Insuficiência Cardíaca Descompensada

I. Diuréticos de alça Opções de Diurético de alça (3):

• FurosemidaBULA (ampola 20 mg/2mL; comprimido 40mg) — dose inicial em bolus IV 1-2,5x a dose oral domiciliar (ou 20-40 mg IV se virgem de tratamento), EV, a cada 8-12h ou infusão contínua 5-20 mg/h, por todo período de congestão; reavaliar diurese em 2-6h e dobrar dose se resposta insuficiente (débito urinário <100-150 mL/h ou natriurese urinária <50-70 mEq/L em 2h).

• Bumetanida (ampola 0,5mg/2mL; comprimido 1mg) — 0,5-2 mg IV, a cada 12-24h, alternativa em refratariedade a furosemida (potência 1mg = 40mg furosemida), por todo período de congestão.

• Torasemida (comprimido 10mg, 20mg) — 10-20 mg VO/IV, 1x ao dia, alternativa com melhor biodisponibilidade em edema intestinal, por todo período de congestão.

• Alerta: em pacientes já em uso crônico de diurético de alça oral, a dose IV inicial deve ser equivalente a 1-2,5x a dose oral diária total, dividida ou em infusão.

• Alerta: monitorar função renal, potássioBULA e magnésioBULA a cada 24-48h; repor conforme necessário.

II. Bloqueio sequencial do néfron (diurético tiazídico) - se resposta insuficiente ao diurético de alça isolado Opções de Tiazídico/similar (2):

• HidroclorotiazidaBULA (comprimido 25mg, 50mg) — 25-50 mg VO, 1x ao dia, associado ao diurético de alça, por período de congestão refratária.

• ClortalidonaBULA (comprimido 12,5mg, 25mg) — 12,5-25 mg VO, 1x ao dia, alternativa de maior meia-vida, por período de congestão refratária.

• Alerta: risco aumentado de hipocalemia e hiponatremia com bloqueio sequencial - monitorar eletrólitos a cada 12-24h.

III. Vasodilatadores IV (se PAS > 90-110 mmHg e sem sinais de hipoperfusão) Opções de Vasodilatador (3):

• Nitroglicerina (ampola 5mg/mL, 25mg/5mL) — dose inicial 10-20 mcg/min IV em infusão contínua, titular a cada 5-10 min conforme PA até máximo de 200 mcg/min, uso contínuo enquanto houver congestão e PA permitir.
• Nitroprussiato de sódioBULA (ampola 50mg) — dose inicial 0,3 mcg/kg/min IV em infusão contínua, titular conforme PA até máximo 5 mcg/kg/min, preferencial em emergência hipertensiva associada; uso contínuo com monitorização de PA invasiva se possível; atenção a intoxicação por cianeto/tiocianato em uso prolongado ou disfunção renal/hepática.
• Nesiritide (BNP recombinante, quando disponível) — 2 mcg/kg em bolus IV seguido de infusão 0,01 mcg/kg/min, uso contínuo conforme resposta clínica (uso limitado no Brasil).

I. Diuréticos de alça (mesmas opções e doses do Esquema A - item I)

II. Suporte inotrópico Opções de Inotrópico (3):

• DobutaminaBULA (ampola 250mg/20mL) — dose inicial 2-5 mcg/kg/min IV em infusão contínua, titular até máximo 20 mcg/kg/min conforme resposta hemodinâmica, uso contínuo até estabilização; cautela em paciente em uso de betabloqueador (pode necessitar doses mais altas).
• MilrinonaBULA (ampola 10mg/10mL) — dose inicial 0,375 mcg/kg/min IV em infusão contínua (sem dose de ataque na maioria dos protocolos atuais devido a hipotensão), titular até 0,75 mcg/kg/min, uso contínuo até estabilização; ajustar para ClCr < 50 mL/min: reduzir dose (ex.: 0,2 mcg/kg/min); preferir em pacientes em uso crônico de betabloqueador ou hipertensão pulmonar.
• LevosimendanaBULA (ampola 12,5mg/5mL) — dose de ataque opcional 6-12 mcg/kg IV em 10 min (evitar em hipotensão), seguida de infusão contínua 0,05-0,2 mcg/kg/min por 24h; preferencial em pacientes em uso crônico de betabloqueador; evitar em ClCr <30 mL/min.

III. Vasopressor (se hipotensão refratária/choque cardiogênico associado) Opções de Vasopressor (2):

• Noradrenalina (ampola 4mg/4mL, 8mg/4mL) — dose inicial 0,05 mcg/kg/min IV em infusão contínua, titular até 0,5-1 mcg/kg/min conforme PAM alvo ≥65 mmHg, uso contínuo durante choque; preferencial ao vasopressor de escolha em choque cardiogênico com hipotensão.

• DopaminaBULA (ampola 50mg/10mL) — dose 5-20 mcg/kg/min IV em infusão contínua, alternativa quando noradrenalina indisponível; doses <5 mcg/kg/min não recomendadas por falta de benefício renal comprovado.

• Alerta: suporte circulatório mecânico (balão intra-aórtico, Impella, ECMO) deve ser considerado precocemente em choque cardiogênico refratário a inotrópicos/vasopressores (SCAI C-E), com avaliação de equipe especializada.

I. Diurético de alça em infusão contínua (ver opções do Esquema A)

II. Antagonista da vasopressina (hiponatremia dilucional associada a congestão refratária) Opções de Antagonista de vasopressina (1):

• Tolvaptan (comprimido 15mg, 30mg) — dose inicial 15 mg VO, 1x ao dia, por 3-7 dias, com monitorização rigorosa de sódioBULA sérico nas primeiras 24-48h (risco de correção rápida); iniciar internado com controle laboratorial a cada 6-8h nas primeiras 24h.

III. Ultrafiltração/terapia renal substitutiva (refratariedade a diuréticos e/ou disfunção renal significativa)

• Considerar ultrafiltração venovenosa ou hemodiálise em caso de síndrome cardiorrenal tipo 1 com sobrecarga volêmica refratária e/ou hipercalemia grave, acidose refratária ou uremia sintomática - decisão conjunta com nefrologia.

I. Inibidor do sistema renina-angiotensina-aldosterona (IECA, BRA ou INRA - escolher uma classe) Opções de IECA (4):

• CaptoprilBULA (comprimido 25mg, 50mg) — dose inicial 6,25 mg VO, 8/8h; progredir para dose-alvo de 50 mg VO, 8/8h, conforme tolerância, uso contínuo.
• EnalaprilBULA (comprimido 5mg, 10mg, 20mg) — dose inicial 2,5 mg VO, 12/12h; progredir para dose-alvo de 10-20 mg VO, 12/12h, uso contínuo.
• RamiprilBULA (comprimido 2,5mg, 5mg, 10mg) — dose inicial 1,25-2,5 mg VO, 1x ao dia; progredir para dose-alvo de 5 mg VO, 12/12h ou 10 mg 1x ao dia, uso contínuo.
• LisinoprilBULA (comprimido 5mg, 10mg, 20mg) — dose inicial 2,5-5 mg VO, 1x ao dia; progredir para dose-alvo de 20-40 mg VO, 1x ao dia, uso contínuo.

Opções de BRA (se intolerância a IECA - tosse/angioedema) (3):

• LosartanaBULA (comprimido 50mg, 100mg) — dose inicial 25-50 mg VO, 1x ao dia; progredir para dose-alvo de 150 mg VO, 1x ao dia, uso contínuo.
• ValsartanaBULA (comprimido 80mg, 160mg) — dose inicial 40 mg VO, 12/12h; progredir para dose-alvo de 160 mg VO, 12/12h, uso contínuo.
• Candesartana (comprimido 8mg, 16mg, 32mg) — dose inicial 4-8 mg VO, 1x ao dia; progredir para dose-alvo de 32 mg VO, 1x ao dia, uso contínuo.

Opções de INRA (preferencial sobre IECA/BRA quando disponível, sem uso concomitante) (1):

• Sacubitril/Valsartana (comprimido 24/26mg, 49/51mg, 97/103mg) — dose inicial 24/26 mg VO, 12/12h (49/51 mg se já em uso de IECA/BRA em dose moderada-alta e boa tolerância); progredir a cada 2-4 semanas para dose-alvo de 97/103 mg VO, 12/12h, uso contínuo; suspender IECA por no mínimo 36h antes de iniciar (risco de angioedema).

• Alerta: contraindicado em gestação (categoria D/X) - suspender e orientar contracepção em mulheres em idade fértil.

• Alerta: ajustar/evitar se ClCr <30 mL/min (exceto INRA que pode ser usado com cautela e monitorização); monitorar potássioBULA e creatinina em 1-2 semanas após início/titulação.

• Alerta: evitar uso combinado de IECA + BRA + INRA (risco de hipercalemia, hipotensão e disfunção renal).

II. Betabloqueador (iniciar apenas após estabilização hemodinâmica, sem sinais de baixo débito) Opções de Betabloqueador (3):

• CarvedilolBULA (comprimido 3,125mg, 6,25mg, 12,5mg, 25mg) — dose inicial 3,125 mg VO, 12/12h; progredir a cada 2 semanas para dose-alvo de 25-50 mg VO, 12/12h (50mg 12/12h se peso >85kg), uso contínuo.

• BisoprololBULA (comprimido 1,25mg, 2,5mg, 5mg, 10mg) — dose inicial 1,25 mg VO, 1x ao dia; progredir a cada 2 semanas para dose-alvo de 10 mg VO, 1x ao dia, uso contínuo.

• Succinato de metoprololBULABULA (comprimido 25mg, 50mg, 100mg - liberação prolongada) — dose inicial 12,5-25 mg VO, 1x ao dia; progredir a cada 2 semanas para dose-alvo de 200 mg VO, 1x ao dia, uso contínuo.

• Alerta: não iniciar/reintroduzir se paciente em uso de inotrópico, choque cardiogênico, bradicardia sintomática (FC <50 bpm) ou BAV avançado sem marca-passo.

• Alerta: se já em uso crônico, manter em dose reduzida (metade da dose) durante descompensação, salvo instabilidade hemodinâmica significativa.

III. Antagonista mineralocorticoide Opções de Antagonista mineralocorticoide (2):

• EspironolactonaBULA (comprimido 25mg, 100mg) — dose inicial 12,5-25 mg VO, 1x ao dia; dose-alvo de 25-50 mg VO, 1x ao dia, uso contínuo; ajustar para ClCr 30-49 mL/min: 25 mg em dias alternados; evitar se ClCr <30 mL/min ou K+ >5,0 mEq/L.

• Eplerenona (comprimido 25mg, 50mg) — dose inicial 25 mg VO, 1x ao dia; progredir para dose-alvo de 50 mg VO, 1x ao dia, uso contínuo; mesmos ajustes renais que espironolactona; preferir em caso de ginecomastia/mastalgia com espironolactona.

• Alerta: monitorar potássio e creatinina em 1 semana e 1 mês após início/titulação; risco de hipercalemia grave se associado a IECA/BRA/INRA.

IV. Inibidor de SGLT2 (benefício independente de diabetes, iniciar mesmo durante internação em paciente estável) Opções de iSGLT2 (2):

• DapagliflozinaBULA (comprimido 10mg) — 10 mg VO, 1x ao dia, uso contínuo; evitar se TFG <20-25 mL/min/1,73m² (conforme bula/diretriz vigente); suspender temporariamente em quadros de desidratação grave, cetoacidose ou pré-procedimento cirúrgico maior.

• Empaglifozina (comprimido 10mg, 25mg) — 10 mg VO, 1x ao dia, uso contínuo; mesmos cuidados de suspensão temporária e ajuste renal.

• Alerta: risco de depleção de volume e hipotensão quando associado a diuréticos em altas doses - reavaliar necessidade de diurético após início.

• Alerta: risco de infecção genital e cetoacidose euglicêmica (raro) - orientar sinais de alerta.

V. Vasodilatador combinado (alternativa em intolerância a IECA/BRA/INRA, especialmente em pacientes afrodescendentes com ICFEr sintomática) Opções de HidralazinaBULA + Nitrato (1 combinação):

• Hidralazina (comprimido 25mg, 50mg) — dose inicial 25 mg VO, 8/8h; progredir para dose-alvo de 75 mg VO, 8/8h, uso contínuo.
• Dinitrato de isossorbidaBULA (comprimido 5mg, 10mg) — dose inicial 10 mg VO, 8/8h; progredir para dose-alvo de 40 mg VO, 8/8h, uso contínuo.

I. Digitálico Opções de Digitálico (1):

• DigoxinaBULA (comprimido 0,25mg; ampola 0,25mg/mL) — dose de ataque (se necessário) 0,25-0,5 mg IV/VO, seguida de 0,25 mg a cada 6-8h até dose total de 0,75-1,5 mg em 24h; dose de manutenção 0,125-0,25 mg VO, 1x ao dia, uso contínuo; ajustar para ClCr <50 mL/min: 0,125 mg em dias alternados ou 0,0625 mg/dia; monitorar nível sérico (alvo 0,5-0,9 ng/mL) e sinais de intoxicação, especialmente com hipocalemia concomitante.