Este rascunho de conduta aborda a abordagem diagnóstica e terapêutica da Taquicardia Supraventricular Paroxística (TSVP) em ambiente hospitalar. O foco é na reversão rápida do ritmo para sinusal, manejo farmacológico e identificação de fatores precipitantes, com ênfase na segurança do paciente e monitoramento contínuo. A conduta deve ser adaptada à estabilidade hemodinâmica do paciente e à presença de comorbidades.
Definição prática: TSVP é uma taquicardia de início e término súbitos, geralmente regular, com QRS estreito e frequência frequentemente entre 150 e 250 bpm. Os mecanismos mais comuns são taquicardia por reentrada nodal AV — TRN/AVNRT — e taquicardia por reentrada AV envolvendo via acessória — AVRT.
Avaliação inicial: Verificar estabilidade hemodinâmica imediatamente.
Sinais de instabilidade: Hipotensão; alteração aguda do nível de consciência; sinais de choque; dor torácica isquêmica; insuficiência cardíaca aguda. A AHA 2025 recomenda cardioversão sincronizada quando a taquiarritmia persistente está causando qualquer um desses sinais.
ECG de 12 derivações: Realizar, se possível, durante a crise antes da reversão, sem atrasar tratamento quando o paciente estiver instável.
Padrão típico: Taquicardia regular de QRS estreito ≤120 ms, muitas vezes com onda P não visível ou retrógrada.
Diagnósticos diferenciais: Taquicardia sinusal; flutter atrial com condução 2:1; taquicardia atrial focal; fibrilação atrial; AVNRT; AVRT; taquicardia juncional.
Taquicardia de QRS largo: Não presumir TSVP com aberrância. Tratar como taquicardia ventricular até esclarecimento quando houver dúvida diagnóstica.
Investigar fatores precipitantes: CafeínaBULA/energéticos; álcool; estimulantes; descongestionantes; hipertireoidismo; anemia; infecção; hipovolemia; distúrbios eletrolíticos; uso de drogas simpaticomiméticas.
Exames após estabilização: Hemograma; creatinina/eTFG; sódioBULA; potássioBULA; magnésioBULA; glicemia; TSH conforme contexto.
Ecocardiograma: Considerar em primeiro episódio relevante, recorrência, cardiopatia conhecida, ECG basal anormal ou suspeita de doença estrutural.
Holter/event recorder: Considerar se episódios recorrentes não forem documentados em ECG.
Encaminhamento para Eletrofisiologia: Indicar principalmente em episódios recorrentes, sintomáticos, necessidade repetida de atendimento, síncope, presença de via acessória ou preferência por tratamento definitivo.
Hidratação: Manter hidratação adequada, principalmente se houver desidratação ou hipovolemia como fator precipitante.
Cristaloide: Pode ser realizado se houver evidência clínica de hipovolemia, individualizando conforme função cardíaca e renal.
CafeínaBULA: Reduzir excesso de café, chá preto, energéticos e outras fontes de cafeína se houver relação temporal com as crises.
Energéticos e estimulantes: Evitar.
Álcool: Reduzir ou suspender se houver associação com palpitações ou arritmias.
Eletrólitos: Corrigir hipocalemia e hipomagnesemia quando presentes.
Dieta habitual: Não há dieta específica para TSVP; manter alimentação equilibrada e evitar jejum prolongado quando este precipitar sintomas.
PACIENTE INSTÁVEL
Cardioversão elétrica sincronizada: Realizar imediatamente. A sedação deve ser feita sempre que possível, desde que não atrase o choque.
A AHA 2025 recomenda cardioversão sincronizada para taquiarritmia persistente associada a hipotensão, choque, alteração mental, dor isquêmica ou insuficiência cardíaca aguda.
Energia: Seguir recomendação do desfibrilador e protocolo institucional para taquicardia regular de QRS estreito, escalonando se necessário.
AdenosinaBULA: Mesmo no paciente instável, pode ser considerada se o ritmo for regular e de QRS estreito enquanto se prepara cardioversão, desde que isso não atrase o choque.
PACIENTE ESTÁVEL — PRIMEIRA CONDUTA
Manobra vagal modificada: Realizar inicialmente em taquicardia regular de QRS estreito.
Valsalva modificada: Paciente semi-sentado realiza esforço expiratório contra resistência por aproximadamente 15 segundos; imediatamente depois, colocá-lo em decúbito e elevar as pernas por cerca de 15 segundos, retornando posteriormente à posição inicial.
Massagem do seio carotídeo: Não utilizar rotineiramente sem avaliação de contraindicações; evitar em sopro carotídeo, doença carotídea conhecida ou antecedente recente de AVC/AIT.
As diretrizes ESC e AHA consideram manobras vagais primeira linha na TSV regular estável.
ADENOSINA
Adenosina — primeira dose: 6 mg EV em bolus extremamente rápido, seguida imediatamente de flush vigoroso com SF 0,9%.
Se não houver reversão: 12 mg EV em bolus rápido.
Se persistir: Pode-se repetir 12 mg EV conforme protocolo institucional.
Administração: Preferir acesso venoso proximal e monitorização contínua de ECG.
Meia-vida: Extremamente curta; deve ser administrada em bolus rápido.
Efeitos esperados transitórios: Rubor; sensação de calor; desconforto torácico; dispneia; sensação de morte iminente; pausa sinusal/AV transitória.
Contraindicações/cautela: Bloqueio AV de segundo ou terceiro grau sem marca-passo; doença do nó sinusal significativa; asma/broncoespasmo grave.
Transplante cardíaco: Pacientes transplantados podem apresentar sensibilidade aumentada à adenosina; utilizar doses menores conforme protocolo especializado.
Dipiridamol/carbamazepinaBULA: Podem aumentar o efeito da adenosina.
CafeínaBULA/teofilinaBULA: Podem reduzir sua eficácia. SE ADENOSINA FALHAR OU FOR CONTRAINDICADA
DiltiazemBULA: 0,25 mg/kg EV em 2 minutos. Se necessário após aproximadamente 15 minutos: 0,35 mg/kg EV. Manutenção: 5 a 15 mg/h EV, se necessária.
Cuidado: Evitar em hipotensão, insuficiência cardíaca com FE reduzida significativa e suspeita de pré-excitação associada à fibrilação atrial.
ou
VerapamilBULA: 2,5 a 5 mg EV lentamente, em aproximadamente 2 minutos. Pode repetir 5 a 10 mg após 15 a 30 minutos, conforme resposta. Dose total usual máxima: 20 mg.
Cuidado: Evitar em hipotensão, ICFEr importante, taquicardia de QRS largo não esclarecida e FA pré-excitada.
ou
MetoprololBULA: 2,5 a 5 mg EV lentamente, podendo repetir a cada 5 minutos até dose total de 15 mg.
A AHA 2025 inclui betabloqueadores ou bloqueadores de canal de cálcioBULA como opções em taquicardia regular de QRS estreito estável quando as medidas iniciais não resolvem.
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FA pré-excitada: Se ritmo for irregular, muito rápido e com QRS variável/largo, considerar fibrilação atrial com pré-excitação.
Não utilizar bloqueadores do nó AV na FA pré-excitada: Evitar adenosina, verapamil, diltiazem, betabloqueadores e digoxinaBULA, pois podem favorecer condução pela via acessória e precipitar fibrilação ventricular.
Conduta: Cardioversão sincronizada se instável. Se estável, utilizar antiarrítmico apropriado conforme protocolo especializado, como procainamida quando disponível, e solicitar avaliação cardiológica imediata.
TRATAMENTO DEFINITIVO
Ablação por cateter: É tratamento definitivo com elevada taxa de sucesso para AVNRT e AVRT e deve ser oferecida a pacientes com TSV sintomática recorrente ou quando o paciente prefere evitar tratamento farmacológico crônico. A ESC destaca a ablação como estratégia central no manejo da TSV.
Tratamento medicamentoso crônico: Pode ser considerado quando ablação não for desejada ou possível.
Betabloqueador: Exemplo: metoprolol succinato 25 a 50 mg VO 1 vez ao dia, com ajuste conforme FC e PA.
ou
Diltiazem/verapamil: Podem ser considerados em pacientes selecionados sem contraindicação.
Não manter antiarrítmico crônico automaticamente: Recorrência frequente deve motivar avaliação para ablação em vez de escalada indefinida de medicação.
Não tratar toda taquicardia como TSVP: Taquicardia sinusal é resposta fisiológica a uma causa subjacente e não deve ser tratada com adenosinaBULA apenas para reduzir frequência.
QRS largo: Se não houver certeza de TSV com aberrância, conduzir como possível taquicardia ventricular.
Ritmo irregular: Adenosina não é tratamento de fibrilação atrial ou flutter irregular e deve ser evitada em FA pré-excitada.
Monitorização durante adenosina: ECG contínuo, pressão arterial e desfibrilador disponível.
Adenosina e asma: Pode causar broncoespasmo; evitar em asma grave ou broncoespasmo ativo.
Gestação: Manobras vagais e adenosina são opções usuais para TSV regular durante gestação, quando clinicamente indicadas, com monitorização apropriada.
Recorrência: Orientar paciente sobre manobras vagais e registrar o ritmo em novo episódio sempre que possível.
Síncope: TSVP associada a síncope requer avaliação mais aprofundada por risco de repercussão hemodinâmica ou diagnóstico alternativo.
Dor torácica: Pesquisar isquemia se persistente ou em paciente de alto risco cardiovascular.
Sinais de alarme: Hipotensão; síncope; alteração do nível de consciência; dor torácica isquêmica; dispneia importante; edema agudo de pulmão; choque.
Critérios de internação/observação: Instabilidade hemodinâmica; recorrência imediata após reversão; dor torácica ou troponina significativa conforme contexto; insuficiência cardíaca; arritmia de diagnóstico incerto; suspeita de via acessória de alto risco.
Alta: Pode ser considerada após reversão completa em paciente estável, sem cardiopatia de alto risco e sem sinais de gravidade, com orientação de seguimento cardiológico.
Conduta principal: Na TSVP regular de QRS estreito e paciente estável, iniciar manobra vagal modificada e, se não houver reversão, adenosina 6 mg EV em bolus rápido, seguida de 12 mg se necessário. Paciente instável deve receber cardioversão elétrica sincronizada imediatamente. Episódios recorrentes e sintomáticos devem ser encaminhados para Eletrofisiologia, pois a ablação por cateter é frequentemente a estratégia definitiva.
American Heart Association — 2025 Adult Tachyarrhythmia With a Pulse Algorithm. Referência atual para avaliação de estabilidade, manobras vagais, adenosina e cardioversão sincronizada.
European Society of Cardiology — 2019 Guidelines for the Management of Patients With Supraventricular Tachycardia. Diretriz ESC específica para diagnóstico, AVNRT, AVRT, vias acessórias, tratamento farmacológico e ablação.
ACC/AHA/HRS — 2015 Guideline for the Management of Adult Patients With Supraventricular Tachycardia. Referência norte-americana específica para manejo agudo e crônico das TSVs e indicação de estudo eletrofisiológico/ablação.