Insuficiência cardíaca aguda descompensada

Reconhecimento clínico: Suspeitar diante de piora aguda ou subaguda de dispneia, ortopneia, dispneia paroxística noturna, edema de membros inferiores, ganho de peso, estertores, turgência jugular, fadiga, hipoxemia ou sinais de baixo débito.

Avaliação inicial de gravidade: Definir rapidamente presença de congestão e de hipoperfusão. Perfil clínico prático: Quente e úmido: congesto, perfusão preservada. Frio e úmido: congesto, hipoperfundido — maior gravidade. Frio e seco: hipoperfundido, sem congestão importante. Quente e seco: compensado.

Sinais de hipoperfusão: Extremidades frias, oligúria, alteração do nível de consciência, hipotensão, pressão de pulso reduzida, lactato elevado.

Sinais de congestão: Estertores, edema, turgência jugular, refluxo hepatojugular, ascite, hepatomegalia, ortopneia e ganho de peso.

ECG: Pesquisar isquemia, fibrilação atrial, taquiarritmias, bradiarritmias, bloqueios e outras causas precipitantes.

Radiografia de tórax: Avaliar congestão pulmonar, edema alveolar, derrame pleural e diagnósticos diferenciais.

Ecocardiograma: Realizar com prioridade quando houver instabilidade, novo diagnóstico, suspeita de complicação mecânica, valvopatia, piora importante da função ventricular ou ausência de avaliação recente.

Exames laboratoriais: Hemograma; creatinina/eTFG; ureia; sódioBULA; potássioBULA; magnésioBULA; glicemia; função hepática; troponina; BNP/NT-proBNP quando diagnóstico for incerto; gasometria e lactato se hipoxemia, choque ou insuficiência respiratória.

Pesquisar fatores precipitantes: Síndrome coronariana aguda; arritmias; infecção; hipertensão descontrolada; baixa adesão; excesso de sal; piora renal; anemia; TEP; valvopatia aguda; uso de AINEs; suspensão de diuréticos; tireotoxicose.

Critérios de internação: Hipoxemia; congestão importante; necessidade de diurético EV; piora renal; arritmia relevante; pressão arterial inadequada; dor torácica; baixa resposta ao tratamento ambulatorial.

Critérios de UTI: Choque cardiogênico; necessidade de vasopressor/inotrópico; ventilação mecânica; edema agudo de pulmão grave; hipoxemia refratária; arritmia instável; baixo débito importante.

SódioBULA: Restringir excesso de sódio, principalmente em pacientes congestos.

Hidratação: Individualizar conforme estado volêmico e sódio sérico.

Restrição hídrica: Pode ser necessária em congestão importante, hiponatremia ou retenção hídrica significativa; frequentemente em torno de 1,5 a 2 L/dia, conforme contexto.

Evitar hiper-hidratação: Reposição excessiva pode agravar edema pulmonar e congestão.

Hipovolemia/baixo débito sem congestão: Pequeno teste de volume pode ser considerado em casos selecionados, com reavaliação frequente.

Peso diário: Monitorar diariamente em condições semelhantes.

Jejum: Manter apenas se houver necessidade de procedimento, ventilação não invasiva mal tolerada, instabilidade ou risco de aspiração.

TRATAMENTO CLÍNICO

Oxigênio: Administrar se houver hipoxemia, visando saturação adequada conforme condição clínica.

Ventilação não invasiva: Considerar CPAP/BiPAP em edema agudo de pulmão com desconforto respiratório, hipoxemia ou aumento importante do trabalho respiratório.

Intubação: Indicar se houver falha da VNI, rebaixamento do nível de consciência, exaustão respiratória, instabilidade hemodinâmica ou hipoxemia refratária.

Posicionamento: Manter cabeceira elevada em pacientes dispneicos/congestos.

Monitorização: PA, FC, SpO₂, ECG, diurese, balanço hídrico e peso.

DIURÉTICO — PRINCIPAL TERAPIA NA CONGESTÃO

FurosemidaBULA — paciente sem uso prévio: 20 a 40 mg EV inicialmente.

Furosemida — paciente já em uso crônico: Dose EV inicial aproximadamente equivalente ou superior à dose oral diária habitual, frequentemente 1 a 2,5 vezes a dose oral total diária.

Reavaliação: Avaliar resposta clínica e diurese nas primeiras horas.

Meta prática: Buscar redução progressiva da congestão, sem provocar hipotensão, hipovolemia ou piora renal excessiva.

Se resposta inadequada: Reavaliar dose; considerar aumento do diurético de alça ou associação sequencial de diuréticos.

HidroclorotiazidaBULA: 25 mg VO 1 vez ao dia, como adjuvante em resistência diurética selecionada.

ou

ClortalidonaBULA: 12,5 a 25 mg VO 1 vez ao dia.

Observação: associação aumenta risco de hipocalemia, hiponatremia e piora renal; monitorar eletrólitos.

VASODILATADORES — SE PRESSÃO ARTERIAL PERMITIR

Nitroglicerina EV: 5 a 10 mcg/min EV em infusão contínua, com titulação rápida conforme pressão arterial e sintomas. Particularmente útil em: edema agudo de pulmão hipertensivo e síndrome coronariana associada.

Nitroprussiato de sódioBULA: 0,3 mcg/kg/min EV inicialmente, titulando conforme resposta. Pode ser útil em: hipertensão importante, insuficiência mitral aguda ou pós-carga elevada.

Evitar vasodilatadores: Hipotensão, choque, estenose aórtica crítica ou outras situações com dependência de pressão de perfusão.

INOTRÓPICOS — BAIXO DÉBITO/CHOQUE

DobutaminaBULA: 2 a 5 mcg/kg/min EV em infusão contínua, com titulação conforme perfusão, pressão arterial e frequência cardíaca. Pode ser aumentada conforme resposta.

Indicação: baixo débito com hipoperfusão, especialmente quando pressão arterial é limítrofe ou suportada.

MilrinonaBULA: 0,125 a 0,25 mcg/kg/min EV em infusão contínua, podendo titular conforme resposta. Evitar bolus em pacientes instáveis. Ajustar na insuficiência renal.

Cuidado: pode causar hipotensão e arritmias.

VASOPRESSOR — CHOQUE

Noradrenalina: 0,05 a 0,1 mcg/kg/min EV em infusão contínua, titulando para perfusão e pressão arterial adequadas.

Indicação: choque cardiogênico com hipotensão importante.

Pode ser associada a inotrópico se persistir baixo débito.

MEDICAÇÕES CRÔNICAS DURANTE DESCOMPENSAÇÃO

Betabloqueador: Manter se possível em paciente hemodinamicamente estável. Reduzir ou suspender temporariamente se choque, bradicardia importante, BAV ou necessidade de inotrópico.

IECA/BRA/ARNI: Manter quando possível. Suspender temporariamente se hipotensão importante, hipercalemia grave ou piora renal relevante.

EspironolactonaBULA: Manter se potássioBULA e função renal permitirem.

SGLT2: Pode ser mantido ou iniciado em paciente estabilizado, conforme função renal e risco de cetoacidose; evitar em choque, jejum prolongado ou instabilidade metabólica.

ANTICOAGULAÇÃO

Profilaxia de TEV: Considerar em pacientes hospitalizados e imobilizados, salvo contraindicação.

EnoxaparinaBULA profilática: 40 mg SC 1 vez ao dia. Ajustar em insuficiência renal e obesidade conforme protocolo.

Anticoagulação plena: Somente se houver indicação formal, como FA, TVP, TEP ou trombo intracavitário.

Balanço hídrico: Registrar rigorosamente entradas e saídas.

Diurese: Monitorar resposta após diurético; queda importante pode indicar hipoperfusão ou piora renal.

Peso: Avaliar diariamente.

Eletrólitos: Controlar sódioBULA, potássioBULA e magnésioBULA, especialmente com diuréticos.

Função renal: Monitorar creatinina/eTFG durante descongestão.

Hipocalemia: Corrigir quando necessário, principalmente pelo risco de arritmias.

Hiponatremia: Frequentemente indica maior gravidade e retenção hídrica; evitar correção rápida.

AINEs: Suspender ou evitar, pois podem piorar retenção de sódio, função renal e resposta diurética.

MetforminaBULA: Considerar suspensão temporária em hipoxemia grave, choque, insuficiência renal aguda ou instabilidade.

Arritmias: Tratar precipitantes e controlar ritmo/frequência conforme estabilidade.

Dor torácica: Pesquisar imediatamente síndrome coronariana aguda.

Infecção: Pesquisar e tratar rapidamente quando houver suspeita.

Sinais de baixo débito: Hipotensão, extremidades frias, oligúria, confusão e lactato elevado exigem reavaliação imediata.

Sinais de deterioração respiratória: Taquipneia progressiva, fadiga, hipoxemia, uso de musculatura acessória ou rebaixamento do nível de consciência.

Alta hospitalar: Considerar apenas após melhora da congestão, estabilidade hemodinâmica, ajuste do esquema oral, função renal aceitável e orientação de seguimento.

Educação na alta: Orientar peso diário, redução de sal, adesão às medicações, reconhecimento precoce de piora e retorno imediato se dispneia, edema ou ganho rápido de peso.

Conduta principal: Na insuficiência cardíaca aguda descompensada, a prioridade é definir congestão e perfusão. Paciente congesto e perfundido deve receber diurético EV e, se hipertenso, vasodilatador. Paciente com hipoperfusão ou choque exige suporte hemodinâmico com noradrenalina e/ou inotrópico, além de investigação e tratamento imediato do fator precipitante.

SBC IC; ESC Heart Failure.