Prevenção secundária na doença arterial coronariana

Objetivo: Reduzir recorrência de infarto, AVC, necessidade de revascularização, hospitalizações cardiovasculares e mortalidade.

Pacientes incluídos: Doença arterial coronariana documentada, IAM prévio, angioplastia/stent, cirurgia de revascularização miocárdica ou síndrome coronariana crônica estabelecida.

Avaliação clínica periódica: Pesquisar angina, dispneia, limitação funcional, palpitações, síncope, sinais de insuficiência cardíaca e adesão ao tratamento.

Fatores de risco: Avaliar e tratar tabagismo, hipertensão, diabetes, dislipidemia, obesidade, sedentarismo, doença renal e alimentação inadequada.

Exames de acompanhamento: Perfil lipídico; glicemia/HbA1c; creatinina/eTFG; potássioBULA; hemograma quando houver indicação; função hepática quando pertinente ao tratamento.

LDL-colesterol: Utilizar estatina de alta intensidade e buscar redução ≥50% do LDL-C. A diretriz AHA/ACC de doença coronariana crônica mantém estatinas como primeira linha e utiliza LDL-C ≥70 mg/dL como importante limiar para intensificação terapêutica em pacientes de maior risco.

Antiagregação: Na ausência de indicação para anticoagulação oral, manter antiagregação plaquetária como componente central da prevenção secundária. A AHA/ACC recomenda AAS em baixa dose para doença coronariana crônica.

Após PCI/stent: Definir duração da dupla antiagregação conforme síndrome coronariana de apresentação, risco isquêmico, risco hemorrágico e tipo de procedimento.

Não solicitar testes de isquemia de rotina em paciente estável: Na ausência de mudança clínica ou funcional, testes anatômicos ou funcionais seriados de rotina não são recomendados apenas para vigilância.

Padrão alimentar: Preferir dieta cardioprotetora, semelhante ao padrão mediterrâneo/DASH.

Priorizar: Verduras, legumes, frutas, leguminosas, cereais integrais, peixes, azeite, oleaginosas e proteínas magras.

Reduzir: Carnes processadas, frituras, gordura trans, gordura saturada, açúcares simples e ultraprocessados.

SódioBULA: Reduzir excesso de sal, principalmente em hipertensos e pacientes com insuficiência cardíaca.

Peso: Buscar redução ponderal quando houver sobrepeso ou obesidade.

Álcool: Evitar excesso; não orientar consumo de álcool com finalidade cardioprotetora.

Hidratação: Manter ingestão habitual adequada, individualizando se houver insuficiência cardíaca ou doença renal.

Tabagismo: Cessação absoluta, incluindo cigarros convencionais e outros produtos de tabaco.

TRATAMENTO CLÍNICO

Atividade física: Recomendar pelo menos cerca de 150 minutos/semana de atividade aeróbica moderada, associada a exercícios resistidos quando não houver contraindicação.

Reabilitação cardíaca: Indicar especialmente após IAM, síndrome coronariana aguda, PCI ou cirurgia de revascularização.

Controle pressórico: Tratar hipertensão conforme comorbidades, evitando hipotensão sintomática.

Controle glicêmico: Individualizar metas de HbA1c em diabéticos e priorizar fármacos com benefício cardiovascular quando indicados.

ANTIAGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA

AAS: 75 a 100 mg VO, 1 vez ao dia. Indicação: prevenção secundária em pacientes com DAC sem indicação concorrente de anticoagulação oral e sem contraindicação.

Clopidogrel: 75 mg VO, 1 vez ao dia. Pode ser utilizado como alternativa quando AAS for contraindicado ou conforme estratégia pós-PCI.

APÓS ANGIOPLASTIA COM STENT

DAPT: AAS + inibidor P2Y12.

Em doença coronariana crônica tratada com PCI, a AHA/ACC recomenda habitualmente 6 meses de AAS + clopidogrel, seguidos de antiagregação única, com possibilidade de estratégias mais curtas em pacientes com maior risco hemorrágico.

Após IAM/SCA: A duração frequentemente é de aproximadamente 12 meses, individualizando risco de sangramento e risco isquêmico.

DAPT prolongada: Pode ser considerada por até 3 anos em pacientes selecionados com IAM prévio, alto risco isquêmico e baixo risco hemorrágico.

LIPÍDIOS

AtorvastatinaBULA: 40 a 80 mg VO, 1 vez ao dia.

ou

RosuvastatinaBULA: 20 a 40 mg VO, 1 vez ao dia.

Objetivo: redução ≥50% do LDL-C.

EzetimibaBULA: 10 mg VO, 1 vez ao dia. Adicionar quando LDL permanecer acima da meta/limiar apesar de estatina máxima tolerada.

Inibidor de PCSK9: Considerar em pacientes de muito alto risco com LDL persistente elevado apesar de estatina de alta intensidade + ezetimiba. Estatina permanece primeira linha; ezetimiba e inibidores de PCSK9 são terapias adicionais reconhecidas pelas diretrizes.

BETABLOQUEADOR

MetoprololBULA succinato: 25 a 50 mg VO, 1 vez ao dia, com titulação conforme FC e PA.

ou

CarvedilolBULA: 3,125 a 6,25 mg VO de 12/12 horas inicialmente, com titulação conforme tolerância.

Indicações principais: IAM recente; FEVE reduzida; insuficiência cardíaca; angina; controle de frequência.

Importante: Betabloqueador de longo prazo não deve ser mantido apenas “porque teve DAC” se não houver IAM no último ano, FEVE ≤50% ou outra indicação clínica.

IECA / BRA

EnalaprilBULA: 5 a 10 mg VO de 12/12 horas, com titulação conforme PA, creatinina e potássioBULA.

ou

LosartanaBULA: 50 mg VO 1 vez ao dia, podendo titular conforme necessidade.

Priorizar principalmente em: Hipertensão; diabetes; doença renal; FEVE reduzida; insuficiência cardíaca; IAM anterior.

ANGINA

Nitroglicerina sublingual: 0,4 mg SL, se crise anginosa, podendo repetir a cada 5 minutos até 3 doses.

Atenção: Se dor persistir após a primeira dose ou apresentar características diferentes do padrão habitual, considerar síndrome coronariana aguda e procurar atendimento emergencial.

Betabloqueador ou bloqueador de canal de cálcioBULA: São opções de primeira linha para controle sintomático da angina na doença coronariana crônica.

DIABETES E DAC

DapagliflozinaBULA: 10 mg VO, 1 vez ao dia.

EmpagliflozinaBULA: 10 mg VO, 1 vez ao dia.

Agonistas de GLP-1: Considerar em pacientes selecionados, especialmente diabéticos com doença aterosclerótica e/ou obesidade. A diretriz AHA/ACC recomenda SGLT2 e GLP-1 em grupos selecionados com DAC, inclusive algumas situações além do diabetes isoladamente.

RIVAROXABANABULA EM BAIXA DOSE + AAS

Rivaroxabana: 2,5 mg VO de 12/12 horas + AAS 75–100 mg/dia.

Pode ser considerada em: DAC estável com alto risco isquêmico e baixo a moderado risco hemorrágico, sem indicação de anticoagulação plena ou DAPT.

Não utilizar indiscriminadamente.

Adesão: Confirmar regularmente se o paciente realmente utiliza estatina, antiagregante e demais medicamentos prescritos.

Pressão arterial: Monitorar e evitar tanto hipertensão persistente quanto hipotensão sintomática.

LDL-C: Reavaliar após início ou intensificação da terapia hipolipemiante e periodicamente depois.

Sangramento: Em pacientes usando AAS, P2Y12, rivaroxabanaBULA ou anticoagulantes, monitorar melena, hematêmese, hematúria, anemia e sangramento persistente.

IBP: Considerar proteção gástrica em pacientes sob dupla antiagregação com risco aumentado de sangramento gastrointestinal.

AINEs: Evitar uso rotineiro, especialmente em pacientes com doença coronariana, insuficiência cardíaca, doença renal ou uso de antitrombóticos.

Tabagismo: Intervenção ativa para cessação em todas as consultas.

Exercício: Estimular progressivamente; pacientes pós-IAM ou revascularização se beneficiam de reabilitação cardíaca.

Vacinação: Manter influenza, COVID-19 e outras vacinas indicadas conforme perfil clínico.

Sintomas novos: Angina de início recente, aumento da frequência/duração da dor, redução do limiar de esforço ou dor em repouso exigem investigação de instabilização.

Sinais de alarme: Dor torácica prolongada; dispneia súbita; síncope; sudorese fria; náuseas associadas a dor torácica; hipotensão; arritmia sustentada.

Conduta principal: A prevenção secundária na DAC deve combinar antiagregação apropriada, estatina de alta intensidade com controle agressivo de LDL, tratamento de hipertensão e diabetes, cessação do tabagismo, exercício/reabilitação cardíaca e controle do peso. DAPT, rivaroxabana em baixa dose, ezetimibaBULA e inibidores de PCSK9 devem ser individualizados conforme risco isquêmico e hemorrágico.

ESC — 2024 Guidelines for the Management of Chronic Coronary Syndromes. Diretriz europeia atual para manejo de longo prazo da DAC, prevenção de eventos, antiagregação, controle lipídico, estilo de vida e revascularização; AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA — 2023 Guideline for the Management of Patients With Chronic Coronary Disease. Referência para antiagregação, estatinas, DAPT, betabloqueadores e terapias de prevenção secundária; AHA/ACC — recomendações antitrombóticas: AAS 75–100 mg/dia, DAPT após PCI, estratégias de redução de sangramento e rivaroxabana 2,5 mg 12/12 h + AAS em pacientes selecionados.