental e impacto psicológico da fadiga prolongada.
Pesquisar:
Depressão.
Ansiedade.
Isolamento social.
Perda de autonomia.
Distúrbios importantes do sono.
Uso problemático de álcool ou outras substâncias.
Avaliar imediatamente risco de autoagressão quando houver sinais compatíveis.
Considerar avaliação especializada diante de:
Fadiga grave sem causa definida.
Perda ponderal inexplicada.
Febre persistente.
Linfadenomegalia.
Dispneia progressiva.
Dor torácica.
Síncope.
Fraqueza muscular progressiva objetiva.
Déficit neurológico.
Alterações laboratoriais importantes.
Suspeita de doença autoimune.
Suspeita de neoplasia.
Suspeita de doença neuromuscular.
Sintomas persistentes pós-COVID com importante comprometimento funcional.
Suspeita de EM/SFC.
O objetivo dos cuidados deve ser preservar funcionalidade, autonomia e qualidade de vida, evitando tanto a inatividade prolongada quanto a sobrecarga acima da capacidade individual.
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