Pericardite aguda

Suspeita clínica: Considerar pericardite aguda diante de dor torácica tipicamente pleurítica e posicional, geralmente pior em decúbito e inspiração profunda e com melhora ao sentar-se ou inclinar-se para frente.

Critérios diagnósticos: O diagnóstico é sustentado pela apresentação clínica associada a achados como atrito pericárdico, alterações típicas de ECG — principalmente supradesnivelamento difuso do ST e/ou depressão de PR — e derrame pericárdico novo ou em progressão. A diretriz ESC 2025 mantém abordagem baseada na combinação de apresentação clínica com critérios adicionais, incluindo ECG, PCR e imagem.

ECG: Realizar ECG de 12 derivações para diferenciar pericardite de síndrome coronariana aguda e pesquisar alterações típicas.

Troponina: Solicitar para avaliar acometimento miocárdico associado. Troponina elevada deve levantar hipótese de miopericardite/perimiocardite e modifica a estratificação de risco.

Exames laboratoriais: Hemograma; PCR; VHS; troponina; creatinina/eTFG; ureia; sódioBULA; potássioBULA; transaminases; outros conforme suspeita etiológica.

Ecocardiograma transtorácico: Solicitar para pesquisar derrame pericárdico, repercussão hemodinâmica, função ventricular e sinais de tamponamento.

Ressonância cardíaca: Considerar quando houver dúvida diagnóstica, suspeita de envolvimento miocárdico ou necessidade de demonstrar inflamação pericárdica. A ESC 2025 reforçou a importância da imagem multimodal, especialmente da RM cardíaca, nas síndromes miopericárdicas inflamatórias.

Etiologias a considerar: Idiopática/viral; tuberculose; bacteriana; pós-IAM; pós-pericardiotomia; neoplasia; doença autoimune; uremia; trauma; medicamentos.

No Brasil: Considerar tuberculose pericárdica diante de quadro subagudo, febre, perda ponderal, derrame importante, imunossupressão ou contexto epidemiológico compatível.

Critérios de maior risco / indicação de internação: Febre >38°C; evolução subaguda; derrame pericárdico importante; tamponamento; ausência de resposta adequada ao AAS/AINE; imunossupressão; trauma; anticoagulação oral; suspeita de miocardite associada.

Tamponamento cardíaco: Pesquisar hipotensão, turgência jugular, taquicardia, pulso paradoxal, abafamento de bulhas e sinais ecocardiográficos de comprometimento hemodinâmico.

Dieta: Manter alimentação habitual equilibrada quando paciente clinicamente estável.

SódioBULA: Não há necessidade de restrição importante de sódio na pericardite isolada sem insuficiência cardíaca ou retenção hídrica.

Hidratação: Manter euvolemia e hidratação adequada.

Derrame com tamponamento ou pré-tamponamento: Evitar diurese excessiva e vasodilatação que possam reduzir a pré-carga.

Insuficiência cardíaca associada: Individualizar sódio e líquidos conforme congestão.

Álcool: Evitar consumo excessivo durante fase inflamatória.

Jejum: Manter se houver suspeita de tamponamento com possibilidade de pericardiocentese ou procedimento cirúrgico.

TRATAMENTO CLÍNICO

Repouso físico: Suspender exercício físico durante a fase ativa.

Retorno à atividade: A ESC 2025 recomenda restrição de exercício até remissão clínica, por pelo menos 1 mês, individualizando conforme sintomas, ECG, biomarcadores e imagem.

Tratamento etiológico: Quando houver causa específica, tratar diretamente a etiologia — por exemplo, tuberculose, infecção bacteriana, doença autoimune ou uremia.

PRIMEIRA LINHA — AINE/AAS + COLCHICINABULA

A ESC 2025 recomenda AAS ou AINE em dose anti-inflamatória associado à colchicina, além de gastroproteção, como primeira linha para pericardite.

IbuprofenoBULA: 600 mg VO de 8/8 horas. Faixa usual: 600 a 800 mg VO de 8/8 horas. Duração inicial: geralmente 1 a 2 semanas, orientada pela resposta clínica e PCR.

Desmame: Após resolução da dor e normalização/redução importante da inflamação, reduzir progressivamente, por exemplo 200 a 400 mg por dose a cada 1 a 2 semanas.

Cuidados: Avaliar função renal, risco gastrointestinal, anticoagulação, insuficiência cardíaca e alergia.

ou

AAS: 750 a 1.000 mg VO de 8/8 horas. Duração inicial: geralmente 1 a 2 semanas.

Desmame: Reduzir progressivamente, por exemplo 250 a 500 mg por dose a cada 1 a 2 semanas.

Preferir AAS: Especialmente quando houver pericardite pós-IAM ou paciente já com indicação de antiagregação.

COLCHICINA

Peso <70 kg: 0,5 mg VO 1 vez ao dia.

Peso ≥70 kg: 0,5 mg VO de 12/12 horas.

Duração: 3 meses no primeiro episódio de pericardite aguda.

Dose de ataque: Não é necessária rotineiramente.

Benefício: Reduz sintomas e diminui risco de recorrência.

Ajustes e cuidados: Reduzir dose ou evitar em insuficiência renal ou hepática importante, conforme gravidade.

Interações importantes: ClaritromicinaBULA e outros fortes inibidores de CYP3A4/P-gp podem elevar de forma perigosa os níveis de colchicina.

Efeitos adversos: Diarreia, náuseas, dor abdominal; mais raramente miopatia, citopenias e toxicidade sistêmica.

GASTROPROTEÇÃO

OmeprazolBULA: 20 mg VO 1 vez ao dia durante o período de AAS/AINE, especialmente em pacientes com maior risco gastrointestinal.

ou outro IBP conforme disponibilidade.

CORTICOIDE — NÃO PRIMEIRA LINHA

PrednisonaBULA: 0,2 a 0,5 mg/kg/dia VO.

Indicação: Contraindicação ou falha de AAS/AINE + colchicina; doença autoimune; situação específica em que o corticoide seja necessário.

Importante: Excluir causa infecciosa, principalmente tuberculose e infecção bacteriana, antes de imunossupressão sempre que clinicamente possível.

Desmame: Realizar lentamente após controle dos sintomas e normalização da PCR.

Evitar altas doses de rotina: Corticoterapia aumenta risco de recorrência e dependência quando utilizada inadequadamente.

CASOS RECORRENTES/REFRATÁRIOS

Anakinra ou rilonacept: Podem ser considerados em pericardite recorrente dependente/refratária após falha das terapias convencionais, particularmente com evidência de atividade inflamatória, sob acompanhamento especializado. A ESC 2025 recomenda terapias anti-IL-1 em situações selecionadas de recorrência.

TAMPONAMENTO CARDÍACO

Pericardiocentese: Indicação emergencial em tamponamento com instabilidade hemodinâmica.

Drenagem cirúrgica: Pode ser necessária em derrame purulento, loculado, recorrente, traumático ou quando pericardiocentese não for adequada.

Não confundir com IAM: Dor torácica associada a supradesnivelamento de ST deve ser analisada cuidadosamente; não presumir pericardite sem excluir síndrome coronariana aguda.

Troponina elevada: Avaliar possibilidade de miopericardite/perimiocardite e considerar internação/monitorização conforme quadro.

PCR: Utilizar para acompanhar atividade inflamatória e auxiliar na duração/desmame do tratamento.

Função renal: Monitorar durante uso de AINEs e colchicinaBULA.

Hemograma: Considerar monitorização se colchicina for utilizada por período prolongado ou houver fatores de risco para toxicidade.

Derrame pericárdico: Monitorar com ecocardiograma conforme volume, evolução e sinais clínicos.

Evitar anticoagulação indiscriminada: Anticoagulante só deve ser utilizado quando houver indicação formal e avaliação de risco hemorrágico, especialmente se derrame importante.

Não utilizar diurético agressivamente: Em tamponamento ou pré-tamponamento, redução da pré-carga pode precipitar colapso hemodinâmico.

Sinais de tamponamento: Hipotensão; taquicardia; turgência jugular; dispneia crescente; pulso paradoxal; síncope; oligúria; alteração do nível de consciência.

Sinais de alarme: Febre alta; dispneia progressiva; hipotensão; síncope; derrame pericárdico importante; dor persistente apesar do tratamento; troponina elevada; arritmia; suspeita de tuberculose, neoplasia ou infecção bacteriana.

Critérios de internação: Tamponamento ou derrame importante; febre >38°C; evolução subaguda; miocardite associada; imunossupressão; anticoagulação; trauma; etiologia específica suspeita ou falha do tratamento ambulatorial.

Conduta principal: Na pericardite aguda não complicada, utilizar AAS ou AINE em dose anti-inflamatória associado à colchicina e gastroproteção, restringir exercício e acompanhar resposta clínica/PCR. Internar e investigar etiologia específica quando houver fatores de alto risco. Tamponamento cardíaco é emergência e exige drenagem imediata.

European Society of Cardiology — ESC 2025 Guidelines for the Management of Myocarditis and Pericarditis; ESC 2025 — recomendações farmacológicas: confirma colchicina associada a AAS/AINE como primeira linha e uso de gastroproteção; ESC 2025 — atividade física: recomenda restrição de exercício até remissão, por pelo menos 1 mês, com individualização; ESC — Acute Pericarditis: Diagnosis and Management: referência complementar para critérios diagnósticos, doses de AAS/AINE/colchicina e critérios de maior risco.