Hipertensão arterial resistente

Definição: Considerar hipertensão arterial resistente quando a pressão arterial permanece acima da meta apesar do uso de pelo menos 3 classes anti-hipertensivas em doses adequadas, idealmente incluindo bloqueador do sistema renina-angiotensina, bloqueador de canal de cálcioBULA e diurético, ou quando são necessários 4 ou mais fármacos para manter a pressão controlada.

Confirmar se é realmente resistente: Antes de classificar como hipertensão resistente verdadeira, excluir pseudorresistência.

Avaliar pseudorresistência: Confirmar técnica correta de aferição da pressão arterial; manguito adequado; adesão ao tratamento; doses e horários corretos; efeito do avental branco; uso de medicamentos ou substâncias que elevam pressão.

MAPA ou MRPA: Utilizar para excluir hipertensão do avental branco e confirmar elevação sustentada fora do consultório.

Revisar adesão: Investigar esquecimentos, efeitos adversos, custo, número excessivo de comprimidos e dificuldade de acesso aos medicamentos.

Medicamentos/substâncias que podem elevar pressão: Anti-inflamatórios não esteroidais; corticosteroides; descongestionantes simpaticomiméticos; estimulantes; anfetaminas; alguns antidepressivos; ciclosporinaBULA; tacrolimoBULA; eritropoetina; anticoncepcionais contendo estrogênio; cocaína; excesso de álcool; alcaçuz e consumo elevado de sódioBULA.

Pesquisar causas secundárias: Apneia obstrutiva do sono; hiperaldosteronismo primário; doença renal crônica; estenose de artéria renal; feocromocitoma/paraganglioma; síndrome de Cushing; doenças da tireoide; coarctação de aorta e outras causas conforme contexto clínico.

Exames iniciais: Creatinina/eTFG; ureia; sódio; potássioBULA; glicemia/HbA1c; perfil lipídico; urina tipo I; relação albumina/creatinina urinária; TSH; ECG.

Hiperaldosteronismo primário: Considerar relação aldosterona/renina especialmente em hipertensão resistente, hipocalemia espontânea ou induzida por diurético, incidentaloma adrenal ou história familiar sugestiva.

Apneia obstrutiva do sono: Pesquisar roncos, pausas respiratórias, sonolência diurna, obesidade e hipertensão predominantemente noturna; solicitar estudo do sono quando indicado.

Estenose de artéria renal: Considerar investigação em início abrupto ou piora acelerada da hipertensão, edema agudo de pulmão recorrente, piora significativa da função renal após IECA/BRA, assimetria renal ou sopro abdominal sugestivo.

Lesão de órgão-alvo: Pesquisar hipertrofia ventricular esquerda, insuficiência cardíaca, doença renal, retinopatia, doença arterial coronariana, AVC/AIT e doença arterial periférica.

SódioBULA: Reduzir de forma significativa o consumo de sal; evitar embutidos, enlatados, temperos industrializados, alimentos ultraprocessados e excesso de sal de adição.

Meta prática de sódio: Buscar ingestão inferior a aproximadamente 2 g de sódio/dia, equivalente a cerca de 5 g de sal de cozinha/dia, quando possível.

Dieta tipo DASH: Priorizar verduras, legumes, frutas, cereais integrais, leguminosas, laticínios com menor teor de gordura, proteínas magras e oleaginosas.

PotássioBULA alimentar: Estimular alimentos ricos em potássio quando não houver doença renal avançada ou hipercalemia.

Peso corporal: Orientar redução ponderal em pacientes com sobrepeso ou obesidade.

Álcool: Reduzir ou suspender consumo excessivo.

CafeínaBULA: Evitar excesso, principalmente quando houver elevação pressórica relacionada ao consumo.

Hidratação: Manter ingestão hídrica habitual adequada; não há indicação de hiper-hidratação para tratamento da hipertensão.

Restrição hídrica: Individualizar apenas quando houver insuficiência cardíaca, doença renal avançada, hiponatremia ou outra indicação clínica.

TRATAMENTO CLÍNICO

Atividade física: Estimular atividade aeróbica regular, idealmente pelo menos 150 minutos por semana de intensidade moderada, conforme capacidade clínica.

Controle de peso: Redução de peso pode produzir queda clinicamente relevante da pressão arterial.

Tabagismo: Cessação absoluta para redução do risco cardiovascular global.

Sono: Tratar apneia obstrutiva do sono quando presente; CPAP pode contribuir para melhor controle pressórico em pacientes selecionados.

Redução de estresse: Orientar regularidade do sono, atividade física e estratégias de manejo do estresse como medidas complementares.

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO ESQUEMA BASE

IECA — EnalaprilBULA: 10 a 20 mg VO de 12/12 horas. Dose máxima usual: 40 mg/dia. Monitorar: creatinina e potássioBULA.

ou

BRA — LosartanaBULA: 50 mg VO de 12/12 horas. Dose máxima usual: 100 mg/dia. Monitorar: creatinina e potássio.

Não associar IECA + BRA.

Bloqueador de canal de cálcioBULA — Amlodipino: 5 mg VO 1 vez ao dia, podendo aumentar para 10 mg/dia. Principais efeitos adversos: edema periférico, rubor, cefaleia.

Diurético tiazídico/tiazídico-like — ClortalidonaBULA: 12,5 mg VO 1 vez ao dia, podendo aumentar para 25 mg/dia. Preferência frequente na hipertensão resistente pela longa duração de ação.

ou

IndapamidaBULA: 1,5 mg VO 1 vez ao dia, na formulação de liberação prolongada. ou 2,5 mg VO 1 vez ao dia, conforme apresentação.

HidroclorotiazidaBULA: 25 mg VO 1 vez ao dia. Pode ser utilizada, embora clortalidona ou indapamida geralmente tenham efeito anti-hipertensivo mais prolongado.

QUARTA DROGA — PREFERENCIAL

EspironolactonaBULA: 25 mg VO 1 vez ao dia. Pode aumentar para 50 mg/dia conforme resposta e tolerância.

Indicação: uma das principais opções de quarta linha em hipertensão resistente verdadeira.

Monitorar: Potássio e creatinina antes do início e após introdução/titulação.

Cautela: Doença renal avançada e hipercalemia.

Eplerenona: 25 mg VO 1 a 2 vezes ao dia, conforme resposta. Alternativa quando houver ginecomastia ou intolerância à espironolactona.

OUTRAS OPÇÕES

Betabloqueador — CarvedilolBULA: 6,25 a 12,5 mg VO de 12/12 horas, com titulação conforme frequência cardíaca e pressão. Mais útil quando houver indicação associada, como insuficiência cardíaca, doença coronariana ou taquiarritmia.

BisoprololBULA: 2,5 a 5 mg VO 1 vez ao dia, com titulação conforme necessidade.

DoxazosinaBULA: 1 a 2 mg VO à noite inicialmente, com titulação progressiva. Pode ser útil especialmente quando houver hiperplasia prostática associada. Risco: hipotensão ortostática.

ClonidinaBULA: 0,1 mg VO de 8/8 a 12/12 horas, conforme resposta. Utilizar com cautela devido a sedação, boca seca, bradicardia e risco de hipertensão rebote se retirada abruptamente.

HidralazinaBULA: 25 mg VO de 8/8 horas, podendo titular conforme resposta. Utilizar em casos selecionados; pode causar taquicardia reflexa, retenção hídrica e cefaleia.

FurosemidaBULA: 20 a 40 mg VO 1 a 2 vezes ao dia. Preferir diurético de alça quando houver doença renal avançada, edema importante ou insuficiência cardíaca, em vez de simplesmente aumentar tiazídico.

Não intensificar tratamento sem confirmar adesão: Falta de adesão é uma das causas mais comuns de aparente hipertensão resistente.

MAPA/MRPA: Confirmar pressão elevada fora do consultório antes de aumentar excessivamente o número de medicamentos sempre que possível.

Hipotensão ortostática: Medir pressão sentado/deitado e em ortostatismo, principalmente em idosos, diabéticos e pacientes usando múltiplos anti-hipertensivos.

PotássioBULA: Monitorar especialmente com IECA, BRA e espironolactonaBULA.

Função renal: Reavaliar creatinina/eTFG após introdução ou intensificação de bloqueadores do sistema renina-angiotensina, antagonistas de mineralocorticoide e diuréticos.

AINEs: Evitar uso frequente, pois podem elevar a pressão e reduzir resposta aos anti-hipertensivos.

Descongestionantes: Evitar pseudoefedrinaBULA e outros simpaticomiméticos em pacientes com pressão descontrolada.

Emergência hipertensiva: PA muito elevada associada a lesão aguda de órgão-alvo — encefalopatia, AVC, síndrome coronariana, edema agudo de pulmão, dissecção de aorta, insuficiência renal aguda ou retinopatia grave — exige tratamento hospitalar imediato.

PA elevada sem lesão aguda de órgão-alvo: Evitar redução abrupta da pressão com medicações de ação rápida; ajustar tratamento oral e reavaliar.

Encaminhamento especializado: Considerar Cardiologia ou Nefrologia quando hipertensão permanecer não controlada após confirmação de resistência verdadeira e otimização adequada do esquema terapêutico.

Conduta principal: Hipertensão resistente deve ser confirmada antes de simplesmente acrescentar medicamentos. O manejo ideal inclui excluir pseudorresistência e causas secundárias, reduzir sódioBULA, confirmar adesão, utilizar esquema de base com IECA/BRA + bloqueador de canal de cálcioBULA + diurético tiazídico-like em doses adequadas e, na ausência de contraindicação, acrescentar espironolactona como quarta droga.

SBC/SBH; AHA; ESC.