Cardiologia

Fibrilação Atrial

Manejo hospitalar e ambulatorial da fibrilação atrial: controle de frequência, controle de ritmo e anticoagulação para profilaxia de fenômenos tromboembólicos.

Todas as condutas
Orientações ao Prescritor
  1. Confirmar o diagnóstico eletrocardiográfico de fibrilação atrial (FA): ausência de ondas P organizadas, intervalos RR irregularmente irregulares.
  2. Classificar o tempo de evolução: FA de início recente (<48h), FA persistente (>7 dias ou necessita cardioversão), FA persistente de longa duração (>12 meses) e FA permanente (decisão de não reverter o ritmo).
  3. Avaliar estabilidade hemodinâmica imediatamente: hipotensão, sinais de baixo débito, dor torácica isquêmica, edema agudo de pulmão ou rebaixamento do nível de consciência indicam necessidade de cardioversão elétrica sincronizada imediata, independente do tempo de anticoagulação.
  4. Se paciente estável, definir estratégia: controle de frequência (idosos, assintomáticos, FA permanente) versus controle de ritmo (sintomáticos, jovens, primeiro episódio, insuficiência cardíaca com FA de início recente).
  5. Calcular escore CHA2DS2-VASc para risco tromboembólico e HAS-BLED para risco hemorrágico em toda decisão de anticoagulação.
  6. Antes de qualquer cardioversão (elétrica ou farmacológica), confirmar: FA com início <48h documentado OU anticoagulação terapêutica por ≥3 semanas OU ecocardiograma transesofágico sem trombo em apêndice atrial esquerdo.
  7. Investigar e tratar causas reversíveis/desencadeantes: hipertireoidismo, sepse, distúrbios hidroeletrolíticos (potássioBULA, magnésioBULA), embolia pulmonar, uso de álcool, pós-operatório.
  8. Em pacientes com síndrome de Wolff-Parkinson-White e FA pré-excitada, contraindicar digoxinaBULA, betabloqueador e bloqueadores de canal de cálcioBULA não-diidropiridínicos (risco de fibrilação ventricular); preferir procainamida ou cardioversão elétrica.
  9. Registrar em prontuário a justificativa da estratégia terapêutica escolhida e o escore de risco calculado.
Classificação de Risco (CHA2DS2-VASc e HAS-BLED)

CHA2DS2-VASc (risco tromboembólico anual):

  • C – Insuficiência cardíaca/disfunção ventricular esquerda: 1 ponto
  • H – Hipertensão arterial: 1 ponto
  • A2 – Idade ≥75 anos: 2 pontos
  • D – Diabetes mellitus: 1 ponto
  • S2 – AVC/AIT/tromboembolismo prévio: 2 pontos
  • V – Doença vascular (IAM prévio, doença arterial periférica, placa aórtica): 1 ponto
  • A – Idade 65-74 anos: 1 ponto
  • Sc – Sexo feminino: 1 ponto

Interpretação: Homens com escore ≥2 e mulheres com escore ≥3 têm indicação formal de anticoagulação crônica; escore 1 (homem) ou 2 (mulher) — considerar individualmente; escore 0 (homem) ou 1 (mulher, apenas pelo sexo) — anticoagulação geralmente não recomendada.

HAS-BLED (risco de sangramento): Hipertensão não controlada, função renal/hepática alterada, AVC prévio, sangramento prévio, INR lábil, idade >65 anos, uso de álcool/drogas ou antiplaquetários/AINE concomitantes — pontuação ≥3 indica alto risco, exigindo correção de fatores modificáveis e monitorização mais próxima, mas não contraindica anticoagulação isoladamente.

Dieta e Hidratação
  1. Dieta normossódica ou hipossódica (2-4 g de sal/dia) em pacientes com insuficiência cardíaca associada ou hipertensão descompensada.
  2. Restringir ingesta de cafeínaBULA e bebidas energéticas em excesso, por potencial arritmogênico, sem necessidade de exclusão completa.
  3. Orientar abstinência alcoólica ou redução significativa do consumo, dado seu papel comprovado como gatilho de FA ("holiday heart syndrome").
  4. Manter hidratação adequada, evitando desidratação que favoreça taquicardia reflexa e distúrbios eletrolíticos.
  5. Em uso de varfarinaBULA, orientar consistência na ingestão de vitamina K (vegetais verde-escuros), evitando grandes oscilações que desestabilizem o INR — não é necessário exclusão da dieta, apenas regularidade.
  6. Monitorar e corrigir potássioBULA sérico (manter entre 4,0-5,0 mEq/L) e magnésioBULA (manter ≥2,0 mg/dL), pois hipocalemia e hipomagnesemia favorecem recorrência de arritmias.
  7. Em pacientes hospitalizados com instabilidade, manter jejum até definição de necessidade de cardioversão elétrica sob sedação.
Tratamento Farmacológico
Esquema A — Controle de frequência cardíaca (FA persistente/permanente, paciente hemodinamicamente estável)

I. Betabloqueadores Opções de Betabloqueadores (4):

  • MetoprololBULA succinato (25mg, 50mg, 100mg/comprimido) — dose inicial 25-50 mg VO 1x/dia; progredir a cada 1-2 semanas até dose-alvo de 200 mg VO 1x/dia, uso contínuo.
  • Metoprolol tartarato (5mg/ampola IV; 25mg, 50mg, 100mg/comprimido) — via IV: 2,5-5 mg em bolus lento, repetir a cada 5 minutos até 3 doses (controle agudo hospitalar); via oral: 25-50 mg VO 6/6h ou 12/12h, uso contínuo.
  • BisoprololBULA (2,5mg, 5mg, 10mg/comprimido) — dose inicial 2,5 mg VO 1x/dia; progredir para dose-alvo de 10 mg VO 1x/dia, uso contínuo.
  • EsmololBULA (100mg/10mL ampola, uso IV) — ataque 500 mcg/kg IV em 1 minuto, seguido de infusão contínua 50-200 mcg/kg/min, ajustar conforme resposta; indicado em UTI/emergência para controle rápido e titulável.

II. Bloqueadores de canal de cálcioBULA não-diidropiridínicos (alternativa aos betabloqueadores, contraindicados em ICFEr grave e em pré-excitação) Opções de Bloqueadores de canal de cálcio (2):

  • DiltiazemBULA (30mg, 60mg comprimido; 25mg/5mL ampola IV) — via IV: 0,25 mg/kg em bolus em 2 minutos, pode repetir 0,35 mg/kg após 15 minutos se resposta inadequada, seguido de infusão 5-15 mg/h; via oral: dose inicial 120 mg VO 1x/dia (liberação prolongada), até 360 mg/dia, uso contínuo.
  • VerapamilBULA (80mg, 120mg comprimido; 5mg/2mL ampola IV) — via IV: 5-10 mg em bolus lento (>2 minutos), pode repetir 10 mg após 30 minutos; via oral: 80-120 mg VO 8/8h, até 480 mg/dia, uso contínuo.

III. Digitálicos (adjuvante em ICFEr ou pacientes sedentários/idosos com difícil controle apenas com betabloqueador) Opções de Digitálicos (1):

  • DigoxinaBULA (0,25mg comprimido; 0,25mg/mL ampola IV) — ataque 0,25-0,5 mg IV ou VO, seguido de 0,25 mg a cada 6h até total de 1-1,5 mg em 24h; manutenção 0,125-0,25 mg VO 1x/dia, ajustar para ClCr <50 mL/min: 0,125 mg em dias alternados ou monitorar nível sérico (alvo 0,5-0,9 ng/mL); contraindicado em pré-excitação (WPW).
Esquema B — Cardioversão farmacológica em FA de início recente (<48h) ou com anticoagulação adequada, paciente estável

I. Antiarrítmicos classe IC (contraindicados em cardiopatia estrutural, doença coronariana ou disfunção ventricular) Opções de Antiarrítmicos IC (2):

  • PropafenonaBULA (150mg, 300mg comprimido) — estratégia "pill-in-the-pocket": 450-600 mg VO em dose única (ajustar por peso: <70kg = 450 mg; ≥70kg = 600 mg), sob supervisão médica na primeira administração; associar betabloqueador ou bloqueador de canal de cálcioBULA 30 minutos antes para evitar condução 1:1 em flutter atrial.
  • Flecainida (100mg comprimido; não amplamente disponível no Brasil) — 200-300 mg VO em dose única, mesmas precauções de pré-tratamento com bloqueador nodal.

II. Antiarrítmicos classe III Opções de Antiarrítmicos III (2):

  • AmiodaronaBULA (200mg comprimido; 150mg/3mL ampola IV) — ataque IV: 150 mg em 100mL SG5% em 10 minutos, seguido de infusão 1 mg/min por 6h e depois 0,5 mg/min por 18h (dose total até 24h); manutenção oral: 400-600 mg/dia por 2-4 semanas, depois reduzir para dose de manutenção de 100-200 mg VO 1x/dia; indicada especialmente em cardiopatia estrutural.
  • Ibutilida (1mg/10mL ampola IV, uso hospitalar) — 1 mg IV em 10 minutos; se não reverter, repetir 1 mg após 10 minutos; monitorar QT por risco de torsades de pointes por pelo menos 4 horas após infusão.
Esquema C — Manutenção do ritmo sinusal (profilaxia de recorrência após cardioversão bem-sucedida)

I. Antiarrítmicos de manutenção Opções de Antiarrítmicos de manutenção (4):

  • AmiodaronaBULA (200mg comprimido) — dose de manutenção 100-200 mg VO 1x/dia, uso contínuo; monitorar função tireoidiana e hepática a cada 6 meses, e radiografia de tórax/função pulmonar anualmente.
  • SotalolBULA (80mg, 160mg comprimido) — dose inicial 80 mg VO 12/12h; progredir conforme QTc e função renal até dose-alvo de 160 mg VO 12/12h; contraindicado em ClCr <40 mL/min ou QTc >450ms.
  • PropafenonaBULA (150mg, 300mg comprimido) — dose de manutenção 150-300 mg VO 8/8h, uso contínuo; contraindicada em cardiopatia estrutural.
  • Dronedarona (400mg comprimido) — 400 mg VO 12/12h, uso contínuo; contraindicada em insuficiência cardíaca classe funcional III-IV ou instável.
Esquema D — Anticoagulação oral crônica para profilaxia de AVC (CHA2DS2-VASc ≥2 em homens ou ≥3 em mulheres)

I. Anticoagulantes orais diretos (DOACs) — preferenciais em FA não valvar Opções de DOACs (4):

  • RivaroxabanaBULA (15mg, 20mg comprimido) — 20 mg VO 1x/dia com alimento; ajustar para ClCr 15-49 mL/min: 15 mg VO 1x/dia; evitar se ClCr <15 mL/min.
  • ApixabanaBULA (2,5mg, 5mg comprimido) — 5 mg VO 12/12h; reduzir para 2,5 mg VO 12/12h se ≥2 dos critérios: idade ≥80 anos, peso ≤60 kg, creatinina ≥1,5 mg/dL.
  • Dabigatrana (110mg, 150mg cápsula) — 150 mg VO 12/12h; reduzir para 110 mg VO 12/12h em idade ≥80 anos, uso concomitante de verapamilBULA, ou risco hemorrágico elevado; contraindicado se ClCr <30 mL/min.
  • Edoxabana (30mg, 60mg comprimido) — 60 mg VO 1x/dia; reduzir para 30 mg VO 1x/dia se ClCr 15-50 mL/min, peso ≤60 kg ou uso concomitante de inibidores de P-gp; não utilizar se ClCr >95 mL/min (risco de menor eficácia).

II. Antagonista de vitamina K — indicado em FA valvar (estenose mitral moderada-grave ou prótese valvar mecânica) ou ClCr <15 mL/min Opções de Antagonista de vitamina K (1):

  • VarfarinaBULA (1mg, 5mg comprimido) — dose inicial 5 mg VO 1x/dia, ajustar conforme INR seriado (alvo 2,0-3,0 para FA não valvar; alvo 2,5-3,5 para prótese mecânica mitral), uso contínuo; monitorar INR a cada 4-6 semanas quando estável.
Esquema E — FA com instabilidade hemodinâmica (cardioversão elétrica imediata)

I. Cardioversão elétrica sincronizada

  • Choque bifásico sincronizado 120-200 J, sob sedação/analgesia; repetir com incrementos de energia se insucesso; anticoagular imediatamente após reversão se não anticoagulado previamente, mantendo por pelo menos 4 semanas.

II. Sedação para o procedimento Opções de Sedativos (2):

  • EtomidatoBULA (20mg/10mL ampola) — 0,2-0,3 mg/kg IV em bolus único, imediatamente antes do choque.
  • MidazolamBULA (15mg/3mL ampola) — 0,05-0,1 mg/kg IV lento, titulado conforme sedação desejada.
Esquema F — Anticoagulação periprocedimento de cardioversão eletiva (farmacológica ou elétrica)

I. Anticoagulantes de curto prazo Opções de Anticoagulantes periprocedimento (2):

  • Heparina não fracionada (5.000 UI/mL ampola) — bolus IV 60-80 UI/kg, seguido de infusão contínua 12-18 UI/kg/h, ajustar por TTPa alvo 1,5-2,5x controle; utilizado quando cardioversão de urgência sem anticoagulação prévia adequada, associado a ecocardiograma transesofágico.
  • EnoxaparinaBULA (40mg/0,4mL, 60mg/0,6mL, 80mg/0,8mL seringa) — 1 mg/kg SC 12/12h; ajustar para ClCr <30 mL/min: 1 mg/kg SC 1x/dia; usada como ponte até anticoagulação oral terapêutica.
Cuidados
  1. Monitorização contínua de ECG, pressão arterial e saturação de oxigênio durante fase aguda hospitalar, especialmente durante infusão de antiarrítmicos ou cardioversão elétrica.
  2. Antes de iniciar antiarrítmicos classe IC ou III, obter ECG basal com medida do intervalo QTc; suspender ou ajustar se QTc >500 ms durante tratamento.
  3. Em uso de amiodaronaBULA, solicitar função tireoidiana (TSH), transaminases hepáticas e radiografia de tórax basais, repetindo a cada 6 meses; atenção a toxicidade pulmonar, hepática e tireoidiana.
  4. Em uso de sotalolBULA, reavaliar função renal e QTc antes de cada aumento de dose; internar para início/titulação em pacientes de alto risco.
  5. Em pacientes com DOACs, reforçar adesão medicamentosa (meia-vida curta aumenta risco trombótico em doses omitidas) e reavaliar função renal a cada 6-12 meses ou antes se houver intercorrência aguda.
  6. Em uso de varfarinaBULA, monitorar INR regularmente e orientar sinais de sangramento; ajustar dose conforme protocolo institucional de INR.
  7. Reavaliar necessidade de anticoagulação indefinida mesmo após sucesso da cardioversão e manutenção do ritmo sinusal, pois o risco tromboembólico persiste conforme o escore CHA2DS2-VASc, independente do ritmo atual.
  8. Considerar encaminhamento para ablação por cateter em pacientes sintomáticos refratários ou intolerantes a antiarrítmicos, especialmente em FA paroxística.
  9. Avaliar necessidade de oclusão de apêndice atrial esquerdo em pacientes com contraindicação absoluta à anticoagulação crônica e alto risco tromboembólico.
  10. Orientar o paciente sobre sinais de alarme para procurar atendimento de urgência: palpitações associadas a síncope, dor torácica, dispneia súbita ou sinais de AVC.
  11. Em idosos e polimedicados, revisar interações medicamentosas (ex.: amiodarona e varfarina potencializam efeito anticoagulante; dronedarona e dabigatrana têm interação relevante; verapamilBULA/diltiazemBULA aumentam nível sérico de digoxinaBULA).
Referências
  1. Diretriz Brasileira de Fibrilação Atrial – SBC, 2023 (Arquivos Brasileiros de Cardiologia). 2. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. 3. 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation. 4. Diretriz Brasileira de Antitrombóticos e Anticoagulantes em Cardiologia – SBC, 2019/2020. 5. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) do Ministério da Saúde para Anticoagulação Oral. 6. UpToDate: Atrial fibrillation: Overview and management, 2024.
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