Hérnia femoral e encarceramento têm indicação cirúrgica; a inguinal mínima e assintomática pode ser observada.
Definição prática: Hérnia inguinal é a protrusão de conteúdo abdominal pelo canal inguinal. Hérnia femoral ocorre através do canal femoral, abaixo do ligamento inguinal, e apresenta risco proporcionalmente maior de encarceramento e estrangulamento.
TIPOS DE HÉRNIA INGUINAL
Inguinal indireta: Segue o trajeto do canal inguinal e pode alcançar o escroto.
Inguinal direta: Protrui através de fraqueza da parede posterior do canal inguinal, geralmente no triângulo de Hesselbach.
HÉRNIA FEMORAL
Localização: Abaixo do ligamento inguinal, medialmente à veia femoral.
Importância clínica: Mesmo pequenas hérnias femorais podem estrangular, devido ao colo relativamente estreito.
A HerniaSurge mantém recomendação de abordagem mais ativa para hérnia femoral, especialmente em mulheres, devido ao maior risco de complicações agudas.
QUADRO CLÍNICO
Hérnia não complicada: Abaulamento inguinal ou femoral. Desconforto ou dor ao esforço. Sensação de peso. Aumento com tosse ou Valsalva. Redução espontânea ou manual.
Hérnia encarcerada: Conteúdo não consegue ser reduzido.
Hérnia estrangulada: Há comprometimento vascular do conteúdo herniado, com risco de isquemia e necrose.
SINAIS DE ESTRANGULAMENTO
Dor intensa e progressiva. Irredutibilidade. Náuseas e vômitos. Distensão abdominal. Parada de eliminação de gases/fezes. Eritema ou alteração de cor sobre a hérnia. Febre. Taquicardia. Peritonite. Choque.
Conduta: Cirurgia de emergência.
EXAME FÍSICO
Avaliar:
Paciente em ortostatismo e decúbito. Inspeção bilateral. Manobra de Valsalva/tosse. Redutibilidade. Dor. Dimensão aproximada. Extensão para escroto. Localização em relação ao ligamento inguinal.
IMAGEM
Diagnóstico clínico típico: Imagem geralmente não é necessária.
Ultrassonografia: Útil quando há dúvida clínica, principalmente em paciente magro, hérnia pequena ou sintomas sem abaulamento evidente.
TC ou RM: Considerar em diagnóstico duvidoso, hérnia oculta, recorrente, obesidade, complicações ou planejamento cirúrgico complexo.
A HerniaSurge reforça que exame clínico é suficiente na maioria das hérnias inguinais evidentes e que US, TC ou RM devem ser usadas de forma seletiva.
CONDUTA EM HOMEM ASSINTOMÁTICO OU MINIMAMENTE SINTOMÁTICO
Watchful waiting: Pode ser considerada em homens com hérnia inguinal assintomática ou pouco sintomática, desde que sejam orientados sobre sintomas de complicação.
Importante: Uma parcela relevante evolui posteriormente para cirurgia por aumento dos sintomas.
MULHERES
Conduta mais intervencionista: Em mulheres com hérnia da região inguinal, há maior preocupação com hérnia femoral oculta e maior risco de estrangulamento.
Preferência: Encaminhamento para reparo eletivo, geralmente por abordagem pré-peritoneal/laparoendoscópica quando houver experiência.
A diretriz internacional recomenda evitar simples observação rotineira em mulheres não gestantes com hérnia inguinal/femoral, principalmente pela possibilidade de componente femoral.
Hérnia não complicada: Não existe dieta específica.
Constipação: Tratar para reduzir esforço evacuatório.
Fibras: Manter ingestão adequada conforme tolerância.
Hidratação: Manter adequada.
Obesidade: Estimular perda ponderal antes de cirurgia eletiva quando possível.
Tabagismo: Suspender, pois aumenta complicações pulmonares e de ferida.
HÉRNIA COM OBSTRUÇÃO OU ESTRANGULAMENTO
Jejum: Manter NPO.
Acesso venoso: Obter acesso calibroso.
Cristaloide: Corrigir hipovolemia e perdas.
Sonda nasogástrica: Considerar se houver vômitos ou distensão importante.
Eletrólitos: Corrigir alterações de sódioBULA, potássioBULA, magnésioBULA e distúrbios ácido-base.
PÓS-OPERATÓRIO
Dieta: Retomar conforme tolerância.
Mobilização: Precoce, respeitando dor e condição clínica.
HÉRNIA INGUINAL SINTOMÁTICA
Tratamento definitivo: Reparo cirúrgico.
A HerniaSurge recomenda cirurgia para pacientes sintomáticos e individualização entre técnica aberta e laparoendoscópica conforme características do paciente, hérnia e experiência da equipe.
TELA
Reparo com tela: É recomendado para a maioria dos adultos com hérnia inguinal.
Objetivo: Reduzir recorrência em comparação com reparos apenas por sutura.
ABORDAGEM ABERTA
Lichtenstein: Técnica aberta com tela amplamente utilizada.
Pode ser adequada em:
Hérnia unilateral primária. Anestesia local selecionada. Limitação para anestesia geral. Serviço com maior experiência na técnica.
ABORDAGEM LAPAROENDOSCÓPICA
TAPP — Transabdominal Preperitoneal.
TEP — Totally Extraperitoneal.
Vantagens potenciais:
Menor dor pós-operatória precoce. Retorno funcional mais rápido. Boa abordagem bilateral. Menor risco de dor crônica em alguns grupos.
A atualização HerniaSurge 2023 reforça que técnicas laparoendoscópicas são opções importantes quando há expertise apropriada e que a escolha deve ser individualizada.
HÉRNIA BILATERAL
Preferência frequente: Técnica laparoendoscópica, quando disponível e executada por equipe experiente.
HÉRNIA RECORRENTE
Após reparo anterior aberto/anterior: Preferir abordagem posterior/laparoendoscópica.
Após reparo anterior posterior/laparoendoscópico: Preferir abordagem anterior aberta.
Esse princípio evita operar novamente no mesmo plano cicatricial.
HÉRNIA FEMORAL
Tratamento: Reparo cirúrgico é geralmente recomendado mesmo quando os sintomas são pequenos, devido ao risco aumentado de encarceramento/estrangulamento.
Tela: Pode ser utilizada em reparo eletivo não contaminado.
Abordagem pré-peritoneal/laparoendoscópica: É particularmente útil para identificar e cobrir o orifício femoral.
HÉRNIA ENCARCERADA SEM SINAIS DE ESTRANGULAMENTO
Avaliação cirúrgica imediata.
Tentativa de redução manual — taxis: Pode ser considerada em pacientes selecionados, com início recente dos sintomas e sem sinais de isquemia, peritonite ou estrangulamento.
Importante: Não insistir em manobras vigorosas.
Após redução:
Observar clinicamente. Reavaliar dor. Programar correção cirúrgica precoce.
HÉRNIA ESTRANGULADA
Conduta: Cirurgia emergencial.
Antibiótico: Indicar cobertura perioperatória apropriada se houver suspeita de isquemia, necrose, perfuração ou ressecção intestinal.
Exemplo em contaminação abdominal:
CeftriaxonaBULA: 2 g EV 1 vez ao dia.
MetronidazolBULA: 500 mg EV de 8/8 horas.
ou, em quadro grave:
PiperacilinaBULA + TazobactamBULA: 4,5 g EV de 6/6 a 8/8 horas, com ajuste renal.
ANALGESIA
DipironaBULA: 500–1.000 mg, VO ou EV, de 6/6 a 8/8 horas. Dose máxima: 4 g/dia.
ParacetamolBULA: 750–1.000 mg, VO, de 6/6 a 8/8 horas. Dose máxima habitual: 3 g/dia.
IbuprofenoBULA: 400 mg VO de 8/8 horas por curto período, se não houver contraindicação.
Opioide: Reservar para dor intensa, especialmente no pós-operatório imediato.
ANTIBIOTICOPROFILAXIA
Reparo inguinal eletivo de baixo risco: Não é obrigatória em todos os pacientes, principalmente em ambientes de baixo risco de ISC.
Considerar conforme: Protocolo institucional. Paciente de alto risco. Ambiente com maior incidência de infecção. Técnica e uso de tela.
A HerniaSurge diferencia necessidade de profilaxia conforme técnica, risco do paciente e ambiente institucional.
Não reduzir vigorosamente hérnia dolorosa e suspeita de estrangulamento.
Após redução manual: Dor persistente ou deterioração clínica pode indicar isquemia intestinal e exige reavaliação urgente.
Hérnia femoral: Manter limiar baixo para encaminhamento cirúrgico devido ao risco de estrangulamento.
Mulher com abaulamento inguinal: Considerar sempre possibilidade de hérnia femoral.
COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS
Seroma. Hematoma. Infecção. Retenção urinária. Dor crônica inguinal. Recorrência. Lesão vascular ou visceral rara. Lesão nervosa. Orquite isquêmica/atrofia testicular rara.
DOR CRÔNICA PÓS-HERNIOPLASTIA
Definição prática: Dor persistente por mais de 3 meses e com impacto clínico relevante.
A dor crônica é uma das principais complicações em longo prazo e um dos focos centrais das recomendações HerniaSurge.
Conduta: Excluir recorrência, infecção e outras causas. Analgesia multimodal. Bloqueios diagnósticos/terapêuticos em casos selecionados. Encaminhamento para centro especializado se persistente.
ATIVIDADE FÍSICA
Mobilização precoce: Estimular.
Retorno às atividades: Pode ocorrer progressivamente conforme dor e tolerância.
Não há necessidade de repouso prolongado após reparo não complicado.
SINAIS DE ALARME
Hérnia irredutível. Dor intensa crescente. Vômitos. Distensão abdominal. Parada de eliminação de gases/fezes. Eritema sobre o abaulamento. Febre. Taquicardia. Hipotensão. Peritonite.
CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃO
Encarceramento. Estrangulamento. Obstrução intestinal. Dor refratária. Necessidade de cirurgia urgente. Complicação pós-operatória relevante.
CRITÉRIOS DE UTI
Choque. Isquemia ou necrose intestinal. Perfuração. Sepse grave. Necessidade de vasopressor. Disfunção múltipla de órgãos.
CONDUTA PRINCIPAL
Na hérnia inguinal, eu diferenciaria primeiro assintomática/minimamente sintomática, sintomática, encarcerada ou estrangulada. Homens com hérnia inguinal minimamente sintomática podem ser acompanhados em casos selecionados; hérnia sintomática geralmente deve ser reparada. Em mulheres e na hérnia femoral, teria indicação cirúrgica mais precoce pelo maior risco de componente femoral e estrangulamento. Para a maioria dos adultos, o reparo com tela é o padrão, escolhendo técnica aberta ou laparoendoscópica conforme anatomia, bilateralidade, recorrência e experiência da equipe. Hérnia dolorosa, irredutível e associada a sintomas obstrutivos deve ser tratada como possível estrangulamento e avaliada cirurgicamente de imediato.
European Hernia Society / HerniaSurge — Update of the International Guidelines for Groin Hernia Management, 2023. É a atualização internacional mais recente para manejo de hérnias inguinais e femorais, técnicas cirúrgicas, dor crônica e individualização do tratamento.
European Hernia Society — Guidelines Repository. A EHS mantém a atualização HerniaSurge como diretriz internacional vigente para hérnia da região inguinal.
HerniaSurge Group — International Guidelines for Groin Hernia Management, 2018. Documento-base abrangente para diagnóstico, watchful waiting, hérnia femoral, mulheres, recorrência, técnica cirúrgica e complicações.