Avaliação de risco cardiovascular pré-operatório

Objetivo da avaliação: Estimar o risco de complicações cardiovasculares perioperatórias, identificar condições cardíacas instáveis, otimizar doenças pré-existentes e definir se o procedimento pode prosseguir ou se necessita investigação/tratamento adicional.

Tipo e risco da cirurgia: Classificar o procedimento conforme risco cardiovascular e magnitude cirúrgica, considerando duração, perda sanguínea esperada, necessidade de grandes alterações hemodinâmicas e caráter eletivo ou urgente.

Condições cardiovasculares ativas: Pesquisar síndrome coronariana aguda, insuficiência cardíaca descompensada, arritmia instável, valvopatia grave sintomática, hipertensão arterial severamente descontrolada e outras condições cardiovasculares agudas. Na presença de doença cardiovascular instável, cirurgia eletiva geralmente deve ser adiada até avaliação e estabilização apropriadas.

História cardiovascular: Investigar doença arterial coronariana, infarto prévio, angioplastia/stent, cirurgia de revascularização miocárdica, insuficiência cardíaca, valvopatias, fibrilação atrial, arritmias, AVC/AIT, doença arterial periférica, aneurisma de aorta, hipertensão, diabetes e doença renal.

Sintomas atuais: Pesquisar dor torácica, dispneia aos esforços ou em repouso, ortopneia, dispneia paroxística noturna, síncope, palpitações, edema e redução recente da capacidade funcional.

Capacidade funcional: Avaliar preferencialmente pela capacidade de realizar atividades habituais ou pelo DASI. Capacidade funcional <4 METs é considerada reduzida; exemplos incluem incapacidade de subir 1 a 2 lances de escada ou caminhar rapidamente em terreno plano.

RCRI — Revised Cardiac Risk Index: Considerar 1 ponto para cada um dos seguintes fatores: Cirurgia de alto risco; doença arterial coronariana; insuficiência cardíaca; doença cerebrovascular; diabetes em uso de insulina; creatinina sérica >2,0 mg/dL. Utilizar o resultado como parte da estratificação, não isoladamente.

Outros calculadores: Pode-se utilizar ACS-NSQIP/MICA ou calculadora de risco cirúrgico institucional quando disponível. A diretriz ACC/AHA reconhece RCRI, MICA e NSQIP como ferramentas úteis de estratificação.

ECG pré-operatório: Considerar em pacientes com doença cardiovascular conhecida, sintomas cardiovasculares, idade/comorbidades relevantes ou cirurgia de maior risco; não solicitar de rotina para todos os pacientes de baixo risco.

Ecocardiograma: Solicitar quando houver dispneia sem explicação, suspeita de insuficiência cardíaca, valvopatia moderada/grave sem avaliação recente ou alteração clínica relevante. Não solicitar rotineiramente em paciente estável apenas para “liberar cirurgia”.

Teste provocativo de isquemia: Não solicitar de rotina. Considerar apenas se o paciente tiver risco perioperatório elevado, capacidade funcional ruim ou desconhecida e o resultado tiver potencial real de mudar a conduta. Em pacientes de baixo risco, boa capacidade funcional ou cirurgia de baixo risco, teste de estresse rotineiro não traz benefício.

BNP/NT-proBNP e troponina: Podem ser considerados em pacientes selecionados de maior risco submetidos a cirurgia de risco elevado, especialmente quando a capacidade funcional for reduzida ou houver doença cardiovascular conhecida. Esses biomarcadores têm valor prognóstico perioperatório.

Exames laboratoriais: Solicitar conforme contexto clínico: hemograma, creatinina/eTFG, sódioBULA, potássioBULA, glicemia, HbA1c quando pertinente, coagulograma e outros conforme comorbidades e tipo de cirurgia.

Encaminhamento para Cardiologia: Considerar em síndrome coronariana suspeita, insuficiência cardíaca descompensada, valvopatia grave, arritmia relevante, capacidade funcional muito reduzida associada a alto risco, teste alterado com potencial de modificar conduta ou dúvida sobre manejo de stent/antiagregação.

Dieta habitual antes do período de jejum: Manter alimentação equilibrada, evitando excesso de sal, álcool e refeições muito volumosas na véspera.

Jejum pré-operatório: Seguir protocolo anestésico institucional quanto a sólidos e líquidos claros; não prolongar jejum desnecessariamente.

Hidratação: Manter euvolemia. Evitar tanto desidratação quanto hiper-hidratação, especialmente em pacientes com insuficiência cardíaca, doença renal ou valvopatias.

Pacientes com insuficiência cardíaca: Individualizar ingestão hídrica e sódioBULA conforme estado de congestão e tratamento habitual.

Diabetes: Planejar jejum e esquema antidiabético de forma individualizada para evitar hipoglicemia, hiperglicemia e cetoacidose.

Álcool: Evitar consumo excessivo no período pré-operatório.

Tabagismo: Orientar cessação, idealmente com antecedência, pois reduz complicações cardiovasculares e pulmonares.

TRATAMENTO CLÍNICO

Hipertensão arterial: Otimizar controle pressórico antes de cirurgia eletiva. Evitar reduções abruptas e excessivas da pressão arterial imediatamente antes do procedimento.

Insuficiência cardíaca: Realizar cirurgia eletiva apenas após compensação clínica adequada, salvo situações em que o benefício do procedimento supere o risco.

Doença coronariana estável: Manter tratamento clínico otimizado. Revascularização coronariana pré-operatória não deve ser realizada apenas para “liberar cirurgia”; deve obedecer às mesmas indicações existentes fora do contexto cirúrgico.

Capacidade funcional reduzida: Considerar otimização clínica, preabilitação e avaliação adicional apenas se isso modificar a decisão cirúrgica ou manejo perioperatório.

Anemia: Identificar e corrigir quando possível antes de procedimentos eletivos de maior porte.

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

Betabloqueadores — paciente já em uso: Manter no período perioperatório, salvo contraindicação clínica.

Betabloqueadores — novo início: Não iniciar rotineiramente imediatamente antes da cirurgia apenas para reduzir risco. Se houver indicação independente, iniciar com antecedência suficiente para titulação e avaliação de tolerância.

Estatina: Manter em pacientes já em uso. Considerar início quando houver indicação cardiovascular independente, especialmente em doença aterosclerótica e cirurgia vascular.

IECA/BRA: Individualizar. Em pacientes tratados exclusivamente por hipertensão e submetidos a cirurgia de maior risco, pode ser considerado suspender temporariamente antes do procedimento para reduzir hipotensão intraoperatória; em insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, a decisão deve ser individualizada.

AAS: Não suspender ou manter automaticamente. Avaliar indicação, risco hemorrágico da cirurgia, presença de doença coronariana e especialmente história de stent.

Clopidogrel, prasugrelBULA e ticagrelorBULA: Planejar suspensão ou manutenção conforme indicação, tipo de stent, tempo desde angioplastia, risco trombótico e risco de sangramento; decisão multidisciplinar quando houver PCI recente.

Anticoagulantes orais: Planejar interrupção conforme fármaco, função renal, risco hemorrágico do procedimento e risco tromboembólico.

Ponte com heparina: Não utilizar rotineiramente em todos os anticoagulados; reservar para situações selecionadas de alto risco tromboembólico.

Diuréticos: Individualizar. Avaliar volemia, eletrólitos e risco de hipotensão no dia da cirurgia.

SGLT2 — dapagliflozinaBULA, empagliflozinaBULA e similares: Suspender 3 a 4 dias antes da cirurgia para reduzir risco de cetoacidose euglicêmica perioperatória.

MetforminaBULA: Individualizar conforme protocolo anestésico, função renal, uso de contraste e duração do jejum.

Insulina: Não suspender de forma indiscriminada. Ajustar basal e prandial conforme tipo de diabetes, jejum e protocolo institucional.

Nitratos: Manter quando houver indicação clínica, salvo hipotensão ou outra contraindicação.

Antiarrítmicos: Geralmente manter, individualizando conforme fármaco, QT, eletrólitos e estratégia anestésica.

Evitar exames desnecessários: Não solicitar teste ergométrico, cintilografia, eco de estresse ou cateterismo apenas como rotina de “risco cirúrgico”. Exames devem ser solicitados quando o resultado puder mudar a conduta.

Revisar medicações: Conferir antiagregantes, anticoagulantes, anti-hipertensivos, diuréticos, antidiabéticos e medicamentos que prolongam QT.

Stent coronariano: Confirmar data e tipo de angioplastia/stent antes de suspender antiagregantes; cirurgia eletiva pode necessitar adiamento conforme tempo desde PCI e risco de trombose.

Eletrólitos: Corrigir hipocalemia, hipomagnesemia e alterações metabólicas relevantes antes do procedimento quando possível.

Glicemia: Evitar hipoglicemia e hiperglicemia importante no perioperatório.

Volume intravascular: Evitar desidratação, mas também sobrecarga de volume, principalmente em cardiopatas e renais.

Arritmias: Corrigir fatores precipitantes, como hipóxia, distúrbios eletrolíticos, infecção, anemia e dor.

Monitorização pós-operatória: Pacientes de maior risco podem necessitar ECG, telemetria e troponina seriada no pós-operatório conforme risco individual e tipo de cirurgia.

Sinais de alarme pré-operatórios: Dor torácica nova ou progressiva; dispneia em repouso; edema pulmonar; síncope; arritmia sustentada; hipotensão; insuficiência cardíaca descompensada; suspeita de síndrome coronariana aguda.

Cirurgia de urgência/emergência: Não atrasar procedimento potencialmente salvador apenas para investigação cardíaca extensa; realizar estabilização e monitorização proporcional ao risco.

Comunicação: Registrar de forma clara o risco estimado, capacidade funcional, doenças cardiovasculares relevantes, necessidade ou não de investigação adicional e recomendações sobre medicamentos.

Conduta principal: A avaliação cardiovascular pré-operatória deve ser escalonada conforme risco do paciente, capacidade funcional e risco do procedimento. Paciente de baixo risco e cirurgia de baixo risco geralmente não necessita investigação cardiológica extensa. Paciente com doença cardiovascular instável deve ser estabilizado antes de cirurgia eletiva. Exames complementares devem ser solicitados apenas quando houver possibilidade concreta de modificar a conduta.

ACC/AHA — Perioperative Guideline; SBC; ESC.