Miocardite aguda

Suspeita clínica: Considerar miocardite aguda diante de dor torácica, dispneia, palpitações, síncope, arritmias ou insuficiência cardíaca de início recente, principalmente após infecção viral, exposição a cardiotóxicos, doença autoimune ou história familiar de cardiomiopatia/morte súbita.

Apresentações clássicas: Dor torácica. Arritmia/palpitação/síncope. Insuficiência cardíaca ou choque cardiogênico.

ECG: Solicitar precocemente. Pode mostrar alterações inespecíficas de ST-T, supradesnivelamento difuso, bloqueios AV, bloqueios de ramo, extrassístoles ou taquiarritmias.

Troponina: Solicitar troponina de alta sensibilidade; elevação apoia lesão miocárdica, mas valor normal não exclui totalmente miocardite.

Exames laboratoriais: Hemograma; PCR/VHS; creatinina/eTFG; ureia; sódioBULA; potássioBULA; magnésioBULA; função hepática; glicemia; BNP/NT-proBNP; TSH; outros exames conforme hipótese etiológica.

Ecocardiograma transtorácico: Avaliar FEVE, função ventricular direita, alterações segmentares ou globais, derrame pericárdico, trombos e complicações.

Ressonância magnética cardíaca: É exame central na confirmação não invasiva, principalmente quando há suspeita clínica significativa; permite identificar edema, inflamação e fibrose miocárdica. A ACC e a ESC reforçam o papel da imagem avançada na confirmação e estratificação.

Biópsia endomiocárdica: Não é exame de rotina para todos os casos. Considerar principalmente em: Choque cardiogênico/miocardite fulminante. Arritmias ventriculares graves. Bloqueio AV avançado. Insuficiência cardíaca rapidamente progressiva. Suspeita de miocardite de células gigantes, eosinofílica, sarcoidose ou etiologia específica que possa modificar tratamento.

Miocardite complicada: Considerar quadro de maior risco quando houver FEVE <50%, insuficiência cardíaca, arritmia ventricular sustentada, bloqueio AV avançado ou choque cardiogênico.

Sinais de gravidade: Hipotensão; choque; arritmia ventricular; síncope; bloqueio AV avançado; disfunção biventricular; hipoxemia; lactato elevado; oligúria; deterioração rápida da FEVE.

Encaminhamento: Casos de alto risco devem ser encaminhados para centro com Cardiologia, UTI, Eletrofisiologia e suporte circulatório avançado quando necessário.

Dieta: Manter dieta cardioprotetora, com redução de ultraprocessados, excesso de sódioBULA e gorduras saturadas.

Sódio: Restringir principalmente se houver insuficiência cardíaca ou congestão.

Hidratação: Manter euvolemia.

Evitar hiper-hidratação: Em disfunção ventricular ou congestão, excesso de volume pode piorar edema pulmonar e sintomas.

Restrição hídrica: Individualizar se houver insuficiência cardíaca, hiponatremia ou congestão importante.

Álcool: Suspender durante fase aguda.

CafeínaBULA/energéticos/estimulantes: Evitar, principalmente se houver palpitações ou arritmias.

Jejum: Manter apenas quando houver instabilidade, possibilidade de procedimento invasivo ou outra indicação clínica.

TRATAMENTO CLÍNICO

Princípio principal: Não existe tratamento farmacológico único para todas as miocardites; a terapia depende da apresentação clínica, gravidade e etiologia.

Repouso físico: Suspender exercício intenso e atividade competitiva durante a fase aguda.

Atividade física: Retorno somente após resolução clínica, normalização/estabilidade de biomarcadores e reavaliação cardiológica.

Monitorização: ECG contínuo em pacientes com arritmias, síncope, FEVE reduzida, dor persistente ou sinais de gravidade.

SE HOUVER INSUFICIÊNCIA CARDÍACA COM FE REDUZIDA

Sacubitril + ValsartanaBULA: 24/26 mg VO de 12/12 horas inicialmente, se hemodinamicamente estável. Titular conforme pressão, função renal e potássioBULA.

ou

EnalaprilBULA: 2,5 a 5 mg VO de 12/12 horas, com titulação progressiva.

CarvedilolBULA: 3,125 mg VO de 12/12 horas inicialmente. Utilizar somente após estabilidade hemodinâmica e ausência de choque.

EspironolactonaBULA: 25 mg VO 1 vez ao dia. Monitorar potássio e função renal.

DapagliflozinaBULA: 10 mg VO 1 vez ao dia. Pode ser utilizada quando houver ICFEr estabilizada, conforme contexto clínico.

FurosemidaBULA: 20 a 40 mg VO ou EV, conforme congestão. Ajustar pela resposta, função renal e uso prévio.

SE HOUVER CHOQUE CARDIOGÊNICO

Noradrenalina: 0,05 a 0,1 mcg/kg/min EV em infusão contínua, titulando conforme PAM e perfusão.

DobutaminaBULA: 2 a 5 mcg/kg/min EV em infusão contínua, titulando conforme débito e pressão.

Suporte circulatório mecânico: Considerar ECMO-VA, Impella ou outro suporte em miocardite fulminante refratária, em centro especializado.

DOR PERICÁRDICA / MIOPERICARDITE

ColchicinaBULA: Pode ser considerada quando houver componente pericárdico predominante.

AINEs: Podem ser utilizados para dor de padrão pericárdico em pacientes sem insuficiência cardíaca significativa. A ACC recomenda evitar AINEs e colchicina como abordagem indiscriminada em pacientes com miocardite associada a insuficiência cardíaca sintomática; o uso é mais apropriado quando há componente pericárdico.

ARRITMIAS

Arritmias ventriculares: Tratar conforme ACLS e avaliação especializada.

AmiodaronaBULA: Pode ser utilizada em arritmias ventriculares selecionadas, conforme estabilidade e contexto.

Bloqueio AV avançado: Pode exigir marcapasso temporário.

IMUNOSSUPRESSÃO

Corticoides/imunossupressores: Não utilizar empiricamente em toda miocardite viral suspeita.

Indicação depende de etiologia específica, como: Miocardite de células gigantes. Miocardite eosinofílica. Doença autoimune. Sarcoidose cardíaca. Outras formas comprovadas em que imunossupressão possa modificar prognóstico.

Tratamento etiológico: Deve ser direcionado à causa quando identificada.

Internação: Considerar em dor persistente com troponina elevada, FEVE reduzida, arritmias, síncope, bloqueios, insuficiência cardíaca ou diagnóstico ainda incerto com risco potencial.

UTI: Choque cardiogênico; arritmia ventricular sustentada; bloqueio AV avançado; hipoxemia grave; necessidade de vasoativo ou suporte mecânico.

Exercício: Evitar atividade física intensa durante a fase inflamatória ativa.

Retorno ao exercício: Deve ocorrer somente após reavaliação clínica, ECG, biomarcadores, função ventricular e, quando indicado, Holter/RM.

Síncope: Investigar de forma urgente devido ao risco arrítmico.

Arritmias: Monitorar taquicardia ventricular, fibrilação ventricular e bloqueios de condução.

Função ventricular: Reavaliar ecocardiograma conforme evolução clínica.

Ressonância de controle: Pode ser útil em pacientes selecionados para documentar resolução da inflamação e extensão de fibrose residual.

AINEs: Evitar uso indiscriminado em pacientes com insuficiência cardíaca associada.

Álcool e estimulantes: Suspender durante recuperação.

Sinais de alarme: Dor torácica persistente; síncope; palpitações sustentadas; dispneia em repouso; hipotensão; oligúria; confusão; taquicardia ventricular; bloqueio AV avançado.

Prognóstico: Grande parte dos pacientes apresenta recuperação, porém disfunção ventricular persistente, fibrose na RM, apresentação com instabilidade hemodinâmica e algumas etiologias específicas estão associadas a pior prognóstico.

Conduta principal: Na miocardite aguda, confirmar extensão e gravidade com ECG, troponina, ecocardiograma e preferencialmente ressonância cardíaca quando indicada. Internar pacientes com disfunção ventricular, arritmias, síncope ou instabilidade; tratar insuficiência cardíaca e choque conforme apresentação e reservar biópsia endomiocárdica e imunossupressão para situações selecionadas em que o resultado possa modificar a conduta.

American College of Cardiology — 2024 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Strategies and Criteria for the Diagnosis and Management of Myocarditis; ACC — Key Points do consenso de miocardite; European Society of Cardiology — 2025 ESC Guidelines for the Management of Myocarditis and Pericarditis; Journal of the American College of Cardiology (JACC), 2025;85(4):391–431, DOI 10.1016/j.jacc.2024.10.080.