Choque cardiogênico

1. Avaliação Inicial e Objetivos: Priorizar a avaliação ABCDE (Via Aérea, Respiração, Circulação, Disfunção Neurológica, Exposição), monitorização contínua de sinais vitais e exame físico detalhado. Os objetivos principais são estabilizar a hemodinâmica, otimizar a oferta de oxigênio aos tecidos, reduzir o consumo de oxigênio miocárdico e identificar/tratar a causa precipitante.
2. Monitorização: Instalação de linha arterial para monitorização contínua e precisa da pressão arterial. Acesso venoso central para administração de drogas vasoativas e monitorização da Pressão Venosa Central (PVC) ou pressões de enchimento. Monitorização horária da diurese. Avaliação seriada de lactato, saturação venosa central de oxigênio (SvO2) e gasometria arterial.
3. Abordagem Multidisciplinar: Ativação da equipe de emergência e cardiologia, com avaliação precoce para intervenções como revascularização miocárdica (em caso de SCA) e suporte mecânico circulatório (SMC).
4. Considerações Específicas: Excluir outras causas de choque (hipovolêmico, séptico, obstrutivo, anafilático).

1. Hidratação: Em choque cardiogênico, a hidratação deve ser extremamente cautelosa e guiada por parâmetros hemodinâmicos e sinais de congestão pulmonar. Evitar sobrecarga hídrica. Pequenos bolus de cristaloides (250 mL) podem ser considerados apenas se houver evidência de hipovolemia concomitante e ausência de congestão pulmonar significativa.
2. Nutrição: Iniciar nutrição enteral precocemente, assim que o paciente estiver hemodinamicamente estável e o trato gastrointestinal estiver perfundido. Se a via enteral não for tolerada ou for contraindicada, considerar nutrição parenteral.
3. Controle Glicêmico: Manter glicemia capilar entre 140-180 mg/dL, evitando hipoglicemia.

1. Vasoativos e Inotrópicos (Via CVC, bomba de infusão contínua):
   • NorepinefrinaBULA: Vasopressor de primeira linha para choque cardiogênico hipotenso (PAM < 65 mmHg) ou para manter PAM alvo.
     • Apresentação: Ampolas de 4 mg/4 mL.
     • Dose: Início de 0,05-0,1 mcg/kg/min, titulado para PAM alvo (> 65 mmHg).
     • Via: Intravenosa contínua.
     • Intervalo: Contínuo, com titulação conforme resposta.
     • Duração: Conforme necessidade clínica.
   • DobutaminaBULA: Inotrópico para disfunção ventricular esquerda com baixo débito cardíaco e sinais de hipoperfusão, após estabilização da pressão arterial com vasopressor, se necessário.
     • Apresentação: Ampolas de 250 mg/20 mL.
     • Dose: Início de 2-5 mcg/kg/min, titulado até 20 mcg/kg/min para otimização do débito cardíaco e perfusão.
     • Via: Intravenosa contínua.
     • Intervalo: Contínuo, com titulação conforme resposta.
     • Duração: Conforme necessidade clínica.
   • Milrinone: Inibidor da fosfodiesterase, com efeitos inotrópicos e vasodilatadores. Pode ser considerado em pacientes com aumento da pós-carga ou refratários à dobutamina (em disfunção ventricular direita ou esquerda).
     • Apresentação: Ampolas de 10 mg/10 mL.
     • Dose: Bolus de 50 mcg/kg em 10 minutos, seguido por infusão de 0,375-0,75 mcg/kg/min.
     • Via: Intravenosa contínua.
     • Intervalo: Contínuo, com titulação conforme resposta.
     • Duração: Conforme necessidade clínica.
   • Vasopressina: Pode ser adicionada como vasopressor de segunda linha, especialmente em pacientes com acidose refratária ou para reduzir a dose de norepinefrina.
     • Apresentação: Ampolas de 20 UI/mL.
     • Dose: 0,01-0,04 UI/min.
     • Via: Intravenosa contínua.
     • Intervalo: Contínuo.
     • Duração: Conforme necessidade clínica.
2. Diuréticos: Em caso de congestão pulmonar significativa e volemia otimizada.
   • FurosemidaBULA: Diurético de alça para reduzir a pré-carga e aliviar a congestão pulmonar.
     • Apresentação: Ampolas de 20 mg/2 mL.
     • Dose: 20-40 mg IV, podendo ser repetido a cada 6-8 horas ou administrado em infusão contínua (5-20 mg/hora).
     • Via: Intravenosa.
     • Intervalo: Conforme necessidade e resposta diurética.
     • Duração: Conforme necessidade clínica.
3. Manejo da Causa Subjacente:
   • Síndrome Coronariana Aguda (SCA): Revascularização miocárdica urgente (angioplastia transluminal percutânea - ICP ou cirurgia de revascularização do miocárdio - CABG). Considerar terapia antiplaquetária e anticoagulante conforme protocolo de SCA.
   • Arritmias: Cardioversão elétrica (se instabilidade hemodinâmica) ou tratamento farmacológico específico.
   • Complicações Mecânicas: Avaliação para correção cirúrgica urgente (ex: ruptura de septo interventricular, insuficiência mitral aguda).
4. Outros:
   • Sedação e Analgesia: Se intubação orotraqueal e ventilação mecânica forem necessárias.
   • Corticosteroides: Não rotineiro; considerar em choque refratário com suspeita de insuficiência adrenal relativa, após exclusão de outras causas.

1. Monitorização Intensiva: Eletrocardiograma (ECG) contínuo, pressão arterial invasiva, saturação periférica de oxigênio (SpO2), frequência respiratória, débito urinário horário, temperatura corporal. Avaliação da perfusão periférica.
2. Exames Laboratoriais: Hemogasometria arterial seriada, lactato sérico (avaliação da resposta terapêutica), eletrólitos (sódioBULA, potássioBULA, magnésioBULA, cálcioBULA), função renal e hepática, troponinas, BNP, hemograma completo, coagulograma.
3. Suporte Ventilatório: Intubação orotraqueal e ventilação mecânica precoce em caso de hipoxemia refratária, acidose metabólica grave, aumento do trabalho respiratório ou rebaixamento do nível de consciência, para reduzir o consumo de oxigênio miocárdico e melhorar a oxigenação.
4. Suporte Renal: Avaliar necessidade de terapia de substituição renal contínua (dialise) em caso de insuficiência renal aguda grave ou sobrecarga hídrica refratária.
5. Prevenção de Complicações: Profilaxia para úlcera de estresse (inibidores da bomba de prótons ou antagonistas H2), profilaxia para trombose venosa profunda (heparina de baixo peso molecular ou não fracionada, se não houver contraindicação de sangramento ativo). Manutenção da higiene corporal e cuidados com a pele.
6. Avaliação para Suporte Mecânico Circulatório (SMC): Discutir precocemente com a equipe especializada a indicação de balão intra-aórtico (BIAo), Oxigenação por Membrana Extracorpórea (ECMO) ou outros dispositivos de assistência ventricular em casos de choque refratário.

Baseado em diretrizes atuais de cardiologia para manejo de choque cardiogênico (ex: Diretrizes da Sociedade Europeia de Cardiologia, American Heart Association/American College of Cardiology).