Úlcera venosa — tratamento

Avaliação clínica: Confirmar provável etiologia venosa pela presença de úlcera geralmente em região maleolar, especialmente medial, associada a edema, varizes, hiperpigmentação, eczema de estase, lipodermatoesclerose e pulsos preservados.

Avaliação arterial antes da compressão: Palpar pulsos periféricos e realizar ITB quando houver dúvida de componente arterial, diabetes, idade avançada, doença arterial conhecida ou pulsos reduzidos.

ITB: ITB ≥0,8: compressão terapêutica geralmente permitida. ITB entre 0,5 e 0,8: considerar compressão reduzida/modificada, com acompanhamento vascular. ITB <0,5 ou pressão sistólica do tornozelo <60 mmHg: evitar compressão forte e encaminhar para avaliação vascular. A diretriz ESVS recomenda avaliação arterial objetiva antes da compressão e permite compressão modificada em úlcera mista apenas sob supervisão especializada.

Eco-Doppler venoso: Solicitar para identificar refluxo venoso superficial/profundo, obstrução e planejar eventual tratamento intervencionista.

Classificação: Úlcera venosa ativa corresponde a CEAP C6; úlcera cicatrizada corresponde a CEAP C5.

Avaliação da ferida: Documentar localização, comprimento, largura, profundidade, tecido do leito, bordas, exsudato, odor, pele perilesional, presença de necrose e sinais de infecção.

Encaminhamento para Cirurgia Vascular: Indicar em úlcera ativa, recorrente, extensa, refratária, associada a refluxo importante, suspeita de obstrução venosa ou componente arterial.

Biópsia: Considerar em úlceras atípicas, bordas suspeitas, crescimento vegetante, sangramento inexplicado ou ausência de evolução adequada após tratamento correto.

Dieta equilibrada: Priorizar verduras, legumes, frutas, cereais integrais, leguminosas e proteínas magras.

Proteína: Garantir aporte proteico adequado para cicatrização, individualizando conforme função renal e estado nutricional.

Controle de peso: Orientar redução ponderal quando houver sobrepeso ou obesidade, pois obesidade aumenta hipertensão venosa e dificulta cicatrização.

SódioBULA: Reduzir excesso de sal, embutidos, alimentos industrializados e ultraprocessados, principalmente quando houver edema importante.

Micronutrientes: Corrigir deficiência documentada de ferro, vitamina B12, folato, vitamina D, zincoBULA ou outros nutrientes; evitar suplementação indiscriminada sem indicação.

Hidratação: Manter aproximadamente 25 a 30 mL/kg/dia quando não houver contraindicação.

Restrição hídrica: Individualizar em insuficiência cardíaca, doença renal, cirrose ou outras condições que exijam controle de volume.

TRATAMENTO CLÍNICO

Compressão — principal tratamento: Utilizar compressão terapêutica quando houver perfusão arterial adequada. Em úlcera venosa ativa, a ESVS recomenda sistemas multicamadas, bandagens inelásticas ou dispositivos de compressão ajustáveis visando aproximadamente ≥40 mmHg no tornozelo quando seguro e tolerado.

Meia/bandagem de compressão: Aplicar pela manhã, manter durante o dia e retirar conforme tipo de dispositivo/protocolo; evitar dobras e pressão focal.

Compressão reduzida: Em úlcera mista arterial-venosa, utilizar pressão menor e apenas sob supervisão quando perfusão permitir.

Elevação dos membros: Elevar MMII por 20 a 30 minutos, 2 a 4 vezes ao dia, sempre que possível.

Caminhada e bomba da panturrilha: Estimular caminhada e exercícios de flexão plantar/dorsiflexão conforme tolerância.

Limpeza da ferida: Realizar limpeza com solução fisiológica ou solução apropriada, evitando trauma excessivo ao tecido de granulação.

Desbridamento: Considerar desbridamento de tecido desvitalizado conforme perfusão, características do leito e avaliação profissional.

Cobertura: Selecionar de acordo com quantidade de exsudato, presença de tecido de granulação, necrose, dor e condição da pele perilesional.

Proteção da pele perilesional: Utilizar barreira protetora quando houver maceração ou dermatite associada ao exsudato.

Tratamento do refluxo venoso: Em pacientes com refluxo superficial e úlcera ativa, considerar tratamento endovenoso precoce associado à compressão, pois isso favorece cicatrização e reduz recorrência.

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

DiosminaBULA + HesperidinaBULA: Diosmina 450 mg + Hesperidina 50 mg, VO, 1 comprimido de 12/12 horas. Indicação: pode ser utilizada como terapia adjuvante para sintomas de insuficiência venosa e possivelmente auxílio à cicatrização, sempre associada à compressão.

Diosmina + Hesperidina — apresentação de 1.000 mg: Diosmina 900 mg + Hesperidina 100 mg, VO, 1 comprimido 1 vez ao dia.

PentoxifilinaBULA: 400 mg VO de 8/8 horas. Indicação: pode ser considerada como adjuvante da compressão em úlcera venosa, especialmente em casos de cicatrização difícil. Atenção: avaliar função renal, hipotensão, interações e risco hemorrágico.

DipironaBULA: 500 a 1.000 mg, VO, de 6/6 a 8/8 horas, se dor. Dose máxima: 4 g/dia.

ParacetamolBULA: 500 a 750 mg, VO, de 6/6 a 8/8 horas, se dor. Dose máxima habitual: 3 g/dia.

Diuréticos: Não indicar rotineiramente para edema exclusivamente venoso. Utilizar apenas quando houver outra condição associada, como insuficiência cardíaca ou doença renal.

Antibióticos: Não utilizar de rotina apenas pela presença da úlcera ou por cultura positiva isolada. A maioria das úlceras venosas é colonizada, e antibiótico não acelera cicatrização na ausência de infecção clínica.

Antibiótico — quando indicar: Celulite em expansão, calor local importante, dor crescente, secreção purulenta associada a inflamação, febre, linfangite ou sinais sistêmicos.

Cultura da ferida: Não coletar de rotina na apresentação inicial de úlcera não infectada; considerar após limpeza se infecção estiver piorando ou não responder adequadamente ao tratamento.

Anticoagulantes: Não utilizar apenas para tratar úlcera venosa. Indicar somente quando houver TVP, TEP, fibrilação atrial ou outra indicação formal.

Curativo regular: Manter ambiente úmido controlado, proteger bordas e ajustar frequência de troca à quantidade de exsudato.

Compressão: Manter de forma consistente quando não houver contraindicação arterial; é o principal componente para cicatrização.

Pele perilesional: Hidratar pele ressecada e proteger regiões maceradas.

Dermatite de estase: Tratar inflamação cutânea conforme avaliação clínica; evitar produtos sensibilizantes ou irritantes.

Micoses e fissuras: Tratar precocemente para reduzir risco de infecção secundária.

Evitar traumatismos: Proteger a região ulcerada contra impactos, arranhões e pressão inadequada.

Não utilizar calor direto: Evitar bolsas de água quente, aquecedores ou outras fontes intensas de calor.

Não utilizar substâncias citotóxicas indiscriminadamente: Evitar aplicação rotineira de agentes agressivos no leito da ferida sem indicação específica.

Controle do edema: Associar compressão, elevação e mobilização regular.

Sinais de infecção: Febre, celulite, dor crescente, aumento do exsudato associado a inflamação, secreção purulenta ou piora sistêmica exigem reavaliação.

Sinais de alarme: Dor desproporcional, necrose rapidamente progressiva, crepitação, febre alta, hipotensão, confusão, suspeita de osteomielite ou sepse.

Osteomielite: Suspeitar em úlcera profunda, exposição óssea, duração prolongada, dor profunda ou falha de cicatrização; considerar radiografia e RM conforme quadro.

Acompanhamento: Medir e registrar tamanho da úlcera periodicamente; ausência de redução progressiva da área apesar de compressão correta exige reavaliação etiológica e vascular.

Após cicatrização: Manter compressão de longo prazo e tratar refluxo venoso quando indicado para reduzir recorrência.

Conduta principal: Úlcera venosa deve ser tratada com avaliação arterial prévia, compressão adequada, cuidados locais da ferida, exercícios/elevação do membro e correção da hipertensão venosa. Antibiótico só deve ser utilizado quando houver infecção clínica, e pacientes com refluxo venoso significativo devem ser avaliados para tratamento vascular.

ESVS; SBACV; NICE.