Este rascunho de conduta aborda o manejo hospitalar da trombose de prótese valvar, uma condição grave que exige diagnóstico rápido e intervenção terapêutica imediata. O tratamento visa restaurar a função da prótese, seja por trombólise, intensificação da anticoagulação ou cirurgia, com foco na estabilização hemodinâmica e prevenção de complicações trombóticas e hemorrágicas.
Suspeita clínica: Considerar trombose de prótese valvar diante de dispneia nova ou progressiva, insuficiência cardíaca, redução/alteração dos ruídos protéticos, embolia sistêmica, síncope, hipotensão, aumento inesperado dos gradientes transvalvares ou anticoagulação inadequada.
Principais fatores de risco: INR subterapêutico; interrupção de anticoagulação; baixa adesão; gestação; fibrilação atrial; disfunção ventricular; estado de hipercoagulabilidade; prótese mecânica em posição mitral; próteses de gerações antigas.
Primeiro passo diagnóstico: Realizar ecocardiograma transtorácico para avaliar gradiente transprotético, mobilidade dos folhetos/discos, regurgitação, função ventricular e repercussão hemodinâmica.
Ecocardiograma transesofágico e/ou TC cardíaca 4D: São recomendados quando houver suspeita de trombose protética para confirmar o diagnóstico e diferenciar trombo de pannus. A ESC 2025 recomenda TOE/ETE e/ou TC 4D na suspeita de trombose valvar protética.
Fluoroscopia: Pode ser útil principalmente em prótese mecânica para avaliar excursão dos discos/folhetos.
Diferenciar trombo de pannus: Trombo tende a ocorrer de forma mais aguda/subaguda, frequentemente associado a anticoagulação inadequada. Pannus costuma evoluir de forma mais lenta e não responde à trombólise.
Avaliar obstrução: Definir se a trombose é obstrutiva ou não obstrutiva, pois isso modifica substancialmente a conduta.
Avaliar tamanho do trombo: Trombo grande, especialmente >10 mm associado a embolia, favorece consideração de cirurgia.
Exames laboratoriais: Hemograma; TP/INR; TTPa; creatinina/eTFG; ureia; eletrólitos; função hepática; troponina/BNP se houver repercussão cardíaca; tipagem sanguínea se possibilidade de cirurgia.
Excluir endocardite protética: Febre, bacteremia, vegetação, abscesso ou deiscência protética exigem investigação para endocardite, pois o tratamento é distinto.
Heart Team: Em trombose obstrutiva de prótese mecânica com insuficiência cardíaca aguda NYHA III–IV, a ESC 2025 recomenda avaliação por Heart Team para decidir entre cirurgia/reoperação e fibrinólise em baixa dose e infusão lenta.
Jejum: Manter jejum inicialmente em pacientes com trombose obstrutiva, instabilidade ou possibilidade de cirurgia/procedimento urgente.
Hidratação: Manter euvolemia.
Insuficiência cardíaca/congestão: Evitar sobrecarga hídrica.
Hipotensão: Pequenos bolus de cristaloide podem ser considerados apenas se houver evidência de hipovolemia, com reavaliação frequente.
VarfarinaBULA: Orientar ingestão estável de alimentos ricos em vitamina K, evitando grandes variações bruscas no consumo.
Álcool: Evitar excesso, pois interfere no controle do INR e aumenta risco hemorrágico.
Após estabilização: Dieta cardioprotetora, com controle de sódioBULA se houver insuficiência cardíaca.
TRATAMENTO CLÍNICO
Princípio principal: O tratamento depende de quatro elementos: prótese mecânica versus biológica, obstrução versus não obstrução, tamanho do trombo e estabilidade clínica.
PRÓTESE MECÂNICA — TROMBOSE OBSTRUTIVA
Paciente com insuficiência cardíaca grave ou instabilidade: Avaliação urgente por Cardiologia/Cirurgia Cardíaca/Heart Team.
Cirurgia: Reoperação/troca valvar é opção preferencial em muitos pacientes, especialmente quando há contraindicação à trombólise, trombo volumoso, pannus provável ou necessidade concomitante de correção cirúrgica.
Fibrinólise em baixa dose e infusão lenta: Pode ser considerada como alternativa à cirurgia em pacientes selecionados com trombose obstrutiva de prótese mecânica, conforme Heart Team e risco hemorrágico. A ESC 2025 reconhece explicitamente essa estratégia.
Importante: Não prescrever trombólise empírica sem confirmação diagnóstica e avaliação especializada.
TROMBOSE NÃO OBSTRUTIVA DE PRÓTESE MECÂNICA
Anticoagulação intensificada: Pode ser utilizada quando trombo é pequeno e não há instabilidade ou embolia recorrente, com monitorização ecocardiográfica seriada.
Heparina não fracionada: 80 UI/kg EV em bolus, seguida de aproximadamente 18 UI/kg/h, ajustada por TTPa ou anti-Xa conforme protocolo institucional.
VarfarinaBULA: Reintroduzir/ajustar para INR-alvo da prótese após fase inicial, conforme posição e tipo de válvula.
ALVOS DE INR — PRÓTESE MECÂNICA
Prótese mecânica mitral: INR-alvo geralmente em torno de 3,0.
Prótese mecânica aórtica moderna sem fatores adicionais: INR-alvo geralmente em torno de 2,5.
Prótese mecânica aórtica com fatores tromboembólicos ou prótese antiga: INR-alvo geralmente em torno de 3,0.
A ACC/AHA mantém anticoagulação com antagonista da vitamina K para próteses mecânicas, com alvo dependente da posição, modelo e fatores de risco.
DOACs: Não utilizar dabigatrana, rivaroxabanaBULA, apixabanaBULA ou edoxabana em pacientes com prótese mecânica. A ACC/AHA classifica DOACs como contraindicados nesse cenário.
TROMBOSE DE BIOPRÓTESE
Anticoagulação com VKA: Pode ser utilizada em trombose confirmada de bioprótese, geralmente com seguimento ecocardiográfico da resposta.
Varfarina: Dose ajustada para INR geralmente em torno de 2,5, conforme posição, risco trombótico e protocolo especializado.
Bioprótese transcateter ou cirúrgica: Se houver disfunção significativa, considerar avaliação para intervenção valvar, inclusive valve-in-valve em pacientes selecionados de alto risco cirúrgico.
SE HOUVER CHOQUE / IC AGUDA
FurosemidaBULA: 20 a 40 mg EV inicialmente, se congestão e pressão permitirem.
Noradrenalina: 0,05 a 0,1 mcg/kg/min EV em infusão contínua, titulando conforme PAM e perfusão.
DobutaminaBULA: 2 a 5 mcg/kg/min EV em infusão contínua quando houver baixo débito com pressão suportada.
Observação: Essas medidas são suporte; não resolvem a obstrução protética.
Não atrasar diagnóstico: Trombose obstrutiva de prótese pode evoluir rapidamente para edema agudo de pulmão, choque e morte.
INR: Confirmar imediatamente valor atual e histórico recente.
Adesão: Investigar interrupções, esquecimentos, interações e dificuldade de monitorização.
Interações com varfarinaBULA: Revisar antibióticos, antifúngicos, amiodaronaBULA, anticonvulsivantes, fitoterápicos e alterações dietéticas.
Não usar DOAC em prótese mecânica: Essa é uma contraindicação formal.
Sinais de embolização: Déficit neurológico, isquemia aguda de membro, dor abdominal súbita ou embolia coronariana exigem investigação imediata.
Sinais de obstrução crítica: Dispneia intensa, edema agudo de pulmão, hipotensão, síncope, choque ou alteração importante dos sons protéticos.
Endocardite diferencial: Febre persistente, bacteremia ou imagem sugestiva de vegetação deve redirecionar investigação.
Após tratamento: Repetir ecocardiograma/ETE conforme evolução para documentar redução do trombo e normalização dos gradientes.
Educação para anticoagulação: Orientar controle regular de INR, adesão rigorosa e procura precoce de atendimento em caso de sangramento ou sintomas tromboembólicos.
Monitorização domiciliar do INR: Pode ser considerada em pacientes treinados e adequados, pois melhora o controle da anticoagulação em alguns cenários; a ESC 2025 reforça educação e autocontrole em pacientes selecionados.
Conduta principal: Trombose de prótese valvar exige confirmação rápida por ecocardiografia transesofágica e/ou TC 4D, diferenciação entre trombo e pannus e avaliação de obstrução e repercussão clínica. Na prótese mecânica obstrutiva com insuficiência cardíaca grave, a decisão entre cirurgia e fibrinólise em baixa dose/infusão lenta deve ser feita por Heart Team. Anticoagulação com antagonista da vitamina K permanece obrigatória nas próteses mecânicas; DOACs são contraindicados.
ESC/EACTS — 2025 Guidelines for the Management of Valvular Heart Disease. Referência atual para diagnóstico por ETE/TC 4D, trombose obstrutiva de prótese mecânica, papel do Heart Team, cirurgia e fibrinólise lenta em baixa dose.
ACC/AHA — 2020 Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. Referência para anticoagulação das próteses mecânicas, metas de INR e contraindicação de DOACs.
ESC — Prosthetic Heart Valves: Complications and Dysfunction. Revisão prática para diferenciação entre pannus e trombo e manejo da obstrução protética.