Abdome agudo obstrutivo

Definição prática: Abdome agudo obstrutivo corresponde à interrupção parcial ou completa do trânsito intestinal, podendo acometer intestino delgado ou grosso e evoluir com distensão, vômitos, desidratação, isquemia, necrose, perfuração e sepse.

Principais causas — intestino delgado: Bridas/aderências pós-operatórias. Hérnias encarceradas ou estranguladas. Neoplasias. Doença de Crohn/estenoses. Volvo. Intussuscepção. Íleo biliar.

Principais causas — intestino grosso: Neoplasia colorretal. Volvo de sigmoide ou ceco. Estenose diverticular. Fecaloma. Pseudo-obstrução colônica aguda — síndrome de Ogilvie.

Avaliação inicial: Definir imediatamente estabilidade hemodinâmica, presença de peritonite, estrangulamento, isquemia ou perfuração.

Sinais clássicos: Dor abdominal em cólica. Distensão abdominal. Náuseas e vômitos. Parada de eliminação de fezes e flatos.

Sinais de gravidade: Dor contínua intensa em vez de cólica; defesa/rigidez; febre; taquicardia persistente; hipotensão; leucocitose importante; lactato elevado; acidose; dor desproporcional; choque; sinais de perfuração.

Hérnias: Examinar obrigatoriamente regiões inguinais, femorais, umbilical e cicatrizes operatórias.

Toque retal: Pode ser útil para avaliar fecaloma, sangue, massa baixa ou ampola vazia conforme contexto.

Exames laboratoriais: Hemograma; creatinina/eTFG; ureia; sódioBULA; potássioBULA; magnésioBULA; cloro; glicemia; gasometria e lactato se suspeita de isquemia/choque; PCR; função hepática conforme hipótese; coagulograma se possibilidade cirúrgica.

Beta-hCG: Solicitar em mulher em idade fértil quando houver possibilidade de gestação.

Radiografia simples de abdome: Pode demonstrar distensão de alças e níveis hidroaéreos, porém tem sensibilidade limitada e não deve substituir TC quando o diagnóstico ou a etiologia permanecem incertos.

TC de abdome e pelve com contraste EV: É o principal exame no adulto para determinar nível da obstrução, causa, ponto de transição, alça fechada, isquemia, pneumoperitônio e complicações.

Sinais tomográficos de maior gravidade: Alça fechada; redução do realce da parede; espessamento parietal; edema mesentérico; líquido livre; pneumatoses; gás portal; pneumoperitônio.

Cirurgia Geral: Solicitar avaliação precoce em obstrução mecânica confirmada ou fortemente suspeita, principalmente se houver sinais de estrangulamento, alça fechada, hérnia, perfuração ou deterioração clínica.

Jejum: Manter NPO inicialmente.

Hidratação EV: Corrigir hipovolemia e perdas gastrointestinais com cristaloides isotônicos.

Solução balanceada ou SF 0,9%: Administrar conforme pressão arterial, perfusão, diurese, eletrólitos e comorbidades.

Reposição inicial: Em paciente hipovolêmico, utilizar bolus de cristaloide com reavaliação frequente.

PotássioBULA: Corrigir hipocalemia somente após avaliar função renal e diurese adequada.

MagnésioBULA: Corrigir hipomagnesemia quando presente.

Vômitos persistentes/aspiração por SNG: Monitorar cloro e potássio, pois perdas gástricas podem produzir alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalemia.

Balanço hídrico: Registrar rigorosamente entradas, diurese e débito da sonda nasogástrica.

Dieta oral: Reintroduzir apenas após resolução do quadro, retorno do trânsito intestinal e definição da conduta cirúrgica ou conservadora.

TRATAMENTO CLÍNICO

Conduta inicial: Jejum + acesso venoso + reposição volêmica + correção de eletrólitos + analgesia + antiemético + avaliação cirúrgica.

Sonda nasogástrica: Indicar principalmente quando houver vômitos importantes, distensão significativa, obstrução alta, risco de aspiração ou necessidade de descompressão.

SNG: Manter em drenagem/descompressão conforme protocolo e quantificar débito.

Mobilização: Paciente deve permanecer monitorado e não receber dieta até esclarecimento.

ANALGESIA

DipironaBULA: 500 a 1.000 mg EV de 6/6 a 8/8 horas, se dor. Dose máxima: 4 g/dia.

ParacetamolBULA: 500 a 750 mg VO ou EV de 6/6 a 8/8 horas, se necessário. Dose máxima habitual: 3 g/dia.

Morfina: 2 a 4 mg EV, titulada lentamente, em dor intensa. Monitorar: PA, nível de consciência e respiração.

Importante: Analgesia não deve ser negada por receio de mascarar o diagnóstico.

ANTIEMÉTICO

OndansetronaBULA: 4 mg EV de 8/8 horas, se náuseas/vômitos.

Cuidado: QT prolongado e distúrbios eletrolíticos.

ANTIBIÓTICO

Não indicar rotineiramente em toda obstrução intestinal simples.

Indicar quando houver: Suspeita de isquemia/estrangulamento. Perfuração. Peritonite. Sepse. Necrose intestinal. Cirurgia emergencial com contaminação provável.

CeftriaxonaBULA + MetronidazolBULA:

Ceftriaxona: 2 g EV 1 vez ao dia.

Metronidazol: 500 mg EV de 8/8 horas.

Pode ser utilizado em infecção intra-abdominal comunitária sem alto risco de resistência.

PiperacilinaBULA + TazobactamBULA: 4,5 g EV de 6/6 a 8/8 horas, conforme gravidade, função renal e protocolo institucional.

Indicação: sepse abdominal, perfuração, necrose ou infecção intra-abdominal complicada.

OBSTRUÇÃO DE INTESTINO DELGADO POR BRIDAS — SEM SINAIS DE ISQUEMIA

Tratamento conservador inicial: Jejum. SNG quando indicada. Hidratação. Correção eletrolítica. Observação clínica seriada.

Contraste hidrossolúvel: Pode ser utilizado em protocolos específicos como teste diagnóstico/prognóstico e, em alguns casos, terapêutico, quando não houver sinais de perfuração ou estrangulamento.

Falha do tratamento conservador: Persistência da obstrução, deterioração clínica ou sinais de isquemia indicam cirurgia.

HÉRNIA ESTRANGULADA

Conduta: Cirurgia emergencial.

Não insistir em redução manual: Evitar quando houver sinais de estrangulamento, peritonite, necrose ou instabilidade.

VOLVO DE SIGMOIDE

Sem peritonite/isquemia: Descompressão endoscópica pode ser utilizada como tratamento inicial.

Com isquemia, perfuração ou peritonite: Cirurgia emergencial.

VOLVO DE CECO

Conduta: Geralmente cirúrgica; descompressão endoscópica tem papel muito limitado.

OBSTRUÇÃO DE CÓLON POR NEOPLASIA

Conduta: Avaliar cirurgia, derivação, ressecção ou stent colônico como ponte ou paliação em casos selecionados, conforme localização, estabilidade e disponibilidade.

Reavaliação seriada: Examinar abdome repetidamente e acompanhar dor, distensão, ruídos, sinais peritoneais, diurese e estabilidade hemodinâmica.

Não atrasar cirurgia: Sinais de estrangulamento, isquemia, necrose ou perfuração exigem intervenção urgente.

Dor contínua: Mudança de dor em cólica para dor contínua e intensa deve aumentar suspeita de isquemia.

Lactato: Valor elevado aumenta preocupação, mas lactato normal não exclui isquemia intestinal precoce.

Leucocitose: Pode apoiar gravidade, mas ausência não exclui necrose.

SNG: Monitorar débito, aspecto e risco de deslocamento/aspiração.

Diurese: Meta prática de acompanhamento da perfusão e resposta à hidratação.

Eletrólitos: Repetir principalmente K, Mg, Na, Cl e função renal conforme perdas.

AINEs: Evitar ou usar com cautela em desidratação, doença renal ou possibilidade cirúrgica.

Laxantes: Não utilizar em suspeita de obstrução mecânica completa.

Enemas: Não realizar indiscriminadamente em obstrução não esclarecida.

Pró-cinéticos: Evitar em obstrução mecânica.

Sinais de alarme: Peritonite; rigidez; dor progressiva; febre; hipotensão; taquicardia persistente; oligúria; acidose; lactato elevado; hematochezia; pneumoperitônio; deterioração clínica.

Critérios de internação: Praticamente toda obstrução intestinal mecânica confirmada exige observação hospitalar ou internação, devido ao risco de deterioração e necessidade de cirurgia.

Critérios de UTI: Choque; sepse grave; perfuração; necrose intestinal; necessidade de vasopressor; insuficiência respiratória; disfunção múltipla de órgãos.

Conduta principal: No abdome agudo obstrutivo, manter jejum, descompressão quando indicada, reposição volêmica e correção eletrolítica, confirmar etiologia preferencialmente por TC e envolver Cirurgia Geral precocemente. Obstrução simples por bridas pode ser manejada conservadoramente em casos selecionados, mas alça fechada, hérnia estrangulada, isquemia, necrose, perfuração ou peritonite exigem cirurgia urgente.

World Society of Emergency Surgery — Bologna Guidelines for Adhesive Small Bowel Obstruction. Referência para manejo conservador, uso de contraste hidrossolúvel, indicação de cirurgia e sinais de estrangulamento na obstrução por aderências.

American College of Radiology — Appropriateness Criteria: Suspected Small-Bowel Obstruction. Referência para uso de TC com contraste na definição do nível, causa e complicações da obstrução.

World Society of Emergency Surgery — WSES Guidelines on Colon and Rectal Cancer Emergencies. Referência para obstrução de cólon por neoplasia, stent, derivação e estratégias cirúrgicas.

American Society of Colon and Rectal Surgeons — Clinical Practice Guidelines for Colonic Volvulus and Acute Colonic Pseudo-Obstruction. Referência para manejo de volvo de sigmoide, volvo de ceco e descompressão endoscópica.