Estenose aórtica sintomática

A estenose aórtica (EA) sintomática é uma valvulopatia de caráter progressivo e com alta mortalidade se não tratada. O tratamento de escolha é a substituição valvar aórtica (SAVR - Surgical Aortic Valve Replacement) ou a implantação transcateter de válvula aórtica (TAVI - Transcatheter Aortic Valve Implantation), dependendo do perfil de risco e características anatômicas do paciente. O tratamento farmacológico não é curativo e tem como objetivo o controle dos sintomas (angina, dispneia, síncope) e das comorbidades (hipertensão, arritmias, insuficiência cardíaca).

Pontos chave:

1. Diagnóstico: Confirmar a estenose aórtica grave e sintomática através de ecocardiograma transtorácico (ECHO TT) com Doppler e avaliação clínica detalhada. Considerar cateterismo cardíaco para avaliação de doença arterial coronariana associada.
2. Avaliação de Sintomas: Monitorar de perto a ocorrência de angina, dispneia aos esforços ou em repouso, síncope ou pré-síncope, e sintomas de insuficiência cardíaca (edema, fadiga). A presença de qualquer sintoma relacionado à EA grave é uma indicação para intervenção.
3. Cautela com Vasodilatadores: Drogas que reduzem a pós-carga (p. ex., nitratos, inibidores da ECA, bloqueadores do receptor de angiotensina II, bloqueadores dos canais de cálcioBULA di-hidropiridínicos) devem ser usadas com extrema cautela, ou evitadas, em pacientes com EA grave e gradiente transvalvar elevado, devido ao risco de hipotensão e piora da perfusão coronariana e cerebral. Em casos de hipertensão arterial sistêmica grave e refratária, o uso pode ser considerado sob monitorização rigorosa.
4. Betabloqueadores: Podem ser usados com cautela para controle da frequência cardíaca em fibrilação atrial ou angina, mas titular a dose lentamente devido ao risco de bradicardia e diminuição do débito cardíaco fixo. Evitar em pacientes com sintomas graves ou sinais de insuficiência cardíaca descompensada.
5. Diuréticos: Usar para alívio da congestão pulmonar e sistêmica em pacientes com insuficiência cardíaca, ajustando a dose para evitar hipovolemia, que pode precipitar hipotensão e hipoperfusão em um coração com débito fixo.
6. Intervenção: Encaminhar precocemente para avaliação em Heart Team para discussão da melhor estratégia de intervenção (SAVR ou TAVI).

Dieta:

• Restrição de SódioBULA: Dieta hipossódica (aproximadamente 2-3 gramas de sódio/dia) é recomendada para pacientes com sintomas de insuficiência cardíaca congestiva ou hipertensão arterial sistêmica concomitante. Evitar alimentos processados, embutidos, enlatados e ricos em sal.
• Dieta Equilibrada: Consumir dieta rica em frutas, vegetais, grãos integrais e proteínas magras. Evitar gorduras saturadas e trans.

Hidratação:

• Hidratação Adequada: Manter hidratação adequada para evitar a desidratação, que pode levar à hipotensão em pacientes com EA.
• Restrição Hídrica (se necessário): Em casos de insuficiência cardíaca descompensada com sobrecarga volêmica significativa e hiponatremia, pode ser indicada restrição hídrica (geralmente 1.5 a 2 litros/dia), sob orientação médica rigorosa e monitorização eletrolítica.

O tratamento farmacológico visa o manejo dos sintomas e das comorbidades, não alterando a progressão da estenose aórtica em si.

1. Controle da Congestão (Insuficiência Cardíaca):

• Diurético de Alça:
  • FurosemidaBULA (comprimido 40 mg; injetável 10 mg/mL): 20-80 mg, via oral ou intravenosa, 1 a 2 vezes ao dia. Ajustar a dose conforme resposta diurética, peso e monitorização de eletrólitos e função renal. Duração indeterminada, conforme necessidade de controle de volume.

2. Controle da Frequência Cardíaca (se houver Fibrilação Atrial ou Taquicardia Sinusal excessiva):

• Betabloqueador (com cautela):
  • MetoprololBULA (succinato de liberação prolongada, comprimido 25 mg, 50 mg, 100 mg): Iniciar com 12,5-25 mg, via oral, 1 vez ao dia. Titular lentamente a dose, monitorando a pressão arterial e a frequência cardíaca. Duração indeterminada, se bem tolerado e houver indicação.
  • Atenção: Evitar ou usar com extrema cautela em pacientes com sintomas graves de EA, hipotensão ou bradicardia significativa.
• DigoxinaBULA (opção em caso de Fibrilação Atrial com insuficiência cardíaca ou contraindicação a betabloqueadores):
  • Digoxina (comprimido 0,25 mg): 0,125-0,25 mg, via oral, 1 vez ao dia. Monitorar níveis séricos e função renal. Duração indeterminada.

3. Manejo da Hipertensão Arterial (com cautela):

• Se houver hipertensão arterial sistêmica significativa, o tratamento deve ser individualizado e feito com extrema cautela para evitar quedas abruptas da pressão arterial. Drogas vasodilatadoras devem ser evitadas ou usadas em doses muito baixas e com monitorização contínua.
• Betabloqueadores (como acima) podem ser considerados se bem tolerados.
• Bloqueadores dos canais de cálcioBULA não di-hidropiridínicos (verapamilBULA, diltiazemBULA): Geralmente contraindicados em EA grave devido aos efeitos inotrópicos negativos e vasodilatação. Podem ser considerados em casos específicos de FA com resposta ventricular rápida e para controle de HAS sem comprometimento hemodinâmico grave.

4. Profilaxia de Eventos Tromboembólicos (se houver Fibrilação Atrial, prótese valvar mecânica ou outras indicações):

• Anticoagulantes Orais:
  • VarfarinaBULA (comprimido 2,5 mg, 5 mg): Dose individualizada para manter INR alvo (geralmente 2.0-3.0, ou 2.5-3.5 para prótese mecânica). Via oral, 1 vez ao dia. Duração indeterminada.
  • Anticoagulantes Orais Diretos (DOACs/NOACs), como RivaroxabanaBULA (comprimido 10 mg, 15 mg, 20 mg), ApixabanaBULA (comprimido 2,5 mg, 5 mg) ou Dabigatrana (cápsula 75 mg, 110 mg, 150 mg): Usar conforme diretrizes para fibrilação atrial não valvar. Contraindicado em pacientes com prótese valvar mecânica.

5. Prevenção de Endocardite Infecciosa:

• Não é recomendada profilaxia antibiótica de rotina para a maioria dos procedimentos. Indicada apenas para procedimentos odontológicos em pacientes com histórico prévio de endocardite, presença de prótese valvar ou material protético usado no reparo de valvulopatia, ou cardiopatia congênita cianótica não corrigida.
  • AmoxicilinaBULA (comprimido 500 mg): 2 g, via oral, 30-60 minutos antes do procedimento, em dose única.

1. Monitorização Contínua:

• Hospitalar: Monitorização hemodinâmica (pressão arterial, frequência cardíaca, saturação de oxigênio), débito urinário, eletrólitos (sódioBULA, potássioBULA), função renal (creatinina, ureia). Avaliação diária dos sintomas (dispneia, angina, síncope, edema).
• Ambulatorial: Acompanhamento regular com cardiologista, com avaliação dos sintomas, pressão arterial e frequência cardíaca. Realização periódica de ecocardiograma para reavaliação da EA e função ventricular.

2. Restrição de Atividades Físicas:

• Evitar exercícios físicos extenuantes, esportes competitivos e isométricos, que podem aumentar o estresse no ventrículo esquerdo e precipitar sintomas ou eventos arrítmicos. Recomendar atividades leves a moderadas, se assintomático, sob orientação médica.

3. Educação do Paciente:

• Informar sobre a natureza progressiva da doença, a importância de relatar imediatamente qualquer sintoma novo ou piora dos existentes, a necessidade de adesão ao tratamento e a relevância da intervenção cirúrgica ou transcateter.
• Orientar sobre os sinais de alerta de insuficiência cardíaca (ganho de peso rápido, inchaço, piora da falta de ar).

4. Prevenção de Infecções:

• Manter boa higiene bucal e dental para minimizar o risco de endocardite infecciosa.
• Vacinação anual contra influenza e vacinação contra pneumonia (pneumocócica) conforme as diretrizes para pacientes com doenças cardíacas crônicas.

5. Preparação para Intervenção:

• Discutir com o paciente e familiares a necessidade e as opções de tratamento definitivo (SAVR ou TAVI), seus riscos e benefícios. Preparar para avaliação pré-operatória e, se indicado, encaminhamento para o procedimento.

Diretrizes Nacionais e Internacionais de Cardiologia para Valvulopatias.