Flutter atrial

1. Avaliação Inicial: Avaliar a estabilidade hemodinâmica do paciente. Flutter atrial com instabilidade hemodinâmica (hipotensão, choque, isquemia miocárdica aguda, insuficiência cardíaca aguda) exige cardioversão elétrica sincronizada de urgência.
2. Diagnóstico: Confirmar o diagnóstico de flutter atrial através de ECG de 12 derivações (ondas F em 'dente de serra', mais visíveis em V1 e derivações inferiores, geralmente com frequência atrial de 250-350 bpm e condução AV variável, comumente 2:1 ou 4:1).
3. Objetivos do Tratamento: Definir a estratégia: controle de frequência (rate control) ou controle de ritmo (rhythm control), e iniciar a anticoagulação adequada.
4. Anticoagulação: Essencial. Em flutter atrial com duração > 48 horas ou de tempo incerto, é mandatória a anticoagulação terapêutica por, no mínimo, 3 semanas antes da cardioversão (elétrica ou farmacológica) ou realizar ecocardiograma transesofágico (ETE) para excluir trombos atriais. Se não houver trombos, a cardioversão pode ser realizada após heparinização. Manter anticoagulação por, no mínimo, 4 semanas após a cardioversão, e avaliar necessidade de longo prazo conforme score CHA2DS2-VASc.
5. Critérios de Estabilidade: Ausência de dor torácica, dispneia, hipotensão (PAS < 90 mmHg), sinais de hipoperfusão ou rebaixamento do nível de consciência.
6. Causas Reversíveis: Investigar e tratar fatores precipitantes como distúrbios eletrolíticos (hipocalemia, hipomagnesemia), hipertiroidismo, infecções, isquemia miocárdica, abuso de álcool, embolia pulmonar.

1. Dieta: Se planeja cardioversão elétrica ou procedimentos que requerem sedação/anestesia, manter dieta zero (jejum de sólidos por 8 horas e líquidos claros por 2 horas) conforme protocolo da instituição.
2. Hidratação: Manter hidratação venosa com soro fisiológico 0,9% (ex: 500 mL IV em 4-6 horas) se o paciente estiver em jejum, instável ou com sinais de desidratação. Após estabilização e descarte de contraindicações, progredir para dieta oral livre, evitando excesso de cafeínaBULA e álcool.

A. Controle de Frequência Cardíaca (Rate Control)

Prioridade em pacientes estáveis ou quando o controle de ritmo não é a estratégia inicial.

• Betabloqueadores:
  • MetoprololBULA: Metoprolol 1 mg/mL, 2.5 a 5 mg IV lento (em 2 a 5 minutos), podendo repetir a dose a cada 5 a 10 minutos, até uma dose máxima total de 15 mg em 24 horas. Seguido de: Metoprolol 25 a 100 mg VO 1-2x/dia (dependendo da formulação e resposta clínica), conforme tolerância e controle da frequência.
• Bloqueadores dos Canais de CálcioBULA (Não-Diidropiridínicos):
  • DiltiazemBULA: Diltiazem 5 mg/mL, 0.25 mg/kg IV em bolus lento (em 2 minutos). Se a resposta for inadequada após 15 minutos, pode-se administrar um segundo bolus de 0.35 mg/kg IV (em 2 minutos). Seguido de: Infusão contínua de Diltiazem 5 a 15 mg/hora, ajustando para manter a frequência cardíaca alvo. Transição para VO: Diltiazem 30 a 120 mg VO 3x/dia ou formulações de liberação prolongada.
• Glicosídeos Cardíacos (em casos selecionados, como IC com FE reduzida ou hipotensão):
  • DigoxinaBULA: Digoxina 0.25 mg/mL, 0.25 a 0.5 mg IV lento. Doses adicionais de 0.125 a 0.25 mg podem ser administradas a cada 6 horas, até uma dose de ataque total de 1 a 1.5 mg em 24 horas. Seguido de: Digoxina 0.125 a 0.25 mg VO 1x/dia, ajustado pela função renal e níveis séricos.

B. Controle de Ritmo Cardíaco (Rhythm Control)

Considerar em pacientes sintomáticos, instáveis ou em que o controle de frequência não foi eficaz.

• Cardioversão Elétrica Sincronizada: Urgente se instabilidade hemodinâmica (Iniciar com 50 J monofásico ou 25 J bifásico, com escalonamento rápido se necessário). Eletiva para pacientes estáveis após adequada anticoagulação. Realizar sob sedação consciente (ex: MidazolamBULA + Fentanil). Preparar material de reanimação.
• Cardioversão Farmacológica (menos eficaz que elétrica para flutter, mas pode ser tentada em casos específicos):
  • AmiodaronaBULA: Amiodarona 50 mg/mL, 150 mg IV em 10 minutos, seguido de 1 mg/min por 6 horas, e depois 0.5 mg/min por 18 horas ou mais, até dose máxima diária de 2200 mg. Transição para VO: Amiodarona 200 a 400 mg VO 2-3x/dia (dose de ataque), depois 100 a 400 mg VO 1x/dia (dose de manutenção).

C. Anticoagulação

Indispensável para prevenção de tromboembolismo.

• Aguda (antes da cardioversão para flutter > 48h ou tempo incerto):
  • Heparina Não Fracionada (HNF): 5000 UI IV em bolus, seguido de infusão contínua de 10-18 UI/kg/h, ajustada para manter TTPA entre 1.5 a 2.5 vezes o valor de controle.
  • EnoxaparinaBULA: Enoxaparina 1 mg/kg SC 2x/dia ou 1.5 mg/kg SC 1x/dia (dose terapêutica). Em idosos ou com insuficiência renal, considerar Enoxaparina 1 mg/kg SC 1x/dia.
• Crônica (manutenção pós-cardioversão e conforme score CHA2DS2-VASc):
  • VarfarinaBULA: Iniciar com Varfarina 5 mg VO 1x/dia, ajustando a dose para manter INR entre 2.0 e 3.0. Monitorar frequentemente.
  • Anticoagulantes Orais Diretos (DOACs/NOACs):
    • Dabigatrana: Dabigatrana 150 mg VO 2x/dia (ou 110 mg VO 2x/dia para critérios específicos).
    • RivaroxabanaBULA: Rivaroxabana 20 mg VO 1x/dia (ou 15 mg VO 1x/dia para insuficiência renal moderada).
    • ApixabanaBULA: Apixabana 5 mg VO 2x/dia (ou 2.5 mg VO 2x/dia para critérios específicos).
• Duração da Anticoagulação: Mínimo de 4 semanas após cardioversão. Avaliar a necessidade de anticoagulação a longo prazo com base no escore CHA2DS2-VASc do paciente.

1. Monitorização Contínua: Monitorização cardíaca contínua (ECG), pressão arterial, oximetria de pulso. Observar sinais de deterioração hemodinâmica ou reversão espontânea do ritmo.
2. Acesso Venoso: Manter acesso venoso calibroso para administração de medicações.
3. Avaliação Eletrolítica: Reposição de eletrólitos (K+, Mg++) se necessário, para otimizar a resposta às drogas e prevenir arritmias.
4. Controle da Dor/Ansiedade: Em caso de dor torácica ou ansiedade, administrar analgésicos e ansiolíticos conforme protocolo. A dor e ansiedade podem agravar ou precipitar arritmias.
5. Exames Complementares: Realizar exames laboratoriais (hemograma, eletrólitos, função renal e hepática, hormônios tireoidianos, troponinas se dor torácica) e ecocardiograma transtorácico (ETT) para avaliar a estrutura cardíaca e função ventricular. Ecocardiograma transesofágico (ETE) se flutter > 48h ou tempo incerto e planejamento de cardioversão imediata.
6. Eletrofisiologia: Considerar avaliação por eletrofisiologista para ablação por cateter de flutter atrial típico, que tem altas taxas de sucesso e pode ser curativo, reduzindo a necessidade de medicamentos a longo prazo.

Diretrizes Brasileiras e Internacionais de Cardiologia, com foco em Arritmias Cardíacas.