Nutrição perioperatória

Definição prática: Nutrição perioperatória compreende avaliação e intervenção nutricional antes, durante e após a cirurgia, com objetivo de reduzir desnutrição, catabolismo, complicações infecciosas, perda de massa muscular, atraso de cicatrização e tempo de internação.

A atualização ESPEN 2025 coloca como princípios centrais: identificar risco nutricional precocemente, evitar jejum pré-operatório prolongado, restabelecer alimentação oral o mais cedo possível após a cirurgia, controlar metabolismo/glicemia e associar mobilização precoce para preservar função muscular. Avaliar em todos os pacientes submetidos a cirurgia de médio/grande porte:

Peso atual. Peso habitual. Perda ponderal involuntária. IMC. Redução recente da ingestão alimentar. Doença de base. Presença de câncer. Fragilidade. Sarcopenia. Capacidade funcional.

Ferramentas possíveis:

NRS-2002: Muito utilizada em pacientes hospitalizados.

MUST: Pode ser utilizada para triagem nutricional em adultos.

PG-SGA: Especialmente útil em oncologia.

ALTO RISCO NUTRICIONAL / DESNUTRIÇÃO

Suspeitar principalmente diante de:

Perda ponderal involuntária importante. IMC baixo. Ingestão muito reduzida por vários dias. Doença catabólica importante. Neoplasia gastrointestinal. Sarcopenia. Fragilidade. Albumina baixa no contexto clínico apropriado.

Importante: Albumina não deve ser utilizada isoladamente como marcador de estado nutricional, porque sofre forte influência de inflamação, sepse e distribuição de fluidos.

CIRURGIA ELETIVA

Se houver desnutrição importante: Considerar otimização nutricional antes da cirurgia quando clinicamente possível, mesmo que isso exija breve adiamento de procedimento não urgente.

PRÉ-HABILITAÇÃO

A ESPEN 2025 incorporou novas recomendações específicas sobre fragilidade, sarcopenia e prehabilitation.

A estratégia pode combinar:

Nutrição adequada. Proteína suficiente. Exercício resistido/aeróbico. Cessação do tabagismo. Controle glicêmico. Correção de anemia. Redução de álcool. Otimização de comorbidade

JEJUM PRÉ-OPERATÓRIO

Princípio: Evitar jejum excessivamente prolongado.

Em cirurgia eletiva, na ausência de contraindicação anestésica específica:

Líquidos claros: Podem ser permitidos até cerca de 2 horas antes da anestesia, conforme protocolo anestésico.

Alimentos sólidos/refeição leve: Geralmente suspensos aproximadamente 6 horas antes.

Refeições gordurosas ou volumosas: Podem exigir período maior.

CARBOIDRATO PRÉ-OPERATÓRIO

Carga de carboidrato oral: Pode ser utilizada em pacientes selecionados dentro de protocolos ERAS, inclusive até cerca de 2 horas antes da cirurgia.

Objetivos:

Reduzir resistência insulínica pós-operatória. Reduzir sensação de sede/fome. Melhorar conforto e recuperação metabólica.

A ESPEN 2025 reforça evitar jejum prolongado e inclui carga de carboidrato pré-operatória entre os componentes metabólicos do cuidado perioperatório.

Não utilizar indiscriminadamente em:

Gastroparesia relevante. Obstrução gastrointestinal. Alto risco de broncoaspiração. Situações emergenciais. Outras contraindicações definidas pela Anestesiologia.

HIDRATAÇÃO

Objetivo: Manter euvolemia.

Evitar: Desidratação. Sobrecarga volêmica.

Cristaloides balanceados: São frequentemente utilizados em protocolos perioperatórios, com reposição individualizada segundo perdas, perfusão e comorbidades.

ALIMENTAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA

Princípio central: Retomar alimentação oral o mais cedo possível quando não houver contraindicação.

A ESPEN 2025 afirma que alimentação oral precoce é a via preferencial para pacientes cirúrgicos e que evitar qualquer terapia nutricional aumenta o risco de subalimentação após cirurgia de grande porte.

Não é necessário esperar automaticamente: Eliminação de flatos. Evacuação. Ruídos hidroaéreos completamente normalizados.

para liberar dieta em todo paciente.

PROGRESSÃO

Quando tolerado:

Líquidos. Dieta pastosa/branda. Dieta habitual adequada ao procedimento.

SITUAÇÕES QUE EXIGEM CAUTELA

Íleo significativo. Obstrução. Fístula de alto débito não controlada. Isquemia intestinal. Instabilidade hemodinâmica. Anastomose ou procedimento com orientação específica.

META CALÓRICA

Necessidade energética prática: Geralmente em torno de 25–30 kcal/kg/dia em muitos adultos, individualizando conforme idade, doença, obesidade, sepse e nível de atividade.

Evitar superalimentação, especialmente na fase aguda de doença grave.

PROTEÍNA

Adulto cirúrgico: Frequentemente cerca de 1,2–1,5 g/kg/dia.

Maior catabolismo, grandes feridas, câncer ou perda muscular: Pode haver necessidade de aproximadamente 1,5–2,0 g/kg/dia em pacientes selecionados.

A prescrição deve considerar:

Função renal. Função hepática. Obesidade. Extensão da cirurgia. Catabolismo. Estado nutricional.

SUPLEMENTO NUTRICIONAL ORAL

Indicação: Paciente que tolera VO, mas não consegue atingir necessidades pela dieta habitual.

Pode ser utilizado:

Hipercalórico. Hiperproteico. Específico para diabetes ou outras condições quando indicado.

NUTRIÇÃO ENTERAL

Via preferencial quando trato gastrointestinal está funcionante.

Indicar quando:

Ingestão oral é insuficiente. Paciente não consegue alimentar-se adequadamente. Há previsão de consumo inadequado por período relevante.

A ESPEN recomenda iniciar terapia nutricional precocemente assim que o risco nutricional for identificado.

Vantagens da via enteral:

Mantém integridade intestinal. Menor risco infeccioso que PN em muitos cenários. Menor custo. Favorece fisiologia intestinal.

NUTRIÇÃO PARENTERAL

Indicar quando: Trato gastrointestinal não pode ser utilizado. Nutrição enteral é contraindicada. Via enteral não consegue suprir necessidades apesar de estratégia adequada.

Situações possíveis:

Obstrução intestinal completa. Isquemia intestinal. Fístula proximal de alto débito sem possibilidade de alimentação distal. Síndrome do intestino curto grave. Íleo prolongado selecionado.

Não iniciar automaticamente em todo paciente que ficará poucos dias sem dieta.

DESNUTRIÇÃO IMPORTANTE ANTES DE CIRURGIA

Terapia nutricional pré-operatória: Em cirurgia eletiva, pacientes com desnutrição grave podem se beneficiar de 7–14 dias aproximadamente de suporte nutricional antes do procedimento, quando houver possibilidade clínica de adiar a cirurgia.

O princípio permanece alinhado à ESPEN: tratar risco nutricional precocemente e não prosseguir indiferentemente com cirurgia eletiva em paciente gravemente subnutrido sem otimização, quando o quadro permite.

IMUNONUTRIÇÃO

Formulações contendo combinações como:

Arginina. Ômega-3. Nucleotídeos.

podem ser consideradas em determinados pacientes submetidos a cirurgia oncológica gastrointestinal de grande porte, conforme protocolo e disponibilidade.

Não utilizar como substituto de ingestão calórica e proteica adequadas.

GLICEMIA

Monitorar glicemia perioperatória, especialmente em:

Diabetes. Cirurgia de grande porte. Nutrição enteral contínua. Nutrição parenteral. Sepse.

Evitar: Hiperglicemia persistente. Controle excessivamente intensivo com hipoglicemia.

VITAMINAS E MICRONUTRIENTES

Não suplementar indiscriminadamente.

Corrigir deficiência documentada ou fortemente suspeita de:

Vitamina D. Ferro. B12. Folato. ZincoBULA. MagnésioBULA. Fósforo. TiaminaBULA.

TIAMINA

Paciente com desnutrição grave, alcoolismo ou alto risco de síndrome de realimentação: Administrar tiamina antes e durante início da terapia nutricional conforme protocolo.

SÍNDROME DE REALIMENTAÇÃO

Suspeitar em pacientes com:

Baixo IMC. Perda ponderal importante. Jejum prolongado. Ingestão muito reduzida. Alcoolismo. Distúrbios prévios de fósforo, magnésio ou potássioBULA.

Conduta: Iniciar aporte de forma cautelosa. Corrigir P, K e Mg. Administrar tiamina. Monitorar eletrólitos frequentemente.

MOBILIZAÇÃO

Mobilização precoce: É parte da terapia metabólica.

A ESPEN 2025 destaca mobilização precoce para favorecer síntese proteica e função muscular.

Peso: Registrar peso e evolução sempre que possível.

Ingestão: Documentar percentual aproximado consumido.

Balanço hídrico: Monitorar em cirurgias de grande porte e pacientes críticos.

Eletrólitos: Monitorar K, Mg e fósforo principalmente ao iniciar suporte nutricional intensivo.

Glicemia: Monitorar conforme risco.

Nutrição enteral: Avaliar tolerância, vômitos, distensão, evacuações e risco de aspiração.

Nutrição parenteral: Monitorar glicemia, eletrólitos, função hepática, triglicérides e complicações relacionadas ao cateter.

NÃO UTILIZAR ALBUMINA COMO “SUPLEMENTO NUTRICIONAL”

Albumina EV: Não corrige desnutrição e não deve ser administrada apenas porque a albumina sérica está baixa.

NÃO MANTER JEJUM SEM INDICAÇÃO

Jejum prolongado favorece déficit energético, perda de massa muscular, resistência insulínica e atraso de recuperação.

IDOSO / FRÁGIL

Avaliar sarcopenia e função muscular além de IMC.

IMC normal não exclui sarcopenia.

OBESIDADE

Obesidade não exclui desnutrição.

Pacientes obesos podem apresentar:

Perda de massa muscular. Sarcopenia. Deficiência proteica. Deficiência de micronutrientes.

PÓS-OPERATÓRIO COMPLICADO

Reavaliar estratégia nutricional diante de:

Sepse. Fístula. Íleo prolongado. Deiscência. Infecção profunda. Reoperação. Permanência prolongada em UTI.

CRITÉRIOS PARA NUTRIÇÃO CLÍNICA ESPECIALIZADA

Desnutrição moderada/grave. Perda ponderal importante. Cirurgia gastrointestinal de grande porte. Câncer. Sarcopenia. Nutrição enteral ou parenteral. Fístula. Síndrome do intestino curto. Alto risco de realimentação.

CONDUTA PRINCIPAL

Na nutrição perioperatória, eu faria triagem nutricional antes da cirurgia, corrigiria desnutrição relevante quando houver tempo, evitaria jejum desnecessariamente prolongado e reiniciaria alimentação oral/enteral precocemente após o procedimento. Em paciente de risco, buscaria aporte proteico elevado, geralmente em torno de 1,2–1,5 g/kg/dia, associado a mobilização precoce. Se a via oral não atingir as necessidades, avançaria para suplemento e nutrição enteral; reservaria nutrição parenteral para quando o trato gastrointestinal não puder ser utilizado ou não for suficiente.

ESPEN Guideline on Clinical Nutrition in Surgery — Update 2025. É a referência europeia mais atual para nutrição perioperatória; traz 44 recomendações e inclui alimentação oral precoce, tratamento nutricional precoce, redução do jejum, carga de carboidrato, fragilidade, sarcopenia e pré-habilitação.

Clinical Nutrition — ESPEN Guideline on Clinical Nutrition in Surgery, Update 2025. Publicada em setembro de 2025, volume 53, páginas 222–261.

ESPEN Practical Guideline: Clinical Nutrition in Surgery, 2021. Documento prático anterior que permanece útil para implementação clínica, embora a diretriz científica tenha sido atualizada em 2025.