Cor pulmonale agudo

Definição: Cor pulmonale agudo corresponde à sobrecarga e falência aguda do ventrículo direito secundária a aumento abrupto da resistência vascular pulmonar.

Principais causas: Embolia pulmonar de risco intermediário-alto ou alto; síndrome do desconforto respiratório agudo; ventilação mecânica com pressões elevadas; pneumotórax hipertensivo; hipóxia grave; exacerbação pulmonar importante e outras situações com aumento súbito da pós-carga do ventrículo direito.

Avaliação clínica imediata: Pesquisar dispneia aguda, taquipneia, hipoxemia, dor torácica, síncope, hipotensão, turgência jugular, cianose, hepatomegalia dolorosa, edema periférico e sinais de choque.

Sinais de falência de ventrículo direito: Hipotensão, pressão de pulso estreita, extremidades frias, oligúria, alteração do nível de consciência, lactato elevado, turgência jugular e baixo débito.

ECG: Pesquisar taquicardia sinusal, padrão de sobrecarga direita, bloqueio de ramo direito, inversão de T em precordiais direitas e arritmias.

Ecocardiograma à beira-leito: Avaliar dilatação e função do ventrículo direito, relação VD/VE, movimento septal, pressão pulmonar estimada, insuficiência tricúspide e sinais indiretos de embolia pulmonar.

Gasometria arterial: Solicitar quando houver hipoxemia, insuficiência respiratória ou instabilidade.

Exames laboratoriais: Hemograma; creatinina/eTFG; ureia; sódioBULA; potássioBULA; magnésioBULA; função hepática; lactato; troponina; BNP/NT-proBNP; coagulograma.

Se suspeita de TEP: Aplicar estratificação clínica e realizar angio-TC de artérias pulmonares quando o paciente estiver estável e o exame puder ser realizado sem atrasar conduta.

Se instável: Ecocardiograma à beira-leito pode orientar rapidamente a suspeita de sobrecarga direita e necessidade de reperfusão, especialmente quando transporte para tomografia for inseguro.

Encaminhamento: Pacientes com falência aguda de VD, hipotensão, choque ou necessidade de suporte ventilatório/vasoativo devem ser manejados em ambiente de emergência/UTI.

Jejum: Manter jejum inicialmente em pacientes instáveis ou com possibilidade de procedimento emergencial.

Hidratação: Evitar reposição volêmica indiscriminada.

Cristaloide: Pode ser realizado pequeno teste de volume, por exemplo 250 a 500 mL de cristaloide isotônico, apenas se houver suspeita de hipovolemia e sem sinais de congestão importante.

Cuidado com excesso de volume: Sobrecarga volêmica pode dilatar ainda mais o ventrículo direito, deslocar o septo interventricular e reduzir enchimento do ventrículo esquerdo, piorando o débito cardíaco.

Restrição hídrica: Individualizar conforme congestão, função renal e estado hemodinâmico.

Após estabilização: Retomar dieta cardioprotetora conforme tolerância clínica.

SódioBULA: Reduzir excesso de sódio em pacientes congestos ou com insuficiência cardíaca associada.

TRATAMENTO CLÍNICO

Objetivo principal: Reduzir a pós-carga do ventrículo direito, manter perfusão coronariana e sistêmica, corrigir hipóxia e tratar imediatamente a causa de base.

Oxigênio: Administrar se houver hipoxemia, visando saturação adequada conforme condição clínica.

Ventilação mecânica: Evitar pressões intratorácicas excessivas, PEEP desnecessariamente alta e hipercapnia importante, pois aumentam resistência vascular pulmonar e podem piorar falência do VD.

Intubação: Procedimento de alto risco em falência de VD; realizar com planejamento hemodinâmico, equipe experiente e preparação para hipotensão peri-intubação.

TEP de alto risco: Na presença de choque ou hipotensão persistente por embolia pulmonar, considerar reperfusão imediata com trombólise sistêmica ou estratégia intervencionista/cirúrgica conforme contraindicações e disponibilidade.

Pneumotórax hipertensivo: Descompressão imediata; não aguardar exame de imagem quando quadro clínico for compatível e paciente estiver instável.

SDRA: Utilizar ventilação protetora e otimizar parâmetros para reduzir sobrecarga do ventrículo direito.

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

Noradrenalina — vasopressor preferencial na hipotensão/choque: 0,05 a 0,1 mcg/kg/min EV em infusão contínua, com titulação conforme PAM e perfusão. Pode ser aumentada conforme resposta e ambiente monitorado.

Objetivo: manter perfusão coronariana do ventrículo direito e pressão arterial sistêmica adequada.

DobutaminaBULA — baixo débito com pressão arterial preservada ou suportada: 2 a 5 mcg/kg/min EV em infusão contínua, podendo titular conforme débito, frequência cardíaca e pressão arterial. Dose usual: até 20 mcg/kg/min conforme necessidade e tolerância.

Cuidado: pode causar hipotensão e taquiarritmias.

MilrinonaBULA: 0,125 a 0,25 mcg/kg/min EV em infusão contínua, podendo titular conforme resposta. Observação: evitar bolus em pacientes instáveis; ajustar na insuficiência renal.

Cuidado: pode causar hipotensão.

Vasopressina: 0,01 a 0,03 U/min EV em infusão contínua. Pode ser associada à noradrenalina em choque refratário selecionado.

Diurético — FurosemidaBULA: 20 a 40 mg EV inicialmente, se houver congestão significativa e pressão arterial adequada. Ajustar conforme uso prévio, função renal e resposta diurética.

Observação: não utilizar agressivamente em paciente hipovolêmico ou com pré-carga crítica.

SE A CAUSA FOR EMBOLIA PULMONAR

Heparina não fracionada: Bólus EV de aproximadamente 80 UI/kg, seguido de 18 UI/kg/h em infusão contínua, com ajuste por TTPa ou anti-Xa conforme protocolo institucional. Preferível em pacientes instáveis ou com possibilidade de trombólise/procedimento, pela rápida reversibilidade.

EnoxaparinaBULA: 1 mg/kg SC de 12/12 horas. Pode ser utilizada em pacientes estáveis, com ajuste renal quando necessário.

AlteplaseBULA — TEP de alto risco com choque/hipotensão: 100 mg EV em 2 horas. Utilizar apenas após avaliação de contraindicações hemorrágicas e indicação formal de reperfusão.

Trombectomia/trombólise dirigida por cateter: Considerar quando trombólise sistêmica for contraindicada, falhar ou conforme disponibilidade e avaliação multidisciplinar.

VASODILATADORES PULMONARES

Óxido nítrico inalatório: Pode ser utilizado temporariamente em falência grave de VD com hipertensão pulmonar, em ambiente de UTI, como terapia de resgate.

Epoprostenol inalatório: Pode ser considerado como alternativa em centros com experiência.

Observação: essas terapias são suporte temporário e não substituem tratamento da causa.

Monitorização contínua: ECG, pressão arterial, saturação, frequência respiratória, diurese e nível de consciência.

Pressão arterial: Manter perfusão sistêmica adequada; hipotensão reduz perfusão coronariana do VD e pode precipitar deterioração rápida.

Diurese: Monitorar rigorosamente; oligúria pode indicar baixo débito.

Lactato: Utilizar como marcador de perfusão e resposta ao tratamento quando houver choque.

Arritmias: Evitar taquicardia excessiva e tratar arritmias que comprometam enchimento ventricular.

Fibrilação atrial: Pode causar descompensação significativa pela perda da contribuição atrial; controlar frequência ou ritmo conforme estabilidade.

Evitar hipoxemia: Hipóxia aumenta vasoconstrição pulmonar e piora pós-carga do VD.

Evitar hipercapnia e acidose: Ambas aumentam resistência vascular pulmonar.

Evitar hiper-hidratação: Excesso de volume pode piorar dilatação e falência do ventrículo direito.

Evitar nitratos e vasodilatadores sistêmicos em hipotensão: Podem reduzir pré-carga e pressão arterial, agravando débito cardíaco.

Intubação: Deve ser considerada procedimento de alto risco; preparar vasopressor antes da indução quando necessário.

Sinais de deterioração: Hipotensão progressiva; aumento do lactato; oligúria; confusão; hipoxemia refratária; síncope; taquicardia persistente; extremidades frias; piora da função do VD.

Critérios práticos para UTI: Choque; necessidade de vasopressor; hipoxemia importante; ventilação mecânica; TEP de alto risco; arritmia instável; disfunção grave de VD ou sinais de baixo débito.

Conduta principal: Cor pulmonale agudo com falência do ventrículo direito deve ser tratado como emergência hemodinâmica. A prioridade é corrigir a causa, evitar excesso de volume, manter oxigenação e pressão arterial, utilizar noradrenalina quando houver hipotensão e considerar inotrópico quando persistir baixo débito. Na suspeita de TEP com choque, avaliar reperfusão imediata.

SBC; ESC; AMIB.