Apendicite aguda

Definição prática: Apendicite aguda é a inflamação do apêndice vermiforme, geralmente decorrente de obstrução luminal, podendo evoluir para gangrena, perfuração, abscesso, peritonite e sepse.

Apresentação clínica típica: Dor inicialmente periumbilical ou epigástrica, com migração para fossa ilíaca direita, associada a anorexia, náuseas, vômitos e febre baixa.

Achados clínicos úteis: Dor em ponto de McBurney. Defesa localizada em FID. Dor à descompressão. Sinal de Rovsing. Sinal do psoas. Sinal do obturador.

Importante: Nem todo paciente apresenta quadro clássico, principalmente crianças, idosos, gestantes e imunossuprimidos.

ESTRATIFICAÇÃO CLÍNICA

Alvarado Score: Pode auxiliar na estimativa de probabilidade, mas não deve substituir julgamento clínico e imagem quando necessária.

Componentes clássicos: Migração da dor. Anorexia. Náusea/vômito. Dor em FID. Descompressão dolorosa. Febre. Leucocitose. Desvio à esquerda.

AIR Score: Pode apresentar melhor desempenho discriminatório em alguns cenários e ser utilizado para estratificação.

EXAMES LABORATORIAIS

Solicitar conforme contexto:

Hemograma. PCR. Creatinina/eTFG. Eletrólitos. Urina tipo I.

Beta-hCG: Obrigatório quando houver possibilidade de gestação.

Leucocitose e PCR: Apoiam o diagnóstico e gravidade, mas valores normais isoladamente não excluem apendicite.

IMAGEM

Ultrassonografia: Boa opção inicial principalmente em crianças, adolescentes, adultos jovens magros e gestantes.

Achados sugestivos: Apêndice não compressível. Diâmetro >6 mm. Espessamento parietal. Apendicolito. Alteração inflamatória periapendicular.

TC de abdome e pelve com contraste EV: É o exame mais acurado no adulto quando há dúvida diagnóstica ou necessidade de avaliar complicação.

RM: Pode ser utilizada principalmente na gestação quando ultrassonografia é inconclusiva.

A SAGES considera ultrassonografia uma opção razoável de primeira linha, enquanto TC e RM são métodos mais definitivos.

APENDICITE NÃO COMPLICADA

Inflamação sem perfuração, abscesso, flegmão ou peritonite difusa.

APENDICITE COMPLICADA

Perfuração. Gangrena. Abscesso. Flegmão. Peritonite.

AVALIAÇÃO CIRÚRGICA

Cirurgia Geral: Solicitar precocemente após diagnóstico provável ou confirmado.

A apendicectomia continua sendo tratamento definitivo e a SAGES sugere manejo operatório tanto na apendicite não complicada quanto na complicada, embora com diferentes níveis de certeza de evidência.

Jejum: Manter NPO inicialmente diante da possibilidade de cirurgia.

Acesso venoso: Obter acesso venoso periférico.

Cristaloide isotônico: Corrigir desidratação e perdas conforme estado clínico.

SF 0,9% ou solução balanceada: Utilizar conforme necessidade e condições clínicas.

Vômitos: Corrigir distúrbios hidroeletrolíticos.

PotássioBULA: Corrigir se necessário, após avaliação renal e diurese.

Após cirurgia: Reintroduzir dieta conforme tolerância e protocolo cirúrgico.

Apendicite não complicada: Em geral, alimentação oral pode ser retomada precocemente no pós-operatório.

ANALGESIA

DipironaBULA: 500–1.000 mg, EV ou VO, de 6/6 a 8/8 horas.

Dose máxima: 4 g/dia.

ParacetamolBULA: 750–1.000 mg, VO ou EV, de 6/6 a 8/8 horas.

Dose máxima habitual: 3 g/dia em uso rotineiro; individualizar em adultos hígidos.

Morfina: 2–4 mg EV lentamente, titulando conforme resposta, se dor intensa.

Monitorizar: PA, nível de consciência e frequência respiratória.

Importante: Analgesia não deve ser retardada com receio de prejudicar o diagnóstico.

ANTIEMÉTICO

OndansetronaBULA: 4 mg EV ou VO de 8/8 horas, se náuseas/vômitos.

ANTIBIÓTICO PRÉ-OPERATÓRIO

Todo paciente submetido à apendicectomia deve receber antibiótico de amplo espectro antes da incisão.

A WSES recomenda dose única entre 0 e 60 minutos antes da incisão.

Uma opção prática:

CeftriaxonaBULA: 2 g EV, dose pré-operatória.

MetronidazolBULA: 500 mg EV, dose pré-operatória.

ou conforme protocolo institucional:

CefazolinaBULA + Metronidazol.

APENDICITE NÃO COMPLICADA — PÓS-OPERATÓRIO

Antibiótico pós-operatório: Não indicar rotineiramente.

A WSES recomenda contra antibioticoterapia pós-operatória após apendicectomia por apendicite não complicada.

Conduta: Apendicectomia + analgesia + mobilização e dieta precoces.

APENDICITE COMPLICADA

Se houver perfuração, abscesso, gangrena ou peritonite:

Ceftriaxona: 2 g EV 1 vez ao dia.

Metronidazol: 500 mg EV de 8/8 horas.

ou, em quadro grave:

PiperacilinaBULA + TazobactamBULA: 4,5 g EV de 6/6 a 8/8 horas, conforme gravidade, função renal e protocolo institucional.

Sepse grave / alto risco de ESBL: Individualizar conforme epidemiologia e culturas; carbapenêmico não deve ser utilizado automaticamente.

DURAÇÃO

Após controle adequado do foco: Em adultos, não prolongar rotineiramente além de 3–5 dias.

A WSES considera que cursos fixos de aproximadamente 3–5 dias após controle adequado do foco produzem resultados semelhantes a tratamentos mais longos.

Stewardship: Não manter antibiótico apenas porque PCR ou leucócitos ainda não normalizaram; reavaliar clinicamente e investigar foco não controlado se evolução for desfavorável.

TRATAMENTO NÃO OPERATÓRIO — CASOS SELECIONADOS

Antibiótico como alternativa à cirurgia: Pode ser discutido em adultos cuidadosamente selecionados com apendicite não complicada, especialmente sem apendicolito.

A WSES considera a estratégia segura e eficaz em pacientes selecionados, mas orienta informar risco de falha e recorrência de até aproximadamente 39% em 5 anos.

Importante: A presença de apendicolito aumenta risco de falha e perfuração e torna a estratégia conservadora menos favorável.

A SAGES, por outro lado, sugere tratamento operatório mesmo para apendicite não complicada, embora reconheça que antibióticos podem ser alternativa razoável em pacientes que aceitam risco de recorrência.

Portanto: Não é correto tratar toda apendicite não complicada apenas com antibiótico. A decisão deve ser compartilhada com Cirurgia Geral e paciente.

ABSCESSO / FLEGMÃO APENDICULAR

Paciente estável: Pode ser considerado tratamento inicial com antibióticos ± drenagem percutânea quando houver coleção acessível.

Cirurgia: É alternativa segura em centros experientes.

Apendicectomia intervalar: Não é obrigatória em todos os pacientes jovens assintomáticos após tratamento conservador segundo WSES.

≥40 anos tratados não operatoriamente por apendicite complicada: Considerar investigação colônica e imagem de controle pelo maior risco de neoplasia apendicular/colônica associada.

Não atrasar cirurgia diante de: Peritonite difusa. Perfuração livre. Sepse com foco apendicular. Deterioração clínica. Gangrena ou necrose.

Reavaliação seriada: Dor, defesa, temperatura, FC, PA, diurese e sinais sistêmicos.

Apendicolito: É marcador importante de maior risco de falha do tratamento não operatório.

Idosos: Apresentam maior risco de perfuração e neoplasia; manter menor limiar para investigação por imagem.

Gestantes: Apresentação anatômica pode ser atípica; US é primeira linha e RM pode complementar. WSES não recomenda rotineiramente tratamento não operatório durante a gestação pela limitação das evidências.

Crianças: Priorizar US; evitar TC como primeira opção quando quadro e imagem inicial são equivocados e houver alternativa adequada.

Após apendicectomia não complicada: Não manter antibióticos desnecessariamente.

Persistência de febre/dor/leucocitose: Pesquisar abscesso intra-abdominal ou controle inadequado do foco antes de simplesmente prolongar antibiótico.

Sinais de alarme: Hipotensão; rigidez abdominal; dor difusa; febre alta; taquicardia persistente; vômitos incoercíveis; oligúria; confusão; sinais de sepse.

Critérios de internação: Diagnóstico confirmado ou fortemente suspeito com indicação cirúrgica; apendicite complicada; intolerância oral; sepse; dor não controlada; necessidade de antibioticoterapia EV.

Critérios de UTI: Choque séptico; necessidade de vasopressor; perfuração com peritonite grave; insuficiência respiratória; disfunção múltipla de órgãos.

CONDUTA PRINCIPAL

Em paciente com suspeita de apendicite aguda, confirmar a probabilidade clínica, realizar imagem quando necessária e envolver Cirurgia Geral precocemente. Se houver indicação de apendicectomia, administrar antibiótico de amplo espectro até 60 minutos antes da incisão. Na apendicite não complicada operada, não há indicação de antibiótico pós-operatório de rotina. Na complicada, realizar controle adequado do foco e curso curto de antibiótico, geralmente 3–5 dias. Tratamento apenas com antibióticos pode ser discutido em pacientes selecionados com doença não complicada e sem apendicolito, deixando claro o risco de recorrência.

World Society of Emergency Surgery — 2020 WSES Jerusalem Guidelines for Acute Appendicitis. Diretriz de referência para diagnóstico, tratamento não operatório, apendicolito, antibioticoprofilaxia e duração do tratamento pós-operatório.

SAGES — Guideline for the Diagnosis and Treatment of Appendicitis. Recomenda manejo operatório como estratégia preferencial em adultos e crianças, mantendo tratamento não operatório como alternativa selecionada.