Náusea e vômito pós-operatórios

Definição prática: Náusea e vômito pós-operatórios são complicações frequentes após anestesia e cirurgia, associadas a desconforto, atraso na recuperação, desidratação, distúrbios eletrolíticos, aspiração, deiscência e prolongamento da permanência hospitalar.

AVALIAÇÃO DE RISCO — ESCORE DE APFEL

Principais fatores em adultos:

Sexo feminino. História prévia de NVPO ou cinetose. Não fumante. Uso de opioide no pós-operatório.

Quanto maior o número de fatores, maior o risco de NVPO.

Outros fatores que aumentam risco: Anestesia volátil. Óxido nitroso. Maior duração anestésica. Opioides perioperatórios. Determinados procedimentos, como laparoscopia, cirurgia ginecológica e algumas cirurgias otorrinolaringológicas.

As Fifth Consensus Guidelines 2026 reforçam prevenção multimodal, com associação de antieméticos de mecanismos diferentes em pacientes de risco.

ANTES DE CHAMAR DE NVPO SIMPLES

Pesquisar causas cirúrgicas ou metabólicas quando houver quadro persistente ou desproporcional:

Íleo paralítico. Obstrução intestinal. Deiscência ou complicação intra-abdominal. Sangramento. Hipotensão. Hipoglicemia/hiperglicemia. Hiponatremia. Hipocalemia. Hipercalcemia. Uremia. Hipertensão intracraniana em contexto compatível. Efeito adverso ou toxicidade medicamentosa.

Sinais de alarme: Vômitos persistentes ou biliosos/fecaloides. Distensão abdominal crescente. Dor abdominal intensa. Ausência de eliminação de gases/fezes. Hipotensão. Febre. Déficit neurológico. Hematemese.

Paciente nauseado ou vomitando: Suspender temporariamente dieta oral se houver risco de aspiração ou intolerância importante.

Após controle dos sintomas: Retomar líquidos e alimentação progressivamente conforme tolerância.

Hidratação: Manter euvolemia.

Cristaloide isotônico: Utilizar quando houver hipovolemia, vômitos repetidos ou incapacidade de ingestão oral.

Reposição: Individualizar conforme PA, diurese, função renal, perdas e comorbidades.

Eletrólitos: Dosar e corrigir principalmente K, Mg, Na e Cl em vômitos persistentes.

Evitar hiper-hidratação: Principalmente em idosos, insuficiência cardíaca ou doença renal.

Jejum prolongado: Não é necessário após controle do quadro quando não houver contraindicação cirúrgica específica.

PREVENÇÃO — PRINCÍPIO MAIS IMPORTANTE

Reduzir risco basal:

Preferir anestesia venosa total com propofolBULA quando apropriado. Reduzir anestésicos voláteis e óxido nitroso quando possível. Utilizar analgesia multimodal poupadora de opioides. Evitar hipovolemia. Utilizar bloqueios regionais quando adequados.

A ERAS considera prevenção de náusea e vômito componente relevante da recuperação aprimorada e enfatiza estratégias poupadoras de opioides.

PROFILAXIA FARMACOLÓGICA

As diretrizes atuais favorecem combinação de pelo menos dois fármacos de classes diferentes em pacientes com risco relevante de NVPO.

DEXAMETASONABULA

Dexametasona: 4–8 mg EV, na indução anestésica.

Indicação: profilaxia.

A diretriz de consenso 2026 mantém 4–8 mg EV, com evidência de alto nível; 8 mg pode oferecer melhor efeito antiemético/analgésico em alguns pacientes.

Cuidado: Pode causar hiperglicemia transitória, principalmente em diabéticos.

ONDANSETRONABULA

Ondansetrona: 4 mg EV, preferencialmente próximo ao final da cirurgia.

ou

16 mg ODT em situações específicas.

Indicação: profilaxia ou tratamento de NVPO estabelecida em paciente que não recebeu antagonista 5-HT3 previamente.

Cuidado: QT prolongado, especialmente com outros fatores pró-arrítmicos.

DROPERIDOLBULA

Droperidol: 0,625 mg EV ao final da cirurgia.

Indicação: profilaxia em pacientes selecionados.

Monitorização: Avaliar QTc e fatores de risco de arritmia.

A diretriz 2026 mantém 0,625 mg EV como dose profilática recomendada.

AMISULPRIDA

Amisulprida: 5 mg EV para profilaxia.

Tratamento de resgate: 10 mg EV em pacientes selecionados, principalmente quando a profilaxia anterior não foi antidopaminérgica.

Cuidado: QT prolongado, doença de Parkinson, distúrbios extrapiramidais, hipotensão e alterações eletrolíticas.

APREPITANTO

Aprepitanto: 40–80 mg VO, na indução ou antes do procedimento.

Indicação: paciente de maior risco, principalmente preocupação com vômitos tardios.

A diretriz 2026 também lista 32 mg EV quando formulação apropriada estiver disponível.

ESCOPOLAMINA

Escopolamina transdérmica: 1 adesivo transdérmico, idealmente na noite anterior ou pelo menos 2 horas antes da cirurgia.

Indicação: profilaxia, principalmente em pacientes de risco aumentado.

Cuidado: Boca seca, visão turva, retenção urinária, delirium em idosos suscetíveis.

ESQUEMA PRÁTICO DE PROFILAXIA

Risco moderado:

Dexametasona: 4–8 mg EV na indução.

Ondansetrona: 4 mg EV ao final da cirurgia.

Risco alto: Associar terceira classe em situações selecionadas, por exemplo droperidol, amisulprida, aprepitanto ou escopolamina, conforme perfil e disponibilidade.

A combinação de classes distintas é mais eficaz do que monoterapia.

TRATAMENTO DA NVPO JÁ ESTABELECIDA

Regra fundamental: Se a profilaxia falhou, utilizar preferencialmente um antiemético de CLASSE DIFERENTE daquela já administrada.

As diretrizes anteriores e atuais mantêm esse princípio; repetir imediatamente a mesma classe tende a oferecer pouco benefício.

SE NÃO RECEBEU PROFILAXIA

Ondansetrona: 4 mg EV.

ou

Droperidol: 1–1,25 mg EV em pacientes selecionados.

ou

Amisulprida: 10 mg EV.

A diretriz 2026 considera ondansetrona 4–8 mg e droperidol 1–1,25 mg opções eficazes de resgate em pacientes sem profilaxia prévia.

SE RECEBEU ONDANSETRONA E FALHOU

Evitar simplesmente repetir ondansetrona nas primeiras horas.

Considerar outra classe:

Droperidol: 1–1,25 mg EV.

ou

Amisulprida: 10 mg EV.

ou outro antiemético de classe distinta conforme risco, contraindicações e disponibilidade.

METOCLOPRAMIDABULA

Metoclopramida: 10 mg EV.

Pode ser utilizada, sobretudo quando houver componente de estase gástrica, porém sua eficácia isolada como antiemético de resgate para NVPO é inferior a outras opções.

Cuidado: Distonia, acatisia, parkinsonismo e prolongamento de QT em suscetíveis.

PROPofol COMO RESGATE

Propofol: 20–40 mg EV em ambiente monitorizado.

Pode apresentar efeito antiemético rápido e curto em SRPA, principalmente sob supervisão anestésica.

Não utilizar fora de ambiente adequadamente monitorizado.

Monitorar: Frequência dos vômitos. Ingestão oral. Diurese. PA/FC. Eletrólitos quando quadro persistente. Nível de consciência.

Aspiração pulmonar: Risco aumentado em paciente sonolento, disfágico, com vômitos persistentes ou esvaziamento gástrico prejudicado.

Opioides: Reduzir sempre que possível; utilizar analgesia multimodal.

QT prolongado: Antes de combinar ondansetronaBULA, droperidolBULA, haloperidolBULA ou outros agentes com potencial de prolongamento de QT, avaliar QTc, K, Mg e demais fatores de risco.

Paciente diabético: Monitorar glicemia após dexametasonaBULA; a hiperglicemia costuma ser transitória.

Pós-alta: Pacientes de alto risco para náusea/vômito pós-alta podem se beneficiar de antieméticos de ação prolongada antes da saída da unidade.

QUANDO INVESTIGAR OUTRA CAUSA

NVPO persistente apesar de duas classes diferentes: Reavaliar diagnóstico.

Pesquisar:

Íleo. Obstrução. Complicação cirúrgica. Hemorragia. Infecção. Distúrbio metabólico. Efeito farmacológico.

SINAIS DE ALARME

Vômito fecaloide ou bilioso persistente. Hematêmese. Dor abdominal intensa. Distensão progressiva. Peritonite. Hipotensão. Taquicardia persistente. Oligúria. Alteração neurológica. Hipoxemia após episódio de vômito.

CRITÉRIOS PARA MANTER EM OBSERVAÇÃO/INTERNAÇÃO

Vômitos recorrentes apesar do tratamento. Incapacidade de hidratação oral. Distúrbios eletrolíticos. Hipotensão/desidratação. Aspiração. Suspeita de complicação cirúrgica.

CONDUTA PRINCIPAL

Na prática, eu faria prevenção conforme risco de Apfel, utilizando pelo menos duas classes antieméticas no paciente de risco relevante — por exemplo, dexametasona 4–8 mg EV na indução + ondansetrona 4 mg EV ao final da cirurgia. Se houver NVPO apesar da profilaxia, evitaria repetir imediatamente a mesma classe e utilizaria um agente de mecanismo diferente. Em vômito persistente, principalmente associado a distensão, dor, ausência de trânsito intestinal ou deterioração clínica, deixaria de tratar como “NVPO simples” e investigaria íleo, obstrução ou complicação cirúrgica.

Fifth Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting — Anesthesia & Analgesia, 2026. É a atualização internacional mais recente, com recomendações sobre profilaxia multimodal, doses, tratamento de resgate e NVPO pós-alta.

Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of PONV — 2025 Edition. Diretriz contemporânea baseada em GRADE, abordando avaliação de risco e profilaxia/tratamento multimodal.

ERAS Society — Anaesthesia / Perioperative Care Guidelines. Reforça prevenção de NVPO, analgesia poupadora de opioides e recuperação perioperatória multimodal.