Avaliação pré-operatória clínica

Objetivo prático: A avaliação pré-operatória não serve para “liberar” ou “não liberar” genericamente o paciente, mas para identificar risco perioperatório, otimizar doenças, estimar necessidade de exames/intervenções adicionais e definir se a cirurgia deve prosseguir, ser adiada ou ter estratégia anestésico-cirúrgica modificada.

As recomendações contemporâneas favorecem avaliação estruturada, baseada em risco e sem solicitação indiscriminada de exames. A AHA/ACC 2024 reforça abordagem em etapas, avaliação da capacidade funcional e testes adicionais apenas quando o resultado puder modificar a conduta.

PRIMEIRO PASSO — CARACTERIZAR A CIRURGIA

Registrar:

Procedimento proposto. Urgência. Porte. Risco hemorrágico. Possibilidade de grande perda volêmica. Tipo provável de anestesia. Necessidade de internação/UTI.

TEMPORALIDADE

Emergência: Não atrasar procedimento salvador para investigação clínica extensa; estabilizar problemas imediatamente tratáveis em paralelo.

Urgência: Tempo limitado para otimização; priorizar condições que realmente alteram risco imediato.

Eletiva: Permite investigação e otimização adequada antes do procedimento.

ANAMNESE OBRIGATÓRIA

Pesquisar:

Cardiovascular: DAC/IAM. Angina. ICC. Valvopatias. Arritmias. Marcapasso/CDI. HAS. AVC/AIT. Doença arterial periférica.

Respiratório: DPOC. Asma. Apneia do sono. Tabagismo. Infecção respiratória recente. Oxigenoterapia.

Renal: DRC. IRA recente. Diálise.

Endócrino/metabólico: Diabetes. Doença tireoidiana. Distúrbios eletrolíticos.

Hematológico: Anemia. Sangramento prévio. Trombose. Anticoagulação/antiagregação. Trombofilia.

Hepático: Cirrose. Ascite. Encefalopatia. Coagulopatia.

Neurológico: AVC. Epilepsia. Parkinsonismo. Déficits cognitivos.

Infeccioso: Infecção ativa. Febre. Foco odontológico ou cutâneo relevante.

Anestésico prévio: Intubação difícil. Hipertermia maligna. Náusea/vômito importante. Alergia. Complicações anestésicas anteriores.

MEDICAMENTOS

Listar todos:

Anti-hipertensivos. Betabloqueadores. IECA/BRA. Diuréticos. Anticoagulantes. Antiagregantes. Insulina e hipoglicemiantes. SGLT2. Corticoides. Psicotrópicos. Opioides. Fitoterápicos.

Sempre registrar última dose dos antitrombóticos.

EXAME FÍSICO

Sinais vitais: PA, FC, FR, SpO₂, temperatura.

Cardiovascular: Sopros, ritmo, edema, congestão, perfusão.

Respiratório: Sibilos, estertores, esforço respiratório.

Via aérea: A avaliação detalhada é responsabilidade anestésica, mas registrar alterações evidentes, limitação cervical, abertura oral reduzida, próteses dentárias ou história de intubação difícil.

Estado volêmico e edema.

Neurológico basal.

Estado funcional e fragilidade.

CONDIÇÕES CARDÍACAS QUE PODEM EXIGIR ADIAMENTO DE CIRURGIA ELETIVA

Pesquisar principalmente:

Síndrome coronariana aguda.

Insuficiência cardíaca descompensada.

Arritmias instáveis/hemodinamicamente relevantes.

Valvopatia grave sintomática, especialmente estenose aórtica grave.

Se presentes, a prioridade é avaliar e tratar a condição antes de cirurgia eletiva, quando possível. A diretriz AHA/ACC 2024 adota uma abordagem em etapas para determinar quando é apropriado prosseguir ou fazer uma pausa para avaliação adicional.

RISCO CARDIOVASCULAR

RCRI — Revised Cardiac Risk Index

Considera classicamente:

Cirurgia de alto risco. Doença isquêmica cardíaca. Insuficiência cardíaca. Doença cerebrovascular. Diabetes em tratamento com insulina. Creatinina >2 mg/dL.

Pode ser utilizado como ferramenta inicial de risco.

Outros modelos podem ser utilizados conforme serviço:

NSQIP/MICA. ACS NSQIP Surgical Risk Calculator.

Importante: Nenhum score substitui avaliação clínica.

CAPACIDADE FUNCIONAL

A avaliação funcional é componente central da abordagem atual.

≥4 METs: Capacidade funcional razoável.

Exemplos:

Subir dois lances de escada. Andar rapidamente. Realizar tarefas domésticas moderadas.

<4 METs ou capacidade desconhecida: Pode aumentar necessidade de estratificação adicional em cirurgia de risco elevado, dependendo do risco cardiovascular global.

DASI

Duke Activity Status Index: É preferível a uma estimativa subjetiva isolada quando se deseja avaliar capacidade funcional com maior precisão.

A AHA/ACC 2024 reforça avaliação da capacidade funcional e uso criterioso de testes apenas quando o resultado possa modificar o manejo.

FRAGILIDADE

Especialmente em idosos:

Avaliar:

Dependência funcional. Marcha. Quedas. Perda muscular. Cognição. Nutrição.

A ESAIC 2024 atualizou a avaliação pré-operatória eletiva com uma abordagem estruturada e foco em fatores que realmente modificam o manejo perioperatório.

JEJUM PRÉ-OPERATÓRIO

Seguir protocolo anestésico.

Em cirurgia eletiva habitual:

Líquidos claros: Geralmente permitidos até cerca de 2 horas antes da anestesia em pacientes selecionados.

Refeição leve/sólidos: Geralmente 6 horas.

Alimento gorduroso/refeição volumosa: Pode exigir 8 horas ou mais.

Individualizar em:

Gastroparesia. Obstrução gastrointestinal. Gestação. Refluxo grave selecionado. Situações com risco elevado de aspiração.

HIDRATAÇÃO

Evitar jejum hídrico excessivamente prolongado.

Paciente hipovolêmico: Corrigir antes da cirurgia sempre que possível.

Insuficiência cardíaca/renal: Evitar reposição indiscriminada.

NUTRIÇÃO

Pesquisar:

Perda ponderal. Desnutrição. Sarcopenia.

Em cirurgia eletiva de grande porte, desnutrição relevante deve ser otimizada antes do procedimento quando houver tempo clínico.

EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS — NÃO SOLICITAR “PACOTE” PARA TODOS

A prática atual é solicitar exames conforme história, exame físico, doença e porte cirúrgico.

A ESAIC 2024 destaca uma avaliação estruturada e evita a repetição de testes rotineiros sem indicação clínica.

HEMOGRAMA

Solicitar quando houver:

Cirurgia com risco de sangramento relevante. Anemia conhecida/suspeita. Doença hematológica. Neoplasia. Doença renal. Idoso/frágil em cirurgia de maior porte.

Não é obrigatório em todo jovem saudável submetido a procedimento pequeno.

CREATININA / FUNÇÃO RENAL / ELETRÓLITOS

Indicar principalmente em:

DRC. Diabetes. HAS relevante. ICC. Uso de diuréticos. IECA/BRA. Cirurgia de maior porte. Idoso. Risco de grande deslocamento volêmico.

COAGULOGRAMA

Não solicitar de rotina em todos os pacientes.

Indicar se:

Uso de anticoagulante. Doença hepática. História de sangramento. Coagulopatia conhecida. Procedimento específico que o justifique.

ECG

ECG de 12 derivações pré-operatório: Mais útil em pacientes com doença cardiovascular conhecida ou risco elevado submetidos a cirurgia de maior risco.

A AHA/ACC 2024 ressalta que ECG raramente adiciona informação prognóstica além da avaliação de risco em pacientes de baixo risco e que seu valor aumenta em cirurgia de risco elevado associada a DAC, arritmias, doença arterial periférica, cerebrovascular ou estrutural.

Não solicitar ECG apenas pela idade isoladamente sem contexto clínico.

ECOCARDIOGRAMA

Não solicitar rotineiramente em paciente estável.

A AHA/ACC 2024 afirma que não há evidência suficiente para avaliação rotineira da função ventricular em pacientes clinicamente estáveis submetidos a cirurgia não cardíaca.

Considerar se:

Dispneia nova ou piorada. Sinais de ICC. Valvopatia moderada/grave conhecida sem avaliação recente adequada. Sopro sugestivo de doença estrutural importante. Mudança clínica relevante.

TESTE DE ISQUEMIA / TESTE DE ESTRESSE

Não solicitar rotineiramente.

Considerar apenas quando:

Cirurgia apresenta risco elevado.

Paciente possui risco clínico aumentado.

Capacidade funcional é ruim/desconhecida.

O resultado realmente modificará manejo.

A AHA/ACC 2024 recomenda teste de estresse pré-operatório apenas em pacientes altamente selecionados e desaconselha seu uso rotineiro em baixo risco ou boa capacidade funcional.

BNP / NT-proBNP / TROPONINA

Biomarcadores podem ser considerados em pacientes de risco cardiovascular elevado submetidos a cirurgia de risco elevado.

Podem auxiliar:

Estratificação. Decisão sobre investigação adicional. Planejamento de monitorização pós-operatória.

Não são exames universais para todo pré-operatório.

MANEJO DE MEDICAMENTOS BETABLOQUEADORES

Paciente já usa: Manter no perioperatório, salvo contraindicação aguda.

Não iniciar no dia da cirurgia apenas para reduzir risco cardiovascular.

Se houver nova indicação, iniciar com antecedência suficiente para titulação e tolerabilidade.

ESTATINAS

Paciente já usa: Manter.

Paciente com indicação cardiovascular independente: Pode-se iniciar no contexto apropriado, sem utilizar exclusivamente como medida imediata pré-operatória.

IECA / BRA

Hipertensão sem insuficiência cardíaca: Pode ser razoável suspender cerca de 24 horas antes de cirurgia com risco significativo de hipotensão, individualizando.

IC com FE reduzida: A decisão de manter ou suspender deve ser individualizada.

SGLT2

Este ponto é importante nas recomendações atuais.

DapagliflozinaBULA, empagliflozinaBULA, canagliflozina: Suspender geralmente 3 dias antes da cirurgia.

Ertugliflozina: Suspender 4 dias antes.

Objetivo: reduzir risco de cetoacidose euglicêmica perioperatória.

A AHA/ACC 2024 inclui suspensão pré-operatória de SGLT2 como recomendação importante no manejo contemporâneo.

METFORMINABULA

A conduta depende do tipo de cirurgia, jejum, risco renal e uso de contraste.

Em procedimentos maiores com jejum prolongado ou possibilidade de instabilidade renal, habitualmente suspender no dia da cirurgia e reiniciar quando função renal e alimentação estiverem adequadas.

INSULINA

Não suspender completamente a insulina basal em diabético insulinodependente.

Reduzir conforme esquema e protocolo institucional.

Monitorar glicemia perioperatória.

ANTICOAGULANTES / ANTIAGREGANTES

Seguir protocolo específico conforme fármaco, risco de sangramento, risco tromboembólico e eventual anestesia neuroaxial.

Como regra atual:

DOAC: Não realizar ponte rotineiramente.

VarfarinaBULA: Ponte apenas em cenários selecionados de alto risco.

CORTICOIDE CRÔNICO

Pesquisar:

Dose. Tempo de uso. Risco de supressão do eixo HPA.

Pacientes com exposição relevante podem precisar manutenção da dose basal e, em situações selecionadas, suplementação perioperatória conforme porte e risco de insuficiência adrenal.

Não administrar altas doses de “estresse” indiscriminadamente para todos.

ANEMIA PRÉ-OPERATÓRIA

Identificar e tratar antes de cirurgia eletiva de maior porte quando possível.

Pesquisar:

Deficiência de ferro. Sangramento. Doença renal. Doença inflamatória. Deficiência B12/folato.

Evitar transfusão apenas para “normalizar Hb” em paciente estável sem indicação clínica.

TABAGISMO

Suspender o mais precocemente possível.

Mesmo algumas semanas de abstinência podem reduzir complicações pulmonares e de ferida.

INFECÇÃO ATIVA

Cirurgia eletiva: Considerar adiamento se houver infecção sistêmica ou foco significativo não controlado.

Exemplo:

Pneumonia. Sepse. Infecção urinária sintomática relevante. Infecção de pele no campo operatório.

Bacteriúria assintomática não deve ser rastreada/tratada indiscriminadamente antes de toda cirurgia, salvo situações específicas.

NÃO EXISTE “RISCO CIRÚRGICO ZERO”

O relatório deve comunicar:

Risco basal. Condições modificáveis. Otimizações necessárias. Exames realmente indicados. Recomendações perioperatórias.

Evitar simplesmente escrever:

“Liberado para cirurgia.”

Melhor:

“Do ponto de vista clínico, no momento não foram identificadas condições médicas ativas que contraindiquem o procedimento proposto, após avaliação dos riscos descritos.”

MODELO PRÁTICO DE CONCLUSÃO

Avaliação pré-operatória: Paciente avaliado para procedimento __. Apresenta risco clínico __, capacidade funcional __ e RCRI __. No momento, apresenta/não apresenta condição cardiovascular ativa que justifique adiamento. Recomenda-se __. Do ponto de vista clínico, após as medidas descritas, encontra-se em condições de prosseguir para avaliação anestésica e procedimento, mantendo-se os cuidados perioperatórios recomendados.

QUANDO ADIAR CIRURGIA ELETIVA

Considerar adiamento principalmente em:

SCA/IAM recente não adequadamente tratado. ICC descompensada. Arritmia instável. Valvopatia grave sintomática não avaliada. Infecção sistêmica ativa relevante. Distúrbio metabólico/eletrolítico grave. Hiperglicemia grave/cetoacidose. Anemia grave sintomática. Hipoxemia não esclarecida. Descompensação importante de doença crônica.

EXAMES DESNECESSÁRIOS

Evitar solicitar automaticamente:

ECG em todo paciente. RX tórax em todo paciente. Ecocardiograma em todo idoso. Teste ergométrico em todo paciente com fatores de risco. Coagulograma em todo pré-operatório. Urina e urocultura em todo paciente.

Solicitar porque o resultado mudará conduta.

CRITÉRIOS PARA AVALIAÇÃO CARDIOLÓGICA ESPECIALIZADA

DAC instável ou sintomas sugestivos. ICC. Valvopatia significativa. Arritmia relevante. Capacidade funcional ruim + alto risco clínico/cirúrgico. Alterações cardíacas relevantes sem esclarecimento.

Não solicitar cardiologia apenas para transferir responsabilidade ou obter “liberação”.

CRITÉRIOS PARA AVALIAÇÃO ANESTÉSICA PRECOCE

Via aérea difícil conhecida. Cirurgia de grande porte. Apneia do sono grave. Obesidade grave. Doença cardiopulmonar importante. História de complicação anestésica. Anticoagulação com possibilidade de técnica neuroaxial.

CONDUTA PRINCIPAL

Na avaliação pré-operatória, eu faria uma abordagem em etapas: 1) definir urgência e porte da cirurgia; 2) procurar condições médicas ativas que exijam estabilização; 3) estimar risco cardiovascular com ferramenta como RCRI; 4) avaliar capacidade funcional, preferencialmente com DASI quando necessário; 5) solicitar apenas exames que possam mudar a conduta; 6) revisar medicamentos, especialmente anticoagulantes, antiagregantes, SGLT2, insulina e anti-hipertensivos; 7) corrigir anemia, infecção, distúrbios metabólicos e descompensação de doenças crônicas antes de cirurgia eletiva. ECG, ecocardiograma e teste de estresse não devem ser solicitados rotineiramente em pacientes estáveis de baixo risco.

AHA/ACC/ACS/ASNC/HRS/SCA/SCCT/SCMR/SVM — 2024 Guideline for Perioperative Cardiovascular Management for Noncardiac Surgery. Principal diretriz cardiovascular atual para avaliação perioperatória, capacidade funcional, RCRI, biomarcadores, testes e manejo medicamentoso.

ESAIC — Preoperative Assessment of Adults Undergoing Elective Noncardiac Surgery, atualização 2024. Diretriz europeia atualizada especificamente para avaliação clínica pré-operatória estruturada de adultos.

ACC/JACC — 2024 Perioperative Cardiovascular Management Guideline Hub e Guideline-at-a-Glance. Material prático oficial para aplicação das recomendações da diretriz AHA/ACC 2024.