Analgesia pós-operatória multimodal

Definição prática: Analgesia multimodal consiste na associação racional de fármacos e técnicas analgésicas com mecanismos de ação diferentes, buscando melhor controle da dor, recuperação funcional mais rápida e menor consumo de opioides.

A abordagem multimodal é recomendada como estratégia padrão para dor pós-operatória em adultos, devendo ser individualizada conforme procedimento, intensidade esperada da dor, idade, função renal/hepática, risco hemorrágico, comorbidades e uso prévio de opioides.

Objetivos: Analgesia adequada em repouso e principalmente durante mobilização. Reduzir necessidade de opioides. Diminuir náuseas, vômitos, sedação, depressão respiratória e íleo. Permitir mobilização, fisioterapia, tosse e expansão pulmonar precoces. Favorecer alimentação e alta hospitalar.

Avaliação da dor: Utilizar escala validada, como escala numérica de 0 a 10, associada à avaliação funcional.

Não avaliar apenas “quanto dói”; verificar se o paciente consegue: Respirar profundamente. Tossir. Sentar. Levantar. Deambular. Participar da fisioterapia.

O controle analgésico deve ser orientado também por recuperação funcional, não apenas pela redução do escore numérico de dor.

ESTRATIFICAÇÃO PRÁTICA

Dor leve — EVA/NRS 1–3: Analgésico não opioide regular.

Dor moderada — 4–6: Combinação de dois mecanismos não opioides ± técnica regional/local; opioide de resgate se necessário.

Dor intensa — 7–10: Multimodal + opioide titulado + avaliar bloqueio regional, analgesia neuroaxial ou complicação cirúrgica.

Dor inesperadamente intensa ou crescente: Não aumentar opioide automaticamente. Investigar hematoma, síndrome compartimental, isquemia, deiscência, perfuração, infecção, retenção urinária ou outra complicação.

PACIENTES DE MAIOR RISCO COM OPIOIDES

Atenção especial em: Idosos. Obesidade. Apneia obstrutiva do sono. Doença pulmonar. Insuficiência renal/hepática. Uso crônico de opioides. Uso concomitante de benzodiazepínicos ou outros sedativos.

Opioides de liberação prolongada e adesivos de fentanil não devem ser iniciados rotineiramente para dor pós-operatória aguda.

Dieta: Retomar alimentação oral precocemente quando o procedimento permitir.

Via oral: Preferir analgésicos VO assim que o paciente tolerar, reduzindo medicações EV desnecessárias.

Hidratação: Manter euvolemia.

Evitar excesso de cristalóide: Sobrecarga volêmica pode aumentar edema, íleo, complicações pulmonares e retardar recuperação.

Náuseas e vômitos: Tratar adequadamente para permitir analgesia oral e alimentação precoce.

OndansetronaBULA: 4 mg EV ou VO de 8/8 horas, se necessário.

Constipação por opioide: Estimular mobilização, ingestão hídrica quando permitida e considerar laxativo em pacientes que necessitem opioides por vários dias.

Jejum prolongado: Evitar quando não houver indicação cirúrgica específica.

A filosofia ERAS associa analgesia poupadora de opioides, alimentação e mobilização precoces como componentes importantes da recuperação pós-operatória.

BASE DO ESQUEMA MULTIMODAL

Em paciente sem contraindicações, uma estratégia prática é:

ParacetamolBULA ou DipironaBULA em horário fixo

AINE/COX-2 em pacientes selecionados

Analgesia regional/local quando aplicável

Opioide apenas como resgate ou para dor intensa.

PARACETAMOL

Paracetamol: 750–1.000 mg, VO ou EV, de 6/6 a 8/8 horas.

Dose máxima: Até 4 g/dia em adultos hígidos selecionados; na prática, preferir limite de 3 g/dia em idosos, baixo peso, uso prolongado ou maior risco hepático.

Indicação: Componente basal da analgesia multimodal.

Cuidado: Reduzir dose máxima em hepatopatia, desnutrição importante, baixo peso ou consumo elevado de álcool.

DIPIRONA

Dipirona: 500–1.000 mg, VO ou EV, de 6/6 a 8/8 horas.

Dose máxima: 4 g/dia.

Indicação: Dor leve a moderada e como componente basal poupador de opioide.

Monitorização: PA durante administração EV, especialmente se infusão rápida ou paciente hipovolêmico.

AINE

Quando não houver contraindicação, AINE + paracetamol tende a proporcionar analgesia superior à monoterapia e menor necessidade de opioides.

Cetorolaco: 15–30 mg EV de 6/6 horas, pelo menor período possível.

Dose máxima habitual: 120 mg/dia em adultos jovens com função renal preservada; limitar a 60 mg/dia em idosos, baixo peso ou maior risco renal, conforme protocolo.

Duração: Máximo geralmente 5 dias.

Evitar ou usar com cautela em: DRC/IRA. Hipovolemia. Sangramento ativo. Úlcera péptica. Trombocitopenia significativa. Anticoagulação de alto risco. Cirurgias com preocupação específica de sangramento. Insuficiência cardíaca descompensada.

ou

IbuprofenoBULA: 400 mg VO de 8/8 horas, se função renal e risco gastrointestinal permitirem.

Importante: A decisão sobre AINE deve considerar o tipo de cirurgia; em determinados procedimentos cardiovasculares, renais, gastrointestinais ou com alto risco de sangramento, pode não ser apropriado.

BLOQUEIOS REGIONAIS / INFILTRAÇÃO LOCAL

Bloqueio periférico: Utilizar quando adequado ao procedimento.

Exemplos: TAP block em determinadas cirurgias abdominais. Bloqueio femoral/adutor em procedimentos ortopédicos selecionados. Bloqueios de parede torácica em cirurgia mamária/torácica. Bloqueios periféricos específicos do membro.

Infiltração anestésica da ferida: Pode reduzir dor e necessidade de opioides.

Cateter contínuo: Pode ser utilizado em cirurgias selecionadas.

Bloqueios periféricos são componentes importantes da analgesia multimodal e reduzem consumo de opioide e náusea/vômito.

ANALGESIA NEUROAXIAL

Peridural: Considerar principalmente em cirurgias torácicas, abdominais abertas ou procedimentos de grande porte selecionados.

Pode utilizar: Anestésico local ± opioide em infusão, conforme protocolo da Anestesiologia.

Monitorar: Hipotensão. Bloqueio motor. Retenção urinária. Prurido. Sedação e depressão respiratória quando houver opioide neuroaxial.

Anticoagulação: Respeitar rigorosamente os intervalos de segurança entre anticoagulantes e inserção/retirada de cateter neuroaxial.

OPIOIDE — USAR COMO RESGATE

Morfina: 2–4 mg EV lentamente, titulando conforme resposta.

Pode repetir pequenas doses conforme necessidade e monitorização.

Objetivo: Menor dose eficaz pelo menor período possível.

Monitorar: Frequência respiratória. SpO₂. Nível de consciência/sedação. Pressão arterial. Náuseas/vômitos. Íleo. Retenção urinária.

PCA — ANALGESIA CONTROLADA PELO PACIENTE

Pode ser indicada em: Cirurgia de grande porte. Dor intensa. Paciente capaz de compreender e operar o dispositivo.

Morfina PCA: Protocolizar dose do bolus e intervalo de bloqueio conforme Anestesiologia e características do paciente.

Infusão basal: Evitar rotineiramente em pacientes sem tolerância prévia a opioides, devido ao aumento do risco de depressão respiratória.

CETAMINA — PACIENTES SELECIONADOS

Cetamina: 0,1–0,3 mg/kg EV em bolus lento, seguido, quando necessário, de aproximadamente 0,1–0,3 mg/kg/h.

Pode ser considerada principalmente em: Dor pós-operatória intensa. Paciente tolerante a opioides. Cirurgia de grande porte. Hiperalgesia relacionada a opioides.

Monitorização: PA, FC, sedação, alterações perceptivas e neuropsiquiátricas.

Não utilizar indiscriminadamente.

GABAPENTINOIDES

GabapentinaBULA/pregabalinaBULA: Não devem ser incorporadas automaticamente a todo protocolo pós-operatório.

Apesar do efeito analgésico em alguns cenários, podem aumentar: Sedação. Tontura. Alteração do equilíbrio. Depressão respiratória quando associadas a opioides, particularmente em idosos.

Considerar apenas em pacientes/procedimentos selecionados.

DEXMEDETOMIDINABULA

Dexmedetomidina: Pode ser utilizada como adjuvante analgésico/sedativo em ambiente monitorizado, particularmente em estratégias poupadoras de opioides.

Infusão: Frequentemente 0,2–0,7 mcg/kg/h, individualizando.

Monitorar: Bradicardia e hipotensão.

Uso geralmente sob responsabilidade de Anestesiologia/UTI.

EXEMPLO PRÁTICO — ADULTO, PÓS-OPERATÓRIO SEM CONTRAINDICAÇÕES

Dipirona: 1 g EV ou VO de 6/6 horas.

Paracetamol: 750–1.000 mg VO de 8/8 horas.

Pode-se utilizar ambos em casos selecionados, porém avaliar necessidade real e carga total de medicamentos.

Cetorolaco: 15 mg EV de 6/6 horas por 24–48 horas, se função renal, hemostasia e cirurgia permitirem.

Bloqueio/infiltração anestésica local, quando aplicável.

Morfina: 2 mg EV lentamente como resgate para dor intensa, titulando conforme resposta.

Princípio: Manter não opioides programados e deixar opioide preferencialmente para resgate.

Não perseguir “dor zero”: O objetivo é obter dor tolerável que permita respiração profunda, mobilização, sono e fisioterapia.

Reavaliar após cada intervenção: Dor + função + sedação + eventos adversos.

Dor desproporcional: Antes de escalar opioide, excluir complicação cirúrgica.

Depressão respiratória: Maior risco com opioides associados a benzodiazepínicos, gabapentinoides ou outros sedativos.

NaloxonaBULA: 0,04 mg EV inicialmente, titulando em pequenas doses para recuperar ventilação sem necessariamente abolir toda analgesia. Em depressão respiratória grave, podem ser necessárias doses maiores conforme resposta e protocolo de emergência.

Apneia obstrutiva do sono: Reduzir opioides e intensificar monitorização.

Paciente em opioide crônico: Não suspender abruptamente sua necessidade basal; formular plano individualizado e considerar equipe de dor.

Idoso: Iniciar opioides em doses menores e titular cuidadosamente.

Insuficiência renal: Evitar AINEs quando houver risco significativo; morfina pode acumular metabólitos ativos na disfunção renal importante — considerar alternativa e acompanhamento especializado.

Hepatopatia: Reduzir dose máxima de paracetamolBULA.

Alta hospitalar: Preferir analgésicos não opioides sempre que possível. Se opioide for necessário, prescrever quantidade pequena pelo menor tempo necessário, explicar redução progressiva e orientar armazenamento seguro.

Mobilização precoce: É parte do tratamento analgésico e da recuperação.

Critérios para avaliação da Anestesiologia/Equipe de Dor: Dor intensa apesar de tratamento multimodal. Uso crônico de opioide. História de transtorno por uso de substâncias. Cirurgia de grande porte com necessidade de bloqueio ou analgesia neuroaxial. Eventos adversos graves relacionados à analgesia.

CONDUTA PRINCIPAL

Na maioria dos pacientes, eu estruturaria a analgesia pós-operatória em três níveis:

1. Base fixa: Paracetamol e/ou dipironaBULA.

2. Segundo mecanismo: AINE quando não houver contraindicação + técnica regional/local sempre que adequada ao procedimento.

3. Resgate: Opioide de curta ação, na menor dose necessária, titulando pela dor e principalmente pela capacidade funcional.

Para cirurgias de grande porte ou pacientes com alto consumo de opioides, acrescentaria precocemente estratégia regional e avaliação da Anestesiologia, em vez de simplesmente aumentar doses de morfina.

American Society of Anesthesiologists — Guidelines on Management of Postoperative Pain. Recomenda avaliação sistemática e analgesia multimodal individualizada em pacientes cirúrgicos adultos.

Clinical Practice Guidelines for Postoperative Pain Management in Adults — 2024 edition. Recomenda analgesia multimodal, paracetamol e AINEs como medicamentos basais quando não contraindicados e técnicas de bloqueio periférico para redução do consumo de opioides.

ERAS Society — Enhanced Recovery After Surgery. Os protocolos ERAS priorizam analgesia multimodal poupadora de opioides, associada à mobilização e recuperação precoces.

International Multidisciplinary Consensus Statement on Prevention of Opioid-Related Harm in Adult Surgical Patients. Recomenda minimizar exposição desnecessária a opioides, evitar formulações de longa duração para dor aguda e orientar prescrição de alta pela recuperação funcional.