Cardiologia

Fibrilacao Atrial

Conduta hospitalar e ambulatorial para fibrilação atrial: controle de frequência, controle de ritmo, cardioversão e anticoagulação para prevenção de eventos tromboembólicos.

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Orientações ao Prescritor
  1. Confirmar o diagnóstico por ECG de 12 derivações (ausência de onda P, intervalos R-R irregularmente irregulares) e classificar o padrão clínico: paroxística (reverte espontaneamente em até 7 dias), persistente (>7 dias, necessita intervenção para reversão), persistente de longa duração (>12 meses) ou permanente (decisão conjunta de não mais tentar restaurar ritmo sinusal).
  2. Avaliar estabilidade hemodinâmica imediatamente: hipotensão sintomática, edema agudo de pulmão, isquemia miocárdica ativa ou rebaixamento do nível de consciência indicam cardioversão elétrica sincronizada imediata, independentemente do tempo de anticoagulação.
  3. Estratificar risco tromboembólico com escore CHA2DS2-VASc (Insuficiência cardíaca/disfunção de VE=1, Hipertensão=1, Idade ≥75=2, Diabetes=1, AVC/AIT/tromboembolismo prévio=2, Doença vascular=1, Idade 65-74=1, Sexo feminino=1). Escore ≥2 em homens ou ≥3 em mulheres indica anticoagulação formal; escore 1 (homem) ou 2 (mulher) deve ser individualizado.
  4. Estratificar risco hemorrágico com escore HAS-BLED (não contraindica anticoagulação, mas direciona correção de fatores modificáveis: HAS não controlada, uso concomitante de AINE/antiagregante, INR lábil, etilismo).
  5. Investigar causa/gatilho reversível: hipertireoidismo, distúrbio hidroeletrolítico, sepse, pós-operatório, embolia pulmonar, valvopatia mitral, uso de álcool ou estimulantes — tratar a causa de base concomitantemente.
  6. Diferenciar FA valvular (estenose mitral moderada-grave ou prótese valvar mecânica) de FA não valvular: FA valvular exige varfarinaBULA, contraindicando DOACs.
  7. Antes de cardioversão eletiva (elétrica ou farmacológica) em FA com duração ≥48h ou tempo indeterminado, garantir anticoagulação terapêutica por pelo menos 3 semanas prévias (ou ecocardiograma transesofágico excluindo trombo em apêndice atrial esquerdo) e manter por no mínimo 4 semanas após o procedimento.
  8. Reavaliar necessidade de anticoagulação crônica em toda consulta de retorno — a decisão é baseada no risco tromboembólico, não na presença ou ausência de sintomas ou no ritmo atual (mesmo pacientes revertidos a ritmo sinusal mantêm indicação se CHA2DS2-VASc elevado).
Classificação de Gravidade e Escores

Classificação temporal:

  • FA de início recente: <48 horas de duração confirmada.
  • FA persistente/duração indeterminada: ≥48 horas ou tempo desconhecido.

Escore CHA2DS2-VASc (risco de AVC): pontuação de 0 a 9, orienta indicação de anticoagulação.

Escore HAS-BLED (risco de sangramento): pontuação de 0 a 9, orienta monitorização e correção de fatores de risco modificáveis, sem contraindicar anticoagulação isoladamente.

Escore EHRA de sintomas: EHRA I (assintomático) a EHRA IV (incapacitante) — orienta agressividade da estratégia de controle de ritmo versus frequência.

Dieta e Hidratação
  1. Dieta hipossódica (<2g de sódioBULA/dia) em pacientes com insuficiência cardíaca associada ou hipertensão descompensada.
  2. Restrição de álcool: orientar abstinência ou redução significativa, pois é gatilho reconhecido de recorrência de FA ("holiday heart syndrome").
  3. Restrição de cafeínaBULA/estimulantes em pacientes com FA sintomática frequente, embora evidência de benefício seja limitada — individualizar conforme percepção de gatilho pelo paciente.
  4. Manter hidratação adequada, evitando desidratação que predispõe a hipotensão em uso de antiarrítmicos e a instabilidade do INR em uso de varfarinaBULA.
  5. Pacientes em uso de varfarina: orientar consistência na ingestão de vitamina K (vegetais verde-escuros), evitando grandes variações que desestabilizam o INR — não é necessário eliminar esses alimentos, apenas manter padrão regular.
  6. Em uso de amiodaronaBULA, evitar suco de toranja (grapefruit) pelo risco de interação medicamentosa (inibição do CYP3A4).
  7. Estimular perda de peso em pacientes obesos e prática de atividade física regular moderada, pois reduzem carga arrítmica e recorrência de FA (parte do manejo de fatores de risco cardiovasculares).
Tratamento Farmacológico
Esquema A — Controle de frequência cardíaca em FA com resposta ventricular rápida, hemodinamicamente estável (estratégia de primeira linha na maioria dos pacientes, meta de FC <110 bpm em repouso, ou <80 bpm se sintomático)

I. Betabloqueadores (primeira escolha, especialmente se cardiopatia isquêmica ou ICFEr associada) Opções de betabloqueador (4):

  • MetoprololBULA (tartarato 25/50/100 mg; succinato 25/50/100/200 mg; ampola 5 mg/5 mL) — Agudo IV: 2,5-5 mg em bolus lento (2 min), pode repetir até 3 doses com intervalo de 5 min; manutenção VO: tartarato 25-100 mg 12/12h ou succinato 25-200 mg 1x/dia, uso contínuo.
  • EsmololBULA (ampola 100 mg/10 mL) — dose de ataque 500 mcg/kg IV em 1 minuto, seguido de infusão contínua 50-200 mcg/kg/min, titulável conforme resposta (uso em UTI/monitorização contínua).
  • PropranololBULA (comprimido 10/40 mg) — 10-40 mg VO de 8/8h, uso contínuo.
  • AtenololBULA (comprimido 25/50/100 mg) — 25-100 mg VO 1x/dia, uso contínuo; ajustar para ClCr <35 mL/min (dose máxima 50 mg/dia).
  • Alerta: evitar em broncoespasmo grave, bloqueio AV avançado sem marca-passo e choque cardiogênico.

II. Bloqueadores dos canais de cálcioBULA não-diidropiridínicos (alternativa aos betabloqueadores; contraindicados em ICFEr com FEVE <40%) Opções de bloqueador de canal de cálcio (2):

  • DiltiazemBULA (comprimido 30/60 mg, XR 120/180/240/300/360 mg; ampola 25 mg/5 mL) — Agudo IV: 0,25 mg/kg em 2 minutos; se resposta insuficiente em 15 min, repetir 0,35 mg/kg; manutenção infusão 5-15 mg/h; VO: 60-120 mg 8/8h ou formulação XR 120-360 mg 1x/dia, uso contínuo.
  • VerapamilBULA (comprimido 80/120 mg, retard 120/240 mg; ampola 5 mg/2 mL) — Agudo IV: 5-10 mg em 2 minutos, pode repetir 10 mg após 30 min; manutenção VO: 80-120 mg 8/8h ou retard 120-240 mg 1x/dia, uso contínuo.
  • Alerta: não associar com betabloqueador IV pelo risco de bradicardia/bloqueio AV grave; evitar em pré-excitação ventricular (WPW) com FA — risco de condução acelerada pela via acessória.

III. Digitálicos (adjuvante ou primeira linha em pacientes com ICFEr e hipotensão, quando betabloqueador/BCC não são bem tolerados)

  • DigoxinaBULA (comprimido 0,25 mg; ampola 0,25 mg/mL) — Ataque IV/VO 0,25-0,5 mg, seguido de 0,25 mg a cada 6 horas até dose total de 1-1,5 mg em 24 horas; manutenção 0,125-0,25 mg VO 1x/dia, uso contínuo. Ajustar para ClCr <60 mL/min: reduzir dose de manutenção para 0,0625-0,125 mg/dia e monitorizar nível sérico (alvo 0,5-0,9 ng/mL); contraindicado em ClCr <10 mL/min sem ajuste rigoroso.
Esquema B — Cardioversão farmacológica em FA de início recente (<48h) ou já anticoagulada adequadamente, hemodinamicamente estável, com decisão de controle de ritmo

I. Antiarrítmicos classe IC (apenas na ausência de cardiopatia estrutural, isquemia ou disfunção ventricular significativa) Opções de antiarrítmico classe IC (2):

  • PropafenonaBULA (comprimido 150/300 mg; ampola 70 mg/20 mL) — Estratégia "pill-in-the-pocket" (paciente previamente testado em ambiente hospitalar): 450-600 mg VO em dose única (450 mg se peso <70 kg, 600 mg se ≥70 kg); IV 1,5-2 mg/kg em 10-20 minutos.
  • Flecainida (comprimido 100 mg — disponibilidade restrita no Brasil) — 200-300 mg VO em dose única ("pill-in-the-pocket"); IV 1,5-3 mg/kg em 10-20 minutos.
  • Alerta: sempre associar bloqueador do nó AV (betabloqueador ou BCC não-diidropiridínico) previamente, pelo risco de flutter atrial com condução 1:1.

II. Antiarrítmico classe III (opção em cardiopatia estrutural, ICFEr ou hipertrofia ventricular significativa)

  • AmiodaronaBULA (comprimido 200 mg; ampola 150 mg/3 mL) — Ataque IV 150 mg diluído em 10 minutos, seguido de infusão 1 mg/min por 6 horas e depois 0,5 mg/min por 18 horas (dose total ~24h não deve exceder 2,2 g); via oral para impregnação: 600-800 mg/dia fracionados por 1-3 semanas, seguido de dose de manutenção de 200 mg 1x/dia.
  • Alerta: monitorizar função tireoidiana e hepática antes do início e a cada 6 meses; risco de toxicidade pulmonar em uso prolongado; ajustar/reduzir dose de varfarinaBULA concomitante (potencializa efeito anticoagulante).
Esquema C — Anticoagulação para prevenção de eventos tromboembólicos (indicada conforme CHA2DS2-VASc, independentemente da estratégia de ritmo ou frequência escolhida)

I. Anticoagulantes orais diretos — DOACs (primeira linha na FA não valvular) Opções de DOAC (4):

  • RivaroxabanaBULA (comprimido 10/15/20 mg) — 20 mg VO 1x/dia junto com a refeição principal, uso contínuo; ajustar para ClCr 15-49 mL/min: 15 mg 1x/dia; evitar se ClCr <15 mL/min.
  • ApixabanaBULA (comprimido 2,5/5 mg) — 5 mg VO 12/12h, uso contínuo; reduzir para 2,5 mg VO 12/12h se presentes ≥2 dos critérios: idade ≥80 anos, peso ≤60 kg, creatinina sérica ≥1,5 mg/dL.
  • Dabigatrana (cápsula 75/110/150 mg) — 150 mg VO 12/12h, uso contínuo; reduzir para 110 mg VO 12/12h se idade ≥80 anos, uso concomitante de verapamilBULA, ou alto risco hemorrágico; contraindicado se ClCr <30 mL/min.
  • Edoxabana (comprimido 30/60 mg) — 60 mg VO 1x/dia, uso contínuo; reduzir para 30 mg 1x/dia se ClCr 15-50 mL/min, peso ≤60 kg, ou uso concomitante de inibidores potentes de glicoproteína-P (ex.: verapamil, dronedarona); não utilizar se ClCr >95 mL/min (menor eficácia demonstrada) nem se ClCr <15 mL/min.
  • Alerta: DOACs contraindicados em FA valvular (estenose mitral moderada-grave, prótese valvar mecânica) e gestação.

II. Antagonista de vitamina K (indicado em FA valvular, prótese mecânica, estenose mitral reumática moderada-grave, ou quando DOAC indisponível/contraindicado)

  • VarfarinaBULA (comprimido 1/2,5/5 mg) — Dose inicial 5 mg VO 1x/dia (2,5 mg em idosos ou hepatopatas), ajustar conforme INR; alvo INR 2,0-3,0 (FA não valvular) ou 2,5-3,5 (prótese valvar mecânica mitral); uso contínuo com monitorização de INR a cada 4 semanas quando estável.
  • Alerta: interações múltiplas (antibióticos, amiodaronaBULA, AINEs, fitoterápicos); necessária ponte com heparina em situações de urgência para anticoagulação plena.

III. Terapia de oclusão percutânea do apêndice atrial esquerdo (alternativa não farmacológica)

  • Considerar em pacientes com contraindicação absoluta a anticoagulação oral prolongada e alto risco tromboembólico — procedimento intervencionista, não farmacológico, avaliado em conjunto com hemodinâmica/cirurgia cardíaca.
Esquema D — Manutenção do ritmo sinusal a longo prazo (terapia antiarrítmica profilática após cardioversão bem-sucedida, em estratégia de controle de ritmo)

I. Antiarrítmicos classe III Opções de antiarrítmico classe III (3):

  • AmiodaronaBULA (comprimido 200 mg) — 200 mg VO 1x/dia, uso contínuo (após fase de impregnação); fármaco mais eficaz para manutenção do ritmo sinusal, porém com maior perfil de efeitos adversos extracardíacos em longo prazo.
  • SotalolBULA (comprimido 80/160 mg) — dose inicial 80 mg VO 12/12h, pode progredir para dose-alvo de 160 mg VO 12/12h conforme tolerância e QTc; ajustar para ClCr 30-60 mL/min: intervalo de 24h entre doses; contraindicado se ClCr <30 mL/min.
  • Dronedarona (comprimido 400 mg) — 400 mg VO 12/12h, uso contínuo; contraindicado em insuficiência cardíaca classe funcional III-IV ou instável e em FA permanente.

II. Antiarrítmicos classe IC (apenas sem cardiopatia estrutural) Opções de antiarrítmico classe IC (2):

  • PropafenonaBULA (comprimido 150/300 mg) — dose inicial 150 mg VO 8/8h, pode progredir para dose-alvo de 300 mg VO 8/8h conforme tolerância, uso contínuo.
  • Flecainida (comprimido 100 mg) — dose inicial 50 mg VO 12/12h, progredir para dose-alvo de 150 mg VO 12/12h, uso contínuo.
Esquema E — FA com instabilidade hemodinâmica (edema agudo de pulmão, hipotensão sintomática, angina, rebaixamento do nível de consciência)

I. Cardioversão elétrica sincronizada imediata é o tratamento de escolha (procedimento elétrico, não farmacológico) — não postergar por aguardar anticoagulação em cenário de instabilidade grave, mas iniciar heparina não fracionada ou HBPM em dose terapêutica antes ou imediatamente após o procedimento.

II. Sedação para cardioversão elétrica Opções de sedativo (3):

  • EtomidatoBULA (ampola 20 mg/10 mL) — 0,15-0,3 mg/kg IV em bolus único, imediatamente antes do choque.
  • MidazolamBULA (ampola 15 mg/3 mL) — 0,05-0,1 mg/kg IV em bolus, titulado conforme sedação.
  • PropofolBULA (ampola 200 mg/20 mL) — 1-2 mg/kg IV em bolus lento, com monitorização hemodinâmica contínua.
Cuidados
  1. Monitorização contínua de ECG e pressão arterial durante infusão de antiarrítmicos IV (amiodaronaBULA, propafenonaBULA) e em cardioversão elétrica.
  2. Avaliar QTc antes e durante uso de sotalolBULA e amiodarona; suspender/reduzir dose se QTc >500 ms.
  3. Corrigir distúrbios eletrolíticos (potássioBULA e magnésioBULA) antes de iniciar antiarrítmicos, mantendo K+ >4,0 mEq/L e Mg2+ >2,0 mg/dL para reduzir risco de torsades de pointes.
  4. Checar função renal e hepática antes de escolher e ajustar dose de DOAC, digoxinaBULA e antiarrítmicos; reavaliar ClCr periodicamente (a cada 6-12 meses ou mais frequentemente se ClCr <60 mL/min).
  5. Em pacientes com prótese valvar mecânica ou estenose mitral reumática, reforçar que DOACs são formalmente contraindicados — manter varfarinaBULA.
  6. Orientar sinais de sangramento (melena, hematúria, equimoses extensas, cefaleia súbita intensa) e conduta em caso de sangramento maior (suspender anticoagulante, considerar reversores: idarucizumabeBULA para dabigatrana, andexanet alfa ou concentrado de complexo protrombínico para inibidores do fator Xa, vitamina K e complexo protrombínico para varfarina).
  7. Antes de qualquer procedimento invasivo eletivo, suspender DOAC conforme função renal e risco hemorrágico do procedimento (geralmente 24-48h antes; casos de alto risco hemorrágico ou ClCr reduzido podem exigir suspensão mais precoce).
  8. Reforçar adesão medicamentosa — a interrupção da anticoagulação é uma das principais causas evitáveis de AVC cardioembólico em pacientes com FA.
  9. Encaminhar para avaliação de ablação por cateter pacientes sintomáticos refratários ou intolerantes a antiarrítmicos, especialmente FA paroxística em pacientes jovens ou com ICFEr (estratégia "ritmo" precoce associada a redução de desfechos cardiovasculares).
  10. Reavaliar em toda consulta a necessidade de manutenção da anticoagulação, mesmo após ablação bem-sucedida ou reversão a ritmo sinusal — a decisão não deve se basear apenas na ausência de sintomas ou registro de FA.
Referências
  1. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretriz Brasileira de Fibrilação Atrial – 2023. Arq Bras Cardiol. 2023. 2. Hindricks G, et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. 2021. 3. Joglar JA, et al. 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation. Circulation. 2024. 4. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretriz de Antitrombóticos e Anticoagulantes em Cardiologia – 2019/2022 atualização. Arq Bras Cardiol. 5. January CT, et al. AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2019 update.
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