Unilateral agudo é TVP até prova em contrário; bilateral exige revisar medicamentos antes de prescrever diurético.
O edema de membros inferiores deve ser inicialmente classificado quanto à lateralidade e ao tempo de evolução, pois esses dados direcionam a investigação.
Definir se o edema é:
Unilateral ou bilateral.
Agudo ou subagudo.
Crônico.
Avaliar início, progressão, fatores desencadeantes e sintomas associados.
Pesquisar:
Dor.
Eritema.
Calor local.
Febre.
Dispneia.
Dor torácica.
Ortopneia.
Dispneia paroxística noturna.
Ganho de peso recente.
Redução da diurese.
Trauma.
Cirurgia recente.
Imobilização prolongada.
Viagem prolongada.
História prévia de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar.
Neoplasia.
Doença renal.
Insuficiência cardíaca.
Hepatopatia.
Doença tireoidiana.
Insuficiência venosa crônica.
Linfedema.
O edema unilateral agudo deve levantar suspeita principalmente de trombose venosa profunda, celulite, trauma ou hematoma.
Na suspeita de trombose venosa profunda, utilizar avaliação de probabilidade clínica, como o escore de Wells, associada a D-dímero e/ou ultrassonografia venosa compressiva conforme a probabilidade pré-teste.
Edema bilateral agudo ou subagudo deve levar à investigação de:
Insuficiência cardíaca descompensada.
Síndrome nefrótica.
Insuficiência renal.
Doença hepática.
Medicamentos.
Sobrecarga volêmica.
Obstrução venosa proximal.
Edema bilateral crônico deve levantar hipótese de:
Insuficiência venosa crônica.
Insuficiência cardíaca.
Doença renal crônica.
Doença hepática.
Linfedema.
Obesidade.
Apneia obstrutiva do sono.
Medicamentos.
O exame físico deve avaliar:
Edema depressível ou não depressível.
Simetria.
Extensão do edema.
Circunferência dos membros quando necessário.
Eritema.
Temperatura da pele.
Dor.
Úlceras.
Dermatite de estase.
Hiperpigmentação.
Varizes.
Lipodermatoesclerose.
Pulsos periféricos.
Perfusão.
Sinais de insuficiência cardíaca.
Turgência jugular.
Crepitações pulmonares.
Ascite.
Hepatomegalia.
O edema depressível é comum na insuficiência venosa e em várias causas sistêmicas.
O linfedema crônico pode tornar-se mais endurecido e menos depressível.
Realizar revisão completa das medicações.
Medicamentos associados ao edema incluem, entre outros:
Bloqueadores dos canais de cálcioBULA, principalmente di-hidropiridínicos.
Anti-inflamatórios não esteroides.
Corticoides.
Hormônios.
Alguns anticonvulsivantes, como gabapentinaBULA e pregabalinaBULA.
PioglitazonaBULA e outras tiazolidinedionas.
Conforme a avaliação clínica, considerar:
Hemograma.
Ureia.
Creatinina.
SódioBULA.
PotássioBULA.
Função hepática.
Albumina.
TSH.
Urina tipo 1.
Relação proteína/creatinina urinária ou avaliação de proteinúria.
BNP ou NT-proBNP quando houver suspeita de insuficiência cardíaca.
A avaliação laboratorial inicial frequentemente inclui função renal e eletrólitos, função hepática, TSH, BNP e investigação de proteinúria.
Considerar ecocardiograma diante de sinais ou sintomas de insuficiência cardíaca ou BNP/NT-proBNP elevado.
Em edema crônico com suspeita de insuficiência venosa, solicitar ultrassonografia Doppler venosa com avaliação de refluxo.
O linfedema costuma ser diagnóstico clínico. Quando houver dúvida diagnóstica, exames especializados, como linfocintilografia, podem ser considerados.
Antes de indicar compressão significativa em pacientes com suspeita de doença arterial periférica, avaliar a circulação arterial e considerar índice tornozelo-braquial.
A orientação alimentar deve ser definida conforme a causa do edema.
Evitar prescrição indiscriminada de restrição hídrica ou de sódioBULA sem identificação da etiologia.
Nos pacientes com insuficiência cardíaca, doença renal, cirrose ou outras condições associadas à retenção de sódio e água, avaliar necessidade de redução do consumo de sódio conforme condição clínica.
Orientar redução de:
Alimentos ultraprocessados.
Embutidos.
Enlatados.
Temperos industrializados ricos em sódio.
Salgadinhos.
Alimentos excessivamente salgados.
Refeições industrializadas.
Evitar uso excessivo de sal durante o preparo dos alimentos.
Priorizar alimentação composta por:
Verduras.
Legumes.
Frutas.
Leguminosas.
Cereais integrais.
Proteínas adequadas.
Alimentos minimamente processados.
Nos pacientes com hipoalbuminemia, investigar a causa antes de simplesmente aumentar a ingestão proteica.
Avaliar:
Desnutrição.
Síndrome nefrótica.
Perdas gastrointestinais de proteínas.
Hepatopatia.
Doenças inflamatórias.
A ingestão proteica deve ser individualizada, principalmente quando houver insuficiência renal ou hepatopatia.
A hidratação também deve ser determinada pela etiologia.
Não restringir líquidos automaticamente em todo paciente com edema.
Pacientes com insuficiência cardíaca descompensada, hiponatremia, insuficiência renal avançada ou sobrecarga volêmica importante podem necessitar restrição hídrica individualizada.
Nos pacientes sem sobrecarga sistêmica ou contraindicação, manter hidratação habitual adequada.
Monitorar:
Peso corporal.
Balanço hídrico.
Diurese.
Pressão arterial.
Sódio.
Creatinina.
Edema.
Dispneia.
Sinais de congestão.
Nos pacientes utilizando diuréticos, acompanhar hidratação e eletrólitos para evitar:
Hipovolemia.
Hipotensão.
Hiponatremia.
Hipocalemia ou hipercalemia, dependendo da medicação.
Piora da função renal.
A ingestão e a reposição de líquidos devem ser ajustadas conforme evolução clínica e laboratorial.
O tratamento clínico deve ser direcionado à causa do edema, e não apenas ao aumento de volume dos membros.
Na insuficiência venosa crônica, orientar:
Elevação periódica dos membros inferiores.
Evitar longos períodos em pé ou sentado.
Estimular caminhada e mobilização.
Exercícios da musculatura da panturrilha.
Redução ponderal quando houver sobrepeso ou obesidade.
Cuidados com a pele.
Terapia compressiva quando não houver contraindicação arterial significativa.
A terapia compressiva constitui uma das principais medidas para edema relacionado à insuficiência venosa crônica.
Antes da compressão em pacientes com suspeita de doença arterial periférica, avaliar circulação arterial, podendo ser necessário índice tornozelo-braquial.
No linfedema, considerar abordagem especializada com:
Compressão.
Exercícios.
Cuidados cutâneos.
Drenagem linfática manual em pacientes selecionados.
Terapia descongestiva complexa quando disponível.
Prevenção de infecções cutâneas.
No edema secundário à insuficiência cardíaca, tratar a congestão e otimizar o tratamento da insuficiência cardíaca.
Monitorar:
Peso.
Dispneia.
Diurese.
Pressão arterial.
Função renal.
Eletrólitos.
Sinais de congestão pulmonar.
No edema relacionado à doença renal, tratar a doença renal de base e avaliar:
Função renal.
Proteinúria.
Albumina.
Balanço hídrico.
Necessidade de avaliação nefrológica.
No edema relacionado à cirrose ou hipertensão portal, avaliar ascite, função hepática, albumina e sinais de descompensação hepática.
Nos casos de edema induzido por medicamentos, revisar a necessidade da medicação e considerar ajuste, substituição ou suspensão quando clinicamente possível.
Na suspeita de trombose venosa profunda, realizar investigação diagnóstica com prioridade e evitar atrasos desnecessários.
Diante de edema associado a dispneia súbita, dor torácica, síncope ou hipoxemia, investigar imediatamente possibilidade de embolia pulmonar.
Na celulite, tratar a infecção conforme gravidade, extensão, fatores de risco e protocolos antimicrobianos institucionais.
Na presença de úlceras venosas, associar tratamento da ferida à correção da hipertensão venosa e, quando apropriado, compressão.
Evitar repouso prolongado sem indicação, pois a mobilização e a bomba muscular da panturrilha auxiliam o retorno venoso. Tratamento farmacológico
Tratamento farmacológico
O tratamento farmacológico depende da etiologia do edema.
Diuréticos não devem ser prescritos automaticamente para todo edema de membros inferiores. Não há evidência de benefício para edema causado exclusivamente por condições não sistêmicas, como insuficiência venosa crônica isolada.
Nos pacientes com insuficiência cardíaca e congestão, utilizar diuréticos conforme avaliação clínica, função renal, pressão arterial e eletrólitos.
Diuréticos de alça, como furosemidaBULA, podem ser utilizados para controle da congestão conforme indicação clínica.
A dose deve ser individualizada conforme:
Estado volêmico.
Resposta diurética.
Função renal.
Pressão arterial.
SódioBULA.
PotássioBULA.
Peso corporal.
Nos pacientes em uso de diuréticos, monitorar:
Creatinina.
Ureia.
Sódio.
Potássio.
MagnésioBULA quando necessário.
Pressão arterial.
Diurese.
Peso.
Sinais de hipovolemia.
Na cirrose com ascite e edema, o esquema diurético deve ser individualizado conforme gravidade da doença hepática e presença de ascite.
Na síndrome nefrótica ou doença renal com sobrecarga de volume, diuréticos podem ser necessários, preferencialmente com acompanhamento da função renal e resposta clínica.
Na insuficiência venosa crônica isolada, priorizar tratamento mecânico e medidas posturais em vez de diuréticos.
Na celulite, utilizar antibioticoterapia conforme provável agente, gravidade da infecção e protocolos locais.
Na trombose venosa profunda confirmada, iniciar anticoagulação conforme indicação, função renal, risco hemorrágico, interações medicamentosas e protocolos vigentes.
Revisar medicamentos potencialmente responsáveis pelo edema.
Quando possível, considerar ajuste ou substituição de:
Bloqueadores dos canais de cálcioBULA.
Anti-inflamatórios não esteroides.
Corticoides.
Hormônios.
Gabapentinoides.
Tiazolidinedionas.
Não iniciar ou suspender medicamentos de forma automática sem considerar a indicação original e as alternativas terapêuticas.
Cuidados
Monitorar a evolução do edema.
Registrar:
Lateralidade.
Extensão.
Presença de cacifo.
Circunferência dos membros quando necessário.
Alterações da pele.
Dor.
Eritema.
Temperatura.
Presença de feridas ou úlceras.
Avaliar peso corporal regularmente quando houver suspeita de retenção sistêmica de líquidos.
Monitorar pressão arterial.
Monitorar diurese.
Realizar balanço hídrico quando indicado.
Observar sinais de congestão:
Dispneia.
Ortopneia.
Crepitações pulmonares.
Turgência jugular.
Ganho rápido de peso.
Hipoxemia.
Orientar elevação dos membros durante períodos de repouso quando apropriado.
Estimular mobilização e exercícios da panturrilha.
Evitar longos períodos em pé ou sentado.
Manter cuidados com a pele.
Hidratar pele ressecada.
Inspecionar diariamente áreas de edema importante.
Prevenir fissuras e lesões cutâneas.
Avaliar sinais de celulite e infecção.
Em pacientes com linfedema, ter atenção especial para episódios recorrentes de celulite.
Na terapia compressiva, observar:
Dor intensa.
Alteração de coloração.
Frialdade distal.
Dormência.
Piora da perfusão.
A compressão deve ser utilizada com cautela ou evitada quando houver doença arterial periférica significativa até avaliação adequada da circulação.
Considerar avaliação urgente diante de:
Edema unilateral de início súbito.
Dor importante em membro.
Eritema ou calor associado a suspeita de TVP.
Dispneia súbita.
Dor torácica.
Hemoptise.
Síncope.
Hipoxemia.
Edema rapidamente progressivo.
Oligúria importante.
Sinais de edema agudo pulmonar.
Choque ou instabilidade hemodinâmica.
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