Abdome agudo perfurativo

Definição prática: Abdome agudo perfurativo é uma emergência cirúrgica caracterizada pela perfuração de víscera oca com extravasamento de conteúdo para a cavidade peritoneal, podendo evoluir rapidamente para peritonite, sepse, choque séptico e falência de múltiplos órgãos.

Principais causas: Úlcera péptica perfurada. Diverticulite perfurada. Perfuração de apêndice. Neoplasia gastrointestinal perfurada. Perfuração intestinal por corpo estranho. Perfuração iatrogênica, inclusive após endoscopia/colonoscopia. Doença inflamatória intestinal. Isquemia intestinal com necrose e perfuração. Trauma abdominal.

Avaliação clínica imediata: Definir estabilidade hemodinâmica, presença de peritonite, sepse ou choque.

Apresentação típica: Dor abdominal de início súbito e intensa, frequentemente tornando-se difusa, associada a defesa, rigidez abdominal, dor à descompressão e redução dos ruídos hidroaéreos.

Sinais de gravidade: Hipotensão; taquicardia persistente; extremidades frias; confusão; oligúria; lactato elevado; acidose; febre ou hipotermia; rigidez abdominal difusa; choque.

Exame físico: Avaliar abdome completo, presença de defesa involuntária, rigidez, sinais de irritação peritoneal, distensão, hérnias e cicatrizes cirúrgicas.

Exames laboratoriais iniciais: Hemograma; PCR; creatinina/eTFG; ureia; sódioBULA; potássioBULA; magnésioBULA; glicemia; função hepática; bilirrubinas; coagulograma; gasometria; lactato em pacientes graves; tipagem sanguínea e reserva de hemocomponentes quando houver possibilidade cirúrgica.

Hemoculturas: Coletar antes do antibiótico em paciente com sepse/choque quando isso não provocar atraso terapêutico.

Radiografia de tórax/abdome: Pode demonstrar pneumoperitônio, principalmente ar subdiafragmático, porém exame normal não exclui perfuração.

TC de abdome e pelve com contraste EV: É o principal exame em paciente estável quando há dúvida diagnóstica ou necessidade de determinar o local e a causa da perfuração.

Achados tomográficos: Pneumoperitônio; líquido livre; extravasamento de contraste; espessamento parietal; abscesso; inflamação adjacente; sinais de isquemia.

Paciente instável com peritonite franca: Não atrasar controle cirúrgico do foco aguardando exames desnecessários.

Cirurgia Geral: Acionar imediatamente diante de suspeita relevante de perfuração.

Controle de foco: É parte fundamental do tratamento. Pode exigir laparoscopia, laparotomia, sutura, ressecção, ostomia ou drenagem conforme causa e extensão. A Surgical Infection Society reforça que infecção intra-abdominal complicada requer controle do foco sempre que houver contaminação contínua ou tecido infectado que não possa ser manejado clinicamente.

Jejum: Manter jejum absoluto — NPO.

Acesso venoso: Obter pelo menos dois acessos venosos calibrosos em pacientes potencialmente graves.

Cristaloide isotônico: Realizar reposição conforme estado volêmico e perfusão.

Solução balanceada: Pode ser preferida em grandes volumes quando disponível, principalmente em sepse, devido ao menor risco de acidose hiperclorêmica.

SF 0,9%: Pode ser utilizado conforme disponibilidade e situação clínica.

Sepse/choque: Realizar reposição volêmica rápida e individualizada, com reavaliação frequente de pressão arterial, enchimento capilar, diurese, lactato e sinais de congestão.

Evitar hiper-hidratação: Especialmente em idosos, insuficiência cardíaca e doença renal.

Diurese: Monitorar rigorosamente; considerar sondagem vesical em paciente grave ou instável.

Sonda nasogástrica: Considerar em vômitos, distensão importante, perfuração gastroduodenal, íleo associado ou risco de aspiração.

Eletrólitos: Corrigir potássioBULA, magnésioBULA e demais alterações conforme exames.

TRATAMENTO CLÍNICO

Objetivos imediatos: Estabilização hemodinâmica + analgesia + antibiótico precoce + controle cirúrgico do foco.

Oxigênio: Administrar se houver hipoxemia ou choque.

Monitorização: ECG, PA, FC, SpO₂, temperatura, diurese e nível de consciência.

Analgesia: Não retardar analgesia.

DipironaBULA: 500 a 1.000 mg EV de 6/6 a 8/8 horas, se dor. Dose máxima: 4 g/dia.

Morfina: 2 a 4 mg EV, titulada lentamente, se dor intensa. Monitorar: pressão arterial, nível de consciência e frequência respiratória.

OndansetronaBULA: 4 mg EV de 8/8 horas, se náuseas ou vômitos.

ANTIBIOTICOTERAPIA

Princípio: Perfuração gastrointestinal com peritonite deve receber antibiótico de amplo espectro cobrindo Gram-negativos entéricos, Gram-positivos e anaeróbios. Na úlcera péptica perfurada, a WSES recomenda início precoce de antibiótico de amplo espectro associado ao controle do foco.

PERFURAÇÃO COMUNITÁRIA — PACIENTE ESTÁVEL, SEM ALTO RISCO DE RESISTÊNCIA

CeftriaxonaBULA: 2 g EV, 1 vez ao dia.

MetronidazolBULA: 500 mg EV de 8/8 horas.

Alternativa:

AmoxicilinaBULA + Clavulanato: 1,2 g EV de 8/8 horas, conforme disponibilidade local e perfil de resistência.

PERFURAÇÃO GRAVE / SEPSE / PERITONITE DIFUSA

PiperacilinaBULA + TazobactamBULA: 4,5 g EV de 6/6 horas. Pode-se utilizar infusão estendida conforme protocolo institucional.

Ajuste renal: Obrigatório conforme eTFG.

ALTO RISCO DE ESBL / SEPSE GRAVE / EXPOSIÇÃO PRÉVIA RELEVANTE A ANTIBIÓTICOS

Meropenem: 1 g EV de 8/8 horas.

Em choque séptico ou infecção de alta gravidade, considerar estratégia de infusão prolongada conforme protocolo institucional.

Stewardship: Descalonar conforme cultura, epidemiologia local e evolução clínica.

COBERTURA PARA ENTEROCOCO

Não é obrigatória em todo paciente comunitário de baixo risco.

Considerar principalmente em: Infecção hospitalar. Imunossupressão. Transplante. Uso recente de cefalosporinas. Endocardite/alto risco específico. Peritonite pós-operatória.

COBERTURA PARA MRSA

VancomicinaBULA: 15 a 20 mg/kg EV por dose, geralmente de 8/8 a 12/12 horas, com ajuste por função renal e monitorização farmacocinética.

Não adicionar rotineiramente. Indicar apenas se houver risco epidemiológico ou microbiológico relevante de MRSA.

ANTIFÚNGICO

Não utilizar empiricamente em toda perfuração gastrointestinal.

A WSES não recomenda antifúngico empírico de rotina em úlcera péptica perfurada, reservando-o para pacientes de maior risco, como imunossuprimidos, idosos frágeis, UTI prolongada ou infecção intra-abdominal não controlada.

Equinocandina: Considerar em choque séptico ou alto risco de Candida, conforme protocolo institucional e epidemiologia.

DURAÇÃO DO ANTIBIÓTICO

Após controle adequado do foco: Em geral, aproximadamente 4 dias são suficientes em grande parte das infecções intra-abdominais complicadas.

A atualização da Surgical Infection Society 2024 recomenda limitar antimicrobianos a 4 dias após controle adequado do foco, inclusive em pacientes de maior risco com sepse; em criticamente enfermos, cursos de até cerca de 8 dias podem ser considerados em situações selecionadas.

Persistência de febre/leucocitose após período adequado: Não simplesmente prolongar antibiótico. Reavaliar possibilidade de foco não controlado, abscesso, deiscência ou nova complicação.

ÚLCERA PÉPTICA PERFURADA

IBP — PantoprazolBULA: 40 mg EV de 12/12 horas ou conforme protocolo cirúrgico/endoscópico.

Cirurgia: Perfuração com pneumoperitônio significativo, extravasamento ou peritonite geralmente necessita reparo cirúrgico. A WSES recomenda cirurgia o mais rapidamente possível quando há peritonite ou extravasamento.

H. pylori: Após estabilização, pesquisar e erradicar quando indicado.

CHOQUE SÉPTICO

Noradrenalina: 0,05 a 0,1 mcg/kg/min EV em infusão contínua, titulando conforme PAM e perfusão.

Meta prática inicial: PAM aproximadamente ≥65 mmHg, individualizando conforme paciente.

Lactato: Reavaliar conforme gravidade e resposta à ressuscitação.

Não retardar controle de foco: Antibiótico não substitui cirurgia quando existe perfuração com contaminação persistente.

Tempo cirúrgico: Quanto maior o atraso na perfuração com peritonite, maior o risco de sepse, falência orgânica e mortalidade. Na úlcera péptica perfurada, a WSES recomenda cirurgia tão cedo quanto possível.

Reavaliação seriada: Examinar abdome, sinais vitais, perfusão, diurese e estado mental frequentemente.

Lactato: Útil para avaliar hipoperfusão, mas valor normal isolado não exclui doença abdominal grave.

AINEs: Evitar principalmente em úlcera péptica, insuficiência renal, sangramento ou instabilidade.

Anticoagulantes/antiagregantes: Revisar imediatamente em paciente que provavelmente necessitará cirurgia, equilibrando risco de sangramento e risco trombótico.

Culturas intra-operatórias: Considerar especialmente em infecção grave, hospitalar, imunossupressão, exposição prévia a antibióticos ou risco de organismos resistentes.

Dreno/peritônio: Se obtida amostra, enviar material adequado para cultura bacteriana e, em pacientes selecionados, fúngica.

Não prolongar antibiótico sem motivo: Persistência de sinais inflamatórios deve motivar investigação de falha de controle de foco.

Sinais de alarme: Rigidez abdominal; hipotensão; taquicardia persistente; confusão; oligúria; lactato crescente; acidose; pneumoperitônio; febre ou hipotermia; deterioração rápida.

Critérios de internação: Todo paciente com perfuração gastrointestinal confirmada ou fortemente suspeita necessita manejo hospitalar.

Critérios de UTI: Choque séptico; necessidade de vasopressor; insuficiência respiratória; acidose importante; lactato elevado persistente; disfunção renal aguda; falência múltipla de órgãos; pós-operatório de alto risco.

Conduta principal: Abdome agudo perfurativo é emergência cirúrgica. Manter jejum, obter acesso venoso, iniciar ressuscitação volêmica individualizada, analgesia e antimicrobiano com cobertura para flora entérica e anaeróbios, solicitar Cirurgia Geral imediatamente e realizar controle do foco o mais precocemente possível. Após controle adequado, evitar antibioticoterapia excessivamente prolongada.

Surgical Infection Society — Guidelines on the Management of Intra-Abdominal Infection: 2024 Update. Referência atual para antibioticoterapia, controle de foco, stewardship e duração curta após controle adequado.

World Society of Emergency Surgery — Perforated and Bleeding Peptic Ulcer: WSES Guidelines, 2020. Referência para diagnóstico, cirurgia precoce, antibioticoterapia e controle de foco na úlcera péptica perfurada.

WSES/GAIS/SIS-E/WSIS/AAST — Global Clinical Pathways for Intra-Abdominal Infections. Referência prática para perfurações gastrointestinais, cirurgia e duração de antibiótico após controle do foco.