Pé diabético isquêmico

Avaliação clínica: Pesquisar dor em repouso, claudicação, extremidade fria, palidez ou cianose, redução ou ausência de pulsos, tempo de enchimento capilar prolongado, úlcera, necrose, gangrena, sinais de infecção e neuropatia associada.

Classificar gravidade: Diferenciar DAOP crônica estável de isquemia crônica ameaçadora do membro, caracterizada por dor isquêmica em repouso persistente, úlcera que não cicatriza ou gangrena associada à doença arterial periférica. A presença de isquemia ameaçadora do membro exige avaliação vascular rápida e revascularização quando possível.

Exame vascular: Palpar pulsos femoral, poplíteo, tibial posterior e pedioso; avaliar temperatura, coloração, enchimento capilar, distribuição da lesão e presença de necrose.

Avaliação neurológica: Pesquisar sensibilidade protetora com monofilamento de 10 g, sensibilidade vibratória e deformidades do pé.

Índice tornozelo-braquial — ITB: Solicitar quando aplicável; lembrar que em diabéticos pode haver calcificação arterial e ITB falsamente elevado.

Índice hálux-braquial / pressão do hálux: Preferir quando ITB for >1,40 ou houver suspeita de artérias não compressíveis.

Doppler arterial: Solicitar Eco-Doppler arterial para avaliação anatômica e hemodinâmica quando disponível.

Angio-TC / Angio-RM / arteriografia: Utilizar para planejamento de revascularização conforme função renal, anatomia e disponibilidade; em isquemia ameaçadora do membro, não atrasar revascularização por exames desnecessários.

Avaliar infecção: Pesquisar eritema, calor, edema, dor, secreção purulenta, odor, crepitação, abscesso, necrose, febre, leucocitose e sinais sistêmicos.

Osteomielite: Considerar em úlcera profunda, exposição óssea, teste probe-to-bone positivo ou ferida crônica; solicitar radiografia e, conforme suspeita, RM.

Encaminhamento vascular: Paciente com pé diabético isquêmico, úlcera ou gangrena deve ser avaliado precocemente por Cirurgia Vascular.

Infecção + isquemia: Na presença de infecção moderada/grave associada a isquemia, gangrena, abscesso profundo ou necrose, solicitar avaliação urgente de Cirurgia Vascular e Cirurgia Geral/Ortopedia conforme estrutura local. O IWGDF recomenda avaliação cirúrgica e vascular urgente quando há infecção associada a doença arterial periférica e úlcera/gangrena.

Dieta para diabetes e risco cardiovascular: Priorizar verduras, legumes, frutas em porções adequadas, leguminosas, cereais integrais, proteínas magras e gorduras insaturadas.

Controle de carboidratos: Distribuir carboidratos ao longo do dia e evitar excesso de açúcar, bebidas açucaradas, doces e alimentos ultraprocessados.

Controle glicêmico: Individualizar metas conforme idade, comorbidades, risco de hipoglicemia, infecção e estado clínico.

Proteína: Garantir aporte proteico adequado para cicatrização, individualizando em doença renal.

SódioBULA: Reduzir excesso de sal, embutidos e ultraprocessados, principalmente em hipertensos, cardiopatas e pacientes com edema.

Hidratação: Manter hidratação oral adequada, geralmente em torno de 25 a 30 mL/kg/dia quando não houver contraindicação.

Restrição hídrica: Individualizar em insuficiência cardíaca, doença renal, cirrose ou outras condições com limitação de volume.

Jejum: Se houver possibilidade de procedimento vascular, desbridamento ou cirurgia, manter jejum conforme orientação da equipe assistente.

TRATAMENTO CLÍNICO

Revascularização: É componente central do tratamento quando houver isquemia crônica ameaçadora do membro, com objetivo de cicatrização, alívio da dor e prevenção de amputação. Pode ser endovascular, cirúrgica ou híbrida.

Descarga de pressão — offloading: Reduzir pressão sobre a área ulcerada com dispositivo apropriado conforme localização, isquemia, infecção e tolerância. O offloading é parte essencial do tratamento da úlcera diabética.

Curativo: Realizar limpeza com solução apropriada, proteger pele perilesional, controlar exsudato e utilizar cobertura conforme características da ferida.

Desbridamento: Realizar apenas quando indicado e com cautela em tecido isquêmico; necrose seca estável em membro gravemente isquêmico não deve ser desbridada indiscriminadamente antes da avaliação de perfusão/revascularização.

Controle glicêmico: Otimizar glicemia, evitando hiperglicemia persistente e hipoglicemia.

Tabagismo: Cessação absoluta.

Atividade física: Não estimular marcha sobre úlcera isquêmica ativa sem estratégia de offloading e avaliação vascular.

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

AAS: 75 a 100 mg VO, 1 vez ao dia. Indicação: doença arterial periférica sintomática, salvo contraindicação ou estratégia antitrombótica diferente definida pelo vascular.

Clopidogrel: 75 mg VO, 1 vez ao dia. Alternativa à AAS em pacientes com DAOP sintomática.

RivaroxabanaBULA + AAS: Rivaroxabana 2,5 mg VO de 12/12 horas + AAS 81 a 100 mg/dia. Indicação: pacientes selecionados com DAOP sintomática ou após revascularização, com baixo risco hemorrágico. Não usar indiscriminadamente e ajustar conforme função renal, sangramento e estratégia vascular.

AtorvastatinaBULA: 40 a 80 mg VO, 1 vez ao dia. Indicação: estatina de alta intensidade para redução de risco cardiovascular e de eventos de membro.

RosuvastatinaBULA: 20 a 40 mg VO, 1 vez ao dia. Alternativa de alta intensidade.

Anti-hipertensivos: Manter controle adequado da pressão arterial com IECA, BRA, bloqueador de canal de cálcioBULA, diurético ou outra classe conforme comorbidades.

Controle do diabetes: Manter tratamento antidiabético individualizado conforme função renal, estado nutricional, risco cardiovascular e contexto de infecção/cirurgia.

Analgesia — DipironaBULA: 500 a 1.000 mg, VO ou EV, de 6/6 a 8/8 horas, se dor. Dose máxima: 4 g/dia.

ParacetamolBULA: 500 a 750 mg VO de 6/6 a 8/8 horas, se dor. Dose máxima habitual: 3 g/dia.

Opioide: Considerar em dor isquêmica intensa, com titulação e monitorização conforme idade, função renal e respiratória.

Antibiótico: Não utilizar apenas porque existe úlcera. Indicar quando houver infecção clínica.

Infecção leve: Cobrir principalmente cocos Gram-positivos, conforme protocolo local, alergias e epidemiologia.

Infecção moderada ou grave: Ampliar cobertura conforme profundidade, necrose, exposição prévia a antibióticos, internação, risco de MRSA, Gram-negativos e anaeróbios; coletar cultura profunda após limpeza/desbridamento quando possível.

Osteomielite: Antibioticoterapia deve ser guiada por cultura óssea ou tecido profundo sempre que viável, com duração individualizada conforme ressecção óssea, controle de foco e resposta clínica.

O IWGDF reforça que infecção moderada/grave, gangrena extensa, abscesso profundo, fasciíte necrosante ou isquemia grave exigem abordagem cirúrgica precoce associada a antimicrobianos.

Anticoagulação plena: Não utilizar rotineiramente apenas por pé diabético isquêmico crônico; reservar para indicações específicas, como FA, TVP, TEP ou isquemia arterial aguda.

Inspeção diária dos pés: Orientar paciente ou cuidador a examinar plantas, espaços interdigitais, calcanhares e regiões de pressão todos os dias.

Não andar descalço: Utilizar calçado adequado, sem costuras internas traumáticas, pontos de pressão ou objetos no interior.

Temperatura da água: Testar antes do banho; neuropatia pode impedir percepção de queimaduras.

Calor direto: Não usar bolsa de água quente, aquecedores ou escalda-pés.

Unhas: Cortar retas, sem remover excessivamente cantos; encaminhar podologia especializada quando houver dificuldade, neuropatia ou deformidades.

Calosidades: Não cortar com lâmina nem utilizar produtos cáusticos por conta própria.

Feridas: Qualquer fissura, bolha, úlcera, necrose ou mudança de coloração deve ser avaliada precocemente.

Compressão: Não utilizar meia ou bandagem compressiva em membro com isquemia arterial significativa sem avaliação vascular.

Elevação: Evitar elevação excessiva do membro em pacientes com dor isquêmica em repouso, pois pode piorar a perfusão.

Curativo: Não utilizar soluções citotóxicas indiscriminadamente dentro da ferida; escolher cobertura conforme leito, exsudato e infecção.

Pele seca: Hidratar a pele, evitando creme entre os dedos para reduzir maceração.

Micoses: Tratar precocemente.

Tabagismo: Suspensão absoluta.

Sinais de alarme: Dor em repouso progressiva; extremidade fria; palidez ou cianose; ausência de pulso; necrose crescente; gangrena; febre; secreção purulenta; odor intenso associado a inflamação; crepitação; bolhas hemorrágicas; eritema progressivo; confusão; hipotensão ou sinais de sepse.

Gangrena seca: Proteger o local e encaminhar rapidamente para avaliação vascular; evitar desbridamento agressivo antes de definir perfusão e possibilidade de revascularização.

Gangrena úmida ou infecção necrosante: Emergência cirúrgica; iniciar antibiótico, avaliação vascular e controle de foco imediatamente.

Antes de amputação maior: Em paciente com isquemia crônica ameaçadora do membro, sempre que clinicamente possível, avaliar possibilidade de revascularização e preservação funcional do membro por equipe multidisciplinar.

Conduta principal: Pé diabético isquêmico com úlcera, necrose ou gangrena deve ser tratado como condição de alto risco de amputação: avaliar perfusão rapidamente, controlar infecção quando presente, realizar offloading, otimizar diabetes e fatores cardiovasculares e encaminhar precocemente para revascularização.

IWGDF; ESVS; SBACV; SBD.