Síncope — estratificação de risco e investigação

Definição: Síncope é uma perda transitória de consciência causada por hipoperfusão cerebral global, caracterizada por início rápido, curta duração e recuperação espontânea completa.

Primeiro passo: Confirmar se o episódio realmente foi síncope e diferenciar de convulsão, hipoglicemia, intoxicação, AVC, queda mecânica, cataplexia e outras causas de perda de consciência.

Avaliação inicial obrigatória: História clínica detalhada + exame físico + pressão arterial em ortostatismo + ECG de 12 derivações. Essa abordagem constitui a base da avaliação inicial recomendada pelas diretrizes ESC e ACC/AHA/HRS.

História do evento: Investigar posição no momento da síncope, atividade realizada, pródromos, gatilhos, duração, movimentos anormais, trauma, recuperação, sintomas posteriores e relato de testemunhas.

Características que favorecem síncope reflexa/vasovagal: Pródromos como náusea, sudorese, calor, escurecimento visual; ocorrência após dor, emoção, coleta de sangue, ortostatismo prolongado ou ambiente quente; recuperação rápida.

Características sugestivas de síncope cardíaca: Síncope durante esforço; síncope em posição supina; ausência de pródromos; palpitação imediatamente antes do evento; doença cardíaca estrutural; insuficiência cardíaca; ECG alterado; história familiar de morte súbita precoce.

Hipotensão ortostática: Medir PA e FC deitado e após ortostatismo. Considerar queda sustentada de PAS ≥20 mmHg ou PAD ≥10 mmHg após levantar, especialmente quando associada a sintomas.

Exame físico: Avaliar PA em ambos os braços quando pertinente, FC, ausculta cardíaca, sopros, sinais de insuficiência cardíaca, pulsos, sinais de sangramento, exame neurológico e estado volêmico.

ECG — procurar especialmente: Bradicardia importante; bloqueio AV; bloqueio bifascicular; taquicardia ventricular; QT longo ou curto; padrão de Brugada; pré-excitação; fibrilação atrial; sinais de cardiomiopatia; isquemia aguda.

ESTRATIFICAÇÃO PRÁTICA DE RISCO

Baixo risco: Pródromos típicos de vasovagal; gatilho claro; longa história de episódios semelhantes; ausência de doença cardíaca estrutural; ECG normal; sinais vitais estáveis.

Alto risco: Síncope durante exercício ou em decúbito; palpitação súbita antes da síncope; ausência completa de pródromos; doença cardíaca estrutural significativa; insuficiência cardíaca; IAM prévio; FEVE reduzida; história familiar de morte súbita; hipotensão persistente; anemia/sangramento importante; dispneia; ECG significativamente alterado.

Internação/observação: Considerar quando houver suspeita de causa cardíaca potencialmente grave, instabilidade hemodinâmica, arritmia, doença cardíaca estrutural importante, sangramento, embolia pulmonar, síndrome coronariana, dissecção de aorta ou trauma significativo. A estratificação de risco é recomendada para definir necessidade de investigação hospitalar e prognóstico.

CANADIAN SYNCOPE RISK SCORE — CSRS

Pode ser utilizado após a avaliação inicial no pronto-socorro para auxiliar na previsão de eventos graves em 30 dias.

Considera fatores como: predisposição vasovagal; cardiopatia; PAS extrema; troponina; eixo QRS; duração do QRS; QTc; diagnóstico clínico de vasovagal ou síncope cardíaca.

Na validação multicêntrica: risco muito baixo: aproximadamente 0,2% de eventos graves em 30 dias; baixo: aproximadamente 0,7%; intermediário: aproximadamente 8%; alto: aproximadamente 19%; muito alto: aproximadamente 51%.

Importante: Scores complementam, mas não substituem julgamento clínico. Diretrizes reconhecem utilidade potencial dos escores, porém não demonstram superioridade consistente sobre avaliação clínica estruturada.

INVESTIGAÇÃO COMPLEMENTAR

Hemograma: Solicitar se houver suspeita de anemia, sangramento ou infecção.

Glicemia: Útil para excluir hipoglicemia como diagnóstico diferencial.

Creatinina, sódioBULA e potássioBULA: Solicitar conforme contexto clínico, uso de diuréticos, hipotensão ou comorbidades.

Troponina: Solicitar se houver suspeita de síndrome coronariana, lesão miocárdica ou como parte de estratificação selecionada; não é obrigatória indiscriminadamente em toda síncope.

Ecocardiograma: Indicado quando houver suspeita ou diagnóstico conhecido de cardiopatia estrutural.

Holter 24–48 horas: Útil quando sintomas são frequentes ou há suspeita de arritmia intermitente.

Monitor prolongado/event recorder: Considerar quando episódios forem menos frequentes.

Loop recorder implantável: Considerar em síncope recorrente inexplicada quando existe suspeita de mecanismo arrítmico e eventos são esporádicos. A ESC inclui monitorização prolongada e dispositivos implantáveis entre as estratégias para síncope não esclarecida.

Teste de inclinação — Tilt Test: Considerar quando houver suspeita de síncope reflexa ou hipotensão ortostática e diagnóstico permanecer duvidoso.

Teste ergométrico: Indicado quando síncope ocorre durante ou logo após exercício.

Estudo eletrofisiológico: Considerar em pacientes selecionados com cardiopatia estrutural, bloqueios de condução ou suspeita de taquiarritmia.

TC/RM de crânio: Não solicitar rotineiramente em síncope simples com exame neurológico normal. Indicar quando houver déficit focal, trauma craniano significativo, suspeita de hemorragia ou outro diagnóstico neurológico.

EEG: Não solicitar rotineiramente. Indicar quando houver suspeita real de epilepsia.

Hidratação: Manter ingestão hídrica adequada quando síncope estiver relacionada a desidratação, hipotensão ortostática ou mecanismo reflexo.

Reposição oral: Priorizar líquidos por via oral em pacientes estáveis.

Cristaloide EV: Pode ser utilizado quando houver hipovolemia, desidratação ou hipotensão sintomática.

Exemplo: SF 0,9%: 250 a 500 mL EV, com reavaliação clínica e hemodinâmica.

Cuidado: Evitar reposição indiscriminada em insuficiência cardíaca, doença renal avançada ou congestão.

SódioBULA: Em pacientes selecionados com síncope reflexa ou hipotensão ortostática e sem hipertensão, insuficiência cardíaca ou doença renal, aumento moderado da ingestão de sal pode ser considerado.

Álcool: Reduzir ou suspender, pois pode provocar vasodilatação, desidratação e hipotensão.

Jejum prolongado: Evitar quando houver predisposição a hipotensão ou hipoglicemia.

TRATAMENTO CLÍNICO

Síncope vasovagal: Orientar reconhecimento dos pródromos e afastamento dos fatores desencadeantes.

Manobras de contrapressão: Ao iniciar pródromos, orientar cruzar as pernas e contrair musculatura, agachar ou realizar contração isométrica das mãos, quando seguro.

Hipotensão ortostática: Levantar lentamente; evitar ortostatismo prolongado; rever medicamentos hipotensores; corrigir desidratação.

Meias de compressão: Podem ser consideradas em pacientes selecionados com hipotensão ortostática, principalmente compressão abdominal e de membros inferiores.

Revisar medicamentos: Diuréticos; nitratos; alfabloqueadores; vasodilatadores; anti-hipertensivos excessivos; antidepressivos; antipsicóticos e outros agentes associados à hipotensão.

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO — DEPENDE DA CAUSA

Não existe medicamento universal para síncope.

HIPOTENSÃO ORTOSTÁTICA / SÍNCOPE REFLEXA RECORRENTE

Midodrina: 2,5 a 5 mg VO, 2 a 3 vezes ao dia, podendo titular conforme resposta. Evitar próximo ao horário de dormir. Monitorar: hipertensão supina e retenção urinária.

FludrocortisonaBULA: 0,1 mg VO 1 vez ao dia, podendo titular cuidadosamente em casos selecionados.

Monitorar: PA, edema, potássioBULA e sinais de congestão.

Cuidado: Insuficiência cardíaca, hipertensão e doença renal.

Tratamento farmacológico deve ser reservado a pacientes selecionados com recorrência apesar de medidas não farmacológicas.

BRADIARRITMIA

Marcapasso: Indicado quando síncope for causada por bloqueio AV avançado, doença do nó sinusal sintomática ou outra bradiarritmia com indicação formal.

TAQUIARRITMIA

Tratamento específico: Ablação, antiarrítmico ou CDI conforme mecanismo, cardiopatia associada e risco de morte súbita.

TV / FV

CDI: Avaliar quando houver indicação de prevenção secundária ou primária conforme doença cardíaca estrutural.

SÍNCOPE POR TEP, IAM, DISSECÇÃO OU HEMORRAGIA

Tratar imediatamente a condição causal; a síncope é apenas manifestação de doença potencialmente fatal.

Não diagnosticar “vasovagal” por exclusão precipitada: Pesquisar sinais de alto risco antes da alta.

Síncope durante exercício: Considerar cardíaca até investigação adequada.

Síncope em decúbito: Eleva suspeita de causa arrítmica.

Síncope + dor torácica: Pesquisar síndrome coronariana, TEP e dissecção de aorta conforme contexto.

Síncope + dispneia: Pesquisar embolia pulmonar, insuficiência cardíaca e arritmia.

Síncope + sopro importante: Avaliar estenose aórtica, cardiomiopatia hipertrófica e outras cardiopatias estruturais.

Síncope + déficit neurológico: Não atribuir automaticamente à síncope; investigar evento neurológico.

Trauma secundário: Pesquisar TCE, fratura e outras lesões resultantes da queda.

Paciente idoso: Revisar polifarmácia, hipotensão ortostática, desidratação e alterações de condução.

Direção de veículos: Orientar restrição temporária em síncope inexplicada ou provável causa cardíaca até esclarecimento, individualizando conforme risco, atividade profissional e regulamentação vigente.

Alta do pronto-socorro: Pode ser considerada em paciente de baixo risco, com diagnóstico provável benigno, sinais vitais estáveis, ECG sem alterações relevantes e ausência de doença grave identificada.

Observação/internação: Considerar quando risco intermediário/alto ou investigação necessária não puder ser concluída com segurança ambulatorial.

Sinais de alarme: Síncope ao esforço; síncope sem pródromo; dor torácica; dispneia; palpitação imediatamente antes do evento; hipotensão; bradicardia importante; taquicardia; ECG anormal; cardiopatia estrutural; sangramento; história familiar de morte súbita.

Conduta principal: A investigação da síncope começa com história clínica detalhada, exame físico com medida ortostática da pressão arterial e ECG. O objetivo inicial é identificar pacientes com provável síncope cardíaca ou outra condição grave. Exames complementares devem ser orientados pela hipótese diagnóstica, evitando TC de crânio, EEG, ecocardiograma e exames laboratoriais indiscriminados. Pacientes de alto risco devem permanecer sob monitorização e investigação hospitalar.

European Society of Cardiology — 2018 ESC Guidelines for the Diagnosis and Management of Syncope. Continua sendo a diretriz ESC específica de referência para avaliação inicial, estratificação, Tilt Test, monitorização eletrocardiográfica, investigação e manejo da síncope.

ACC/AHA/HRS — 2017 Guideline for the Evaluation and Management of Patients With Syncope. Referência norte-americana oficial para avaliação inicial, ECG, estratificação de risco, indicação de exames e decisão de internação.

Thiruganasambandamoorthy V. et al. — Multicenter Emergency Department Validation of the Canadian Syncope Risk Score. JAMA Internal Medicine, 2020. Validação prospectiva do CSRS em 3.819 pacientes para previsão de eventos graves em 30 dias.