Hérnia incisional

Definição prática: Hérnia incisional é a protrusão de conteúdo abdominal através de um defeito da parede abdominal localizado em cicatriz de cirurgia prévia.

Fatores de risco importantes: Obesidade. Tabagismo. Diabetes mal controlado. Imunossupressão. Infecção prévia do sítio cirúrgico. Desnutrição. Cirurgias múltiplas. Tosse crônica e aumento persistente da pressão intra-abdominal.

A European Hernia Society destaca IMC elevado, tabagismo, diabetes e imunossupressão como fatores modificáveis importantes, e a infecção de sítio cirúrgico prévia como fator de forte impacto no desenvolvimento da hérnia.

APRESENTAÇÃO CLÍNICA

Achados típicos: Abaulamento sobre cicatriz cirúrgica. Aumento com tosse, esforço ou Valsalva. Redução em decúbito ou com pressão manual em hérnias redutíveis. Dor ou desconforto local. Sensação de peso ou limitação funcional.

AVALIAÇÃO CLÍNICA

Documentar:

Localização do defeito. Tamanho estimado. Redutibilidade. Dor. Alterações cutâneas. Presença de múltiplos defeitos. História de encarceramento/obstrução. Impacto na qualidade de vida.

Hérnia redutível e pouco sintomática: Pode ser observada em pacientes selecionados.

A EHS informa que o risco de evento agudo, como estrangulamento ou obstrução, em hérnia incisional redutível é relativamente baixo, aproximadamente 1% no primeiro ano e 2,5% em 5 anos.

SINAIS DE ENCARCERAMENTO/ESTRANGULAMENTO

Hérnia dolorosa e irredutível. Dor progressiva. Náuseas/vômitos. Distensão abdominal. Parada de eliminação de gases/fezes. Eritema ou alteração de cor da pele. Febre. Taquicardia. Peritonite.

Conduta: Avaliação cirúrgica emergencial.

IMAGEM

Exame clínico conclusivo: Imagem não é obrigatória para todos.

Dúvida diagnóstica: TC é o método mais sensível.

Planejamento cirúrgico: TC ou RM são recomendadas para melhor avaliação da anatomia da parede abdominal e tamanho do defeito.

Ultrassonografia: Pode ser alternativa em casos selecionados, especialmente quando se deseja evitar radiação.

INDICAÇÕES DE CIRURGIA

Considerar reparo em:

Dor ou desconforto significativo. Aumento progressivo da hérnia. Limitação funcional. Prejuízo da qualidade de vida. Episódios de encarceramento. Obstrução intestinal relacionada. Alterações cutâneas relevantes. Desejo do paciente após discussão de riscos e benefícios.

A EHS recomenda considerar cirurgia principalmente quando os sintomas afetam a qualidade de vida e o paciente apresenta condições clínicas aceitáveis para reparo.

Hérnia não complicada: Não existe dieta específica.

Constipação: Evitar esforço evacuatório excessivo.

Fibras: Ingestão adequada conforme tolerância.

Hidratação: Manter adequada.

Obesidade: Perda ponderal deve ser estimulada antes da cirurgia eletiva quando possível.

Tabagismo: Suspender antes da cirurgia para reduzir complicações pulmonares, infecção e problemas de cicatrização.

Diabetes: Otimizar controle glicêmico, idealmente avaliando HbA1c no planejamento pré-operatório.

A EHS recomenda pré-otimização incluindo redução de peso quando indicada, cessação do tabagismo, controle adequado do diabetes e melhora da capacidade pulmonar.

PÓS-OPERATÓRIO

Dieta: Retomar conforme tolerância e tipo de procedimento.

Hidratação: Manter euvolemia.

Constipação: Prevenir principalmente se houver uso de opioides.

TRATAMENTO CONSERVADOR

Pode ser considerado quando:

Hérnia pequena e redutível. Paciente minimamente sintomático. Alto risco cirúrgico. Paciente prefere observação.

Conduta: Orientar sinais de alarme. Controle de peso. Suspensão do tabagismo. Tratamento da constipação. Controle de tosse crônica. Seguimento cirúrgico.

CINTA ABDOMINAL

Cinta abdominal: Pode ser utilizada para conforto ou suporte subjetivo.

Importante: Não trata o defeito fascial e não impede necessariamente sua progressão.

TRATAMENTO CIRÚRGICO REPARO COM TELA

Tela: É recomendada na maioria das hérnias incisionais de linha média.

A EHS recomenda técnica baseada em tela em vez de reparo apenas com sutura para hérnia incisional de linha média.

Objetivo: Reduzir recorrência e restaurar a função da parede abdominal.

POSIÇÃO DA TELA

As posições possíveis incluem:

Onlay. Retromuscular/retroreto. Pré-peritoneal. Intraperitoneal.

Preferência: Quando tecnicamente viável, o plano retromuscular é favorecido em muitos reparos de linha média.

A EHS destaca o reparo com fechamento fascial e tela em plano retroreto/retromuscular como estratégia preferencial para grande parte das hérnias incisionais de linha média.

FECHAMENTO DO DEFEITO

Fáscia: Sempre que possível, realizar fechamento do defeito fascial.

Bridging com tela sem fechamento fascial: Deve ser evitado quando é tecnicamente possível aproximar a fáscia.

A EHS recomenda fortemente o fechamento fascial e evitar ponte exclusivamente com tela.

VIA CIRÚRGICA

Pode ser:

Aberta. Laparoscópica. Robótica.

A escolha depende de:

Tamanho e localização. Cirurgias prévias. Adesões. Obesidade. Complexidade. Experiência da equipe.

HÉRNIAS GRANDES/COMPLEXAS

Defeitos grandes: Podem necessitar técnicas avançadas como separação de componentes ou liberação miofascial.

A EHS sugere que defeitos com largura >8 cm, entre outros parâmetros tomográficos, podem ter maior chance de exigir técnicas avançadas para fechamento fascial.

ANALGESIA PÓS-OPERATÓRIA

DipironaBULA: 500–1.000 mg, VO ou EV, de 6/6 a 8/8 horas. Dose máxima: 4 g/dia.

ParacetamolBULA: 750–1.000 mg, VO, de 6/6 a 8/8 horas. Dose máxima habitual: 3 g/dia.

AINE: Pode ser associado se não houver contraindicação renal, hemorrágica ou gastrointestinal.

Opioide: Reservar para dor intensa, usando menor dose possível e prevenindo constipação.

ANTIBIOTICOPROFILAXIA

Cirurgia com implantação de tela: Utilizar profilaxia conforme protocolo institucional, geralmente com cobertura de pele adequada antes da incisão.

Antibiótico pós-operatório: Não prolongar rotineiramente na ausência de infecção.

Não tentar reduzir vigorosamente hérnia muito dolorosa e com suspeita de estrangulamento.

Encarceramento sem sinais de isquemia: Pode ser avaliada tentativa cuidadosa de redução em ambiente apropriado e com avaliação cirúrgica.

Estrangulamento: Cirurgia emergencial.

Dor persistente após redução: Pode indicar isquemia ou redução de alça comprometida; manter observação e avaliação cirúrgica.

COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS

Seroma. Hematoma. Infecção de sítio cirúrgico. Infecção de tela. Recorrência. Dor crônica. Deiscência. Obstrução intestinal.

SEROMA

Pequeno e assintomático: Geralmente observar.

Punção de rotina: Evitar, especialmente sobre tela, pelo risco de introduzir infecção.

INFECÇÃO DE TELA

Suspeitar diante de:

Secreção persistente. Fístula. Abscesso. Febre. Dor persistente. Coleção adjacente à prótese.

Conduta: Cirurgia + Infectologia conforme gravidade; algumas infecções podem ser tratadas com drenagem e antibiótico, enquanto outras exigem retirada da tela.

ATIVIDADE FÍSICA APÓS REPARO

A EHS sugere:

Mobilização precoce conforme tolerância. Evitar levantamento pesado e exercícios que exijam Valsalva por aproximadamente 4 semanas. Cinta ou roupa compressiva pode ser utilizada por conforto nas primeiras semanas.

Não há evidência robusta para repouso prolongado.

SINAIS DE ALARME

Hérnia súbita e irredutível. Dor intensa crescente. Vômitos. Distensão. Parada de eliminação de gases/fezes. Eritema ou escurecimento sobre a hérnia. Febre. Taquicardia. Peritonite.

CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃO

Encarceramento. Obstrução intestinal. Estrangulamento. Dor refratária. Necessidade de cirurgia urgente. Complicação infecciosa importante.

CRITÉRIOS DE UTI

Choque. Isquemia ou necrose intestinal com sepse. Perfuração. Necessidade de vasopressor. Disfunção múltipla de órgãos.

CONDUTA PRINCIPAL

Na hérnia incisional, eu avaliaria primeiro se é redutível ou complicada e o impacto sobre a qualidade de vida. Hérnia redutível pouco sintomática pode ser acompanhada em casos selecionados, com orientação dos sinais de encarceramento. Hérnia sintomática deve ser encaminhada para reparo eletivo após otimização de peso, tabagismo e diabetes. Para a maioria das hérnias incisionais de linha média, o reparo com fechamento fascial associado a tela, preferencialmente em plano retromuscular quando tecnicamente adequado, é a estratégia de escolha. Dor intensa, irredutibilidade ou sinais de obstrução/estrangulamento transformam o quadro em urgência cirúrgica.

European Hernia Society — Midline Incisional Hernia Guidelines, 2023. Diretriz específica para diagnóstico, indicação cirúrgica, pré-otimização, uso de tela, fechamento fascial e manejo pós-operatório das hérnias incisionais de linha média.

European Hernia Society — Incisional Hernia Guidelines Project. Documento-base do desenvolvimento das recomendações específicas para hérnia incisional.